ARQUIST 250 micrograme
Substanta activa: FLUTICASONUM PROPIONATClasa ATC: R03BA05Forma farmaceutica: SUSP. INHAL. PRESURIZATA
Prescriptie: PRF
Tip ambalaj: Cutie cu 1 recipient din Al sub presiune prevazut cu o valva de masurare, un dozator din PP cu capac, introdus într-o punga de Al cu saculet de silicagel care contine 120 doze susp. de inhalat presurizata
Producator: S&D PHARMA CZ, SPOL.S.R.O. - REPUBLICA CEHA
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Arquist 125 micrograme suspensie de inhalat presurizată
Arquist 250 micrograme suspensie de inhalat presurizată
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
O doză măsurată (eliberată de valvă) conţine propionat de fluticazonă 125 sau, respectiv,
250 micrograme. Aceasta este echivalentă cu o doză livrată (eliberată de dispozitivul de acţionare) de
propionat de fluticazonă 110 mcg sau, respectiv, 227 mcg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Suspensie de inhalat presurizată (inhalaţie presurizată).
Arquist este o suspensie omogenă, albă, într-un recipient din aluminiu prevăzut cu o valvă de dozare
adecvată şi un dispozitiv de acţionare din plastic. Corp de culoare gri, cu capac galben.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Arquist este indicat pentru tratamentul astmului bronşic la adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 16 ani.
De asemenea, Arquist este indicat în tratamentul BPOC severă atunci când este folosit în asociere cu
un beta-agonist cu durată lungă de acţiune (cum este salmeterol), la adulţi.
4.2 Doze si mod de administrare
Arquist este destinat numai pentru administrare pe cale inhalatorie orală.
Pacienţii trebuie avertizaţi cu privire la caracterul profilactic al tratamentului cu propionat de
fluticazonă administrat inhalator şi asupra faptului că acesta trebuie administrat regulat, chiar şi atunci
când sunt asimptomatici. Efectul terapeutic apare după 4 - 7 zile de la iniţierea tratamentului.
Dacă pacienţii consideră că tratamentul cu un bronhodilatator cu durată scurtă de acţiune a devenit mai
puţin eficace sau că au nevoie de mai multe inhalări decât de obicei, este necesar un consult medical.
Este recomandabil ca fiecare doză prescrisă să se administreze prin cel puţin 2 inhalări.
La pacienţii care consideră dificilă folosirea unui inhalator presurizat cu doză măsurată, poate fi
utilizat un spacer volumatic împreună cu inhalatorul Arquist.
Doze
2
Astm bronşic
Doza de propionat de fluticazonă trebuie ajustată în funcţie de răspunsul individual.
Adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 16 ani
între 100 şi 1000 micrograme de două ori pe zi.
Pacienţii trebuie să primească o doză iniţială de propionat de fluticazonă inhalată care să fie adecvată
pentru severitatea bolii de care suferă:
Astm bronşic uşor: cel mult 250 micrograme de două ori pe zi
Astm bronşic moderat: între 250 şi 500 micrograme de două ori pe zi.
Astm bronşic sever: între 500 şi 1000 micrograme de două ori pe zi.
Doza poate fi ajustată ulterior până când este obţinut controlul asupra afecţiunii sau poate fi micşorată
până la doza minimă eficace, în funcţie de răspunsul individual.
Boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC)
Adulţi
500 micrograme de două ori pe zi, în asociere cu un beta-agonist cu durată lungă de acţiune (cum este
salmeterol).
Numai dispozitivul de 250 micrograme este adecvat pentru administrarea acestei doze.
Grupe speciale de pacienţi
Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici sau la cei cu insuficienţă hepatică sau renală.
Copii şi adolescenţi
Arquist este recomandat pentru tratamentul astmului la pacienţii adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste
16 ani, şi pentru tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) numai la adulţi.
Mod de administrare:
Este important ca pacientul să fie instruit în legătură cu tehnica de inhalare corectă (vezi prospectul şi
instrucţiunile de utilizare).
Testarea inhalatorului
1 Atunci când se utilizează inhalatorul pentru prima oară, acesta trebuie testat pentru a se asigura
că funcţionează. Se scoate capacul piesei bucale strângând uşor părţile laterale cu degetul mare
şi degetul arătător şi apoi se trage.
2 Pentru a se asigura că funcţionează, se agită bine inhalatorul, se direcţionează piesa bucală în
direcţie opusă şi se apasă pe recipient pentru a elibera patru pufuri în aer. Dacă inhalatorul nu a
fost utilizat timp de cinci zile sau mai mult, se eliberează două pufuri de medicament în aer.
Utilizarea inhalatorului
3
Este important ca pacientul să înceapă să inspire cât mai lent posibil, chiar înainte de a utiliza
inhalatorul.
1 Când se utilizează inhalatorul, pacientul trebuie să stea în picioare sau aşezat vertical.
2 Se scoate capacul piesei bucale. Se verifică interiorul şi exteriorul pentru a se asigura că piesa
bucală este curată şi nu prezintă obiecte străine.
3 Se agită inhalatorul de 4 sau 5 ori pentru a se asigura că orice obiecte libere sunt îndepărtate, iar
conţinutul inhalatorului este amestecat uniform.
4 Se ţine inhalatorul în poziţie verticală, cu policele la bază, dedesubtul piesei bucale. Se expiră
atâta timp cât este confortabil. Nu se inspiră din nou.
5 Se poziţionează piesa bucală în gură, între dinţi şi se strâng buzele în jurul acesteia, fără a o
muşca.
6 Se respiră pe gură. Imediat după ce pacientul începe să inspire, se apasă în jos partea superioară
a recipientului, pentru a elibera un puf de medicament, în timp ce inspiră în mod constant şi
profund.
7 În timp ce pacientul îşi ţine respiraţia, scoate inhalatorul din cavitatea bucală şi ia degetul de pe
partea superioară a acestuia. Pacientul continuă să îşi ţină respiraţia timp de câteva secunde sau
atâta timp cât este confortabil.
8 Dacă medicul a recomandat utilizarea a două pufuri, se aşteaptă aproximativ jumătate de minut
înainte de a lua un alt puf, prin repetarea paşilor de la 3 la 7.
9 După aceea, se clăteşte gura cu apă şi se scuipă.
10 Întotdeauna după utilizare se pune imediat capacul piesei bucale la loc, pentru a-l proteja de
praf. Se pune la loc capacul prin apăsare fermă şi înclichetare în poziţie.
11 Pacientul trebuie să exerseze la început, de câteva ori, în faţa unei oglinzi. Dacă observă „ceaţă”
ieşind din partea superioară a inhalatorului sau din colţurile gurii, trebuie să reînceapă
administrarea.
12 Pentru copiii mai mari şi persoanele care nu au forţă în mâini poate fi mai uşor să ţină
inhalatorul cu ambele mâini. Se plasează ambele degete arătătoare pe partea superioară a
inhalatorului şi ambele degete mari la partea inferioară a acestuia, dedesubtul piesei bucale.
Dacă această metodă nu este de ajutor, dispozitivul spacer Volumatic poate facilita
administrarea. Medicul, asistenta medicală sau farmacistul vor putea oferi recomandările
necesare.
Curăţarea inhalatorului
Pentru a preveni blocarea inhalatorului, este important să fie curăţat cel puţin o dată pe săptămână.
Pentru a curăţa inhalatorul:
• Se scoate capacul piesei bucale.
• Niciodată nu se detaşează recipientul metalic din carcasa de plastic.
• Se şterge interiorul şi exteriorul piesei bucale şi carcasa de plastic cu o lavetă curată sau un
şerveţel curat.
• Se pune la loc capacul piesei bucale.
NU SE INTRODUCE RECIPIENTUL METALIC ÎN APĂ.
4
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la fluticazonă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Tratamentul astmului bronşic trebuie realizat în trepte, iar răspunsul pacientului la tratament trebuie
monitorizat clinic şi prin probe funcţionale respiratorii.
Creşterea utilizării de β
2-agonişti inhalatori cu durată de acţiune scurtă, pentru controlul
simptomatologiei astmului bronşic, indică o deteriorare a controlului asupra astmului. În acest caz,
schema de tratament a pacientului trebuie reevaluată.
Deteriorarea bruscă şi progresivă a controlului astmului bronşic reprezintă o condiţie cu risc vital şi
trebuie avută în vedere mărirea dozei de corticosteroid. La pacienţii consideraţi cu risc, poate fi
instituită monitorizarea zilnică a fluxului respirator maxim.
Propionatul de fluticazonă nu este destinat administrării în crizele de astm bronşic, ci în tratamentul de
rutină, pe termen lung. Pentru ameliorarea simptomelor astmatice acute, pacienţii vor necesita un
bronhodilatator inhalator cu acţiune rapidă şi de scurtă durată.
Similar altor tratamente inhalatorii, poate să apară bronhospasm paradoxal, cu amplificarea imediată a
wheezing-ului după administrarea dozei. Acesta trebuie tratat imediat cu un bronhodilatator inhalator
cu acţiune rapidă. Tratamentul cu propionat de fluticazonă trebuie întrerupt imediat, iar pacientul
trebuie evaluat şi, dacă este necesar, se va administra un tratament alternativ.
Lipsa răspunsului terapeutic sau exacerbările severe ale astmului bronşic trebuie tratate prin creşterea
dozei inhalate de propionat de fluticazonă şi, dacă este necesar, prin administrarea unui corticosteroid
pe cale sistemică şi/sau a unui antibiotic, dacă este prezentă o infecţie.
S-a observat o creștere a incidenței pneumoniei, inclusiv a pneumoniei care necesită spitalizare, la
pacienții cu BPOC care urmează tratament cu corticosteroizi administrați prin inhalare. Există unele
dovezi de creștere a riscului de pneumonie odată cu creșterea dozei de steroizi, dar această ipoteză nu a
fost demonstrată în mod clar în studiile efectuate.
Nu există dovezi clinice concludente de diferențe intra-categorie în ceea ce privește anvergura riscului
de pneumonie în rândul produselor administrate prin inhalare care conțin corticosteroizi.
Medicii trebuie să își păstreze vigilența pentru depistarea posibilei apariții a pneumoniei la pacienții cu
BPOC, deoarece caracteristicile clinice ale acestor infecții și simptomele de exacerbare a BPOC se
suprapun.
Factorii de risc pentru pneumonie la pacienții cu BPOC includ fumatul în prezent, vârsta înaintată,
indice de masă corporală (IMC) scăzut și BPOC severă.
Trebuie verificată tehnica de inhalare a pacientului pentru a exista siguranţa că acţionarea inhalatorului
este sincronizată cu inspirul, pentru a asigura o administrare optimă a medicamentului în plămâni.
Datorită posibilităţii de afectare a răspunsului corticosuprarenal, pacienţii care trec de la tratament oral
cu steroizi la tratamentul inhalator cu propionat de fluticazonă trebuie să fie trataţi cu deosebită grijă,
iar funcţia glandei corticosuprarenale trebuie să fie monitorizată cu regularitate.
După începerea tratamentului cu propionat de fluticazonă admini
strat inhalator, retragerea
tratamentului sistemic trebuie efectuată treptat, iar pacienţii trebuie sfătuiţi să poarte un card de
avertizare referitor la tratamentul cu corticosteroid, indicând astfel posibila necesitate a tratamentului
5
suplimentar în situaţii de stres.
Similar oricărui glucocorticoid inhalator, pot să apară reacţii adverse sistemice, îndeosebi la dozele
mari, administrate timp îndelungat. Aceste reacţii adverse au o probabilitate de apariţie mai mică decât
în cazul corticosteroizilor administraţi oral (vezi pct. 4.9). Reacţiile adverse sistemice posibile includ:
sindromul Cushing, caracteristici de tip cushingoid, supresie corticosuprarenală, retard de creştere la
copii şi adolescenţi, scăderea densităţii minerale osoase, cataractă şi glaucom şi mai rar, o gamă de
efecte psihologice şi de comportament, inclusiv hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn,
anxietate, depresie sau agresivitate (mai ales la copii și adolescenţi). De aceea, este important să se
folosească cea mai mică doză de glucocorticoid administrat inhalator la care este menţinut controlul
eficient al astmului bronşic (vezi pct. 4.8).
La copiii și adolescenţii trataţi timp îndelungat cu corticosteroizi administraţi inhalator, se recomandă
măsurarea regulată a înălţimii.
Anumiţi pacienţi pot prezenta o predispoziţie mai mare la reacţiile adverse ale corticosteroizilor
inhalatori, comparativ cu majoritatea pacienţilor.
De asemenea, înlocuirea tratamentului corticosteroid sistemic cu tratament inhalator poate releva
afecţiuni alergice cum sunt rinite alergice sau eczeme, controlate anterior de medicamentul administrat
sistemic. Aceste alergii trebuie tratate simptomatic cu antihistaminice şi/sau medicamente topice,
inclusiv corticosteroizi topici.
Tratamentul cu propionat de fluticazonă nu trebuie întrerupt brusc.
Similar tuturor corticosteroizilor administraţi inhalator, trebuie acordată o atenţie specială pacienţilor
cu tuberculoză pulmonară activă sau latentă.
Tratamentul prelungit cu doze mari de corticosteroizi administraţi inhalator poate conduce la supresie
corticosuprarenaliană şi criză corticosuprarenaliană acută. Situaţiile care pot declanşa o criză
corticosuprarenaliană acută includ traumatisme, intervenţie chirurgicală, infecţie sau orice reducere
bruscă a dozei. Simptomele prezentate sunt, de obicei, vagi şi pot include anorexie, durere abdominală,
scădere în greutate, oboseală, cefalee, greaţă, vărsături, scăderea vigilenţei, hipoglicemie şi convulsii.
Posibilitatea unui răspuns corticosuprarenal rezidual inadecvat trebuie să fie luată în considerare
întotdeauna în caz de urgenţă (medicală sau chirurgicală) şi de situaţii elective care pot produce stres
iar în acest caz trebuie avut în vedere tratamentul corticosteroid adecvat (vezi pct. 4.9).
Funcţia corticosuprarenală şi rezerva corticosuprarenaliană rămân, de obicei, în limite normale în
condiţiile tratamentului cu propionat de fluticazonă la dozele recomandate. Beneficiile tratamentului
inhalator cu propionat de fluticazonă trebuie să reducă la minimimum necesitatea administrării de
steroizi pe cale orală. Cu toate acestea, posibilitatea apariţi
ei la pacienţi a reacţiilor adverse ca urmare
a administrării orale, anterioare sau intermitente, de corticosteroizi, poate persista o oarecare perioadă
de timp. În funcţie de gradul insuficienţei corticosuprarenale, poate fi necesară evaluare medicală
specializată înainte de iniţierea procedurilor elective.
În timpul utilizării de după punerea pe piaţă, la pacienţii trataţi concomitent cu propionat de
fluticazonă şi ritonavir au fost raportate interacţiuni medicamentoase semnificative clinic, care au
determinat efecte sistemice corticosteroidiene, incluzând sindrom Cushing şi supresie
corticosuprarenală. În consecinţă, administrarea concomitentă de propionat de fluticazonă şi ritonavir
trebuie evitată, cu excepţia cazurilor în care beneficiul potenţial pentru pacient depăşeşte riscul
reacţiilor adverse sistemice corticosteroidiene (vezi pct. 4.5).
Foarte rar, au fost raportate creşteri ale glicemiei (vezi pct. 4.8) şi acest lucru trebuie avut în vedere
atunci când se prescrie acest medicament la pacienţi cu antecedente de diabet zaharat.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
6
În condiţii normale, după administrarea inhalatorie, concentraţia plasmatică a propionatului de
fluticazonă este redusă, datorită metabolizării masive la nivelul primului pasaj hepatic şi eliminării
sistemice crescute, mediate de izoenzima 3A4 a citocromului P450 la nivelul intestinului şi ficatului.
Ca urmare, sunt puţin probabile interacţiuni medicamentoase semnificative clinic, mediate de
propionatul de fluticazonă.
Un studiu privind interacţiunile medicamentoase la subiecţii sănătoşi a demonstrat că ritonavirul
(inhibitor puternic al citocromului P450 3A4) poate creşte marcat concentraţia plasmatică a
propionatului de fluticazonă, rezultând o reducere marcată a concentraţiilor plasmatice ale cortizolului.
Este de așteptat ca tratamentul concomitent cu inhibitori ai CYP3A, inclusiv cu medicamente care
conțin cobicistat, să mărească riscul de reacţii adverse sistemice. Administrarea concomitentă trebuie
evitată, cu excepția cazurilor în care beneficiul obținut depășește riscul crescut de reacţii adverse
sistemice induse de corticosteroizi, în acest caz fiind obligatorie monitorizarea pacienților pentru
depistarea reacţiilor adverse sistemice induse de corticosteroizi.
Studiile au arătat că alţi inhibitori ai citocromului CYP 3A4 produc o creştere neglijabilă
(eritromicină) sau minoră (ketoconazol) a expunerii sistemice la propionat de fluticazonă, fără
reducerea semnificativă a concentraţiilor plasmatice ale cortizolului. Totuşi, se recomandă prudenţă în
cazul în care se administrează concomitent inhibitori puternici ai citocromului P450 3A4 (de exemplu,
ketoconazol), deoarece există posibilitatea unei expuneri sistemice crescute la propionatul de
fluticazonă.
În cadrul unui mic studiu desfăşurat la voluntari sănătoşi, ketoconazolul, un inhibitor ceva mai puţin
puternic al CYP3A, a crescut expunerea la propionat de fluticazonă cu 150% după o singură inhalare.
Aceasta a condus la o reducere mai puternică a cortizolului plasmatic, comparativ cu propionatul de
fluticazonă în monoterapie. Se anticipează că tratamentul concomitent cu alţi inhibitori puternici ai
CYP3A, cum este itraconazolul, creşte, de asemenea, expunerea sistemică la propionat de fluticazonă
precum şi riscul de reacţii adverse sistemice. Se recomandă precauţie şi evitarea, pe cât posibil, a
tratamentului pe termen lung cu aceste medicamente.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Datele provenite din utilizarea propionatului de fluticazonă la femeile gravide sunt limitate. Studiile la
animale au evidenţiat numai acele efecte caracteristice corticosteroizilor, în cazul expunerii sistemice
la doze mult mai mari decât dozele terapeutice recomandate pentru administrarea inhalatorie (anomalii
de dezvoltare fetală, inclusiv scizură palatină şi retard de creştere intrauterină). Testele de
genotoxicitate au demonstrat lipsa potenţialului mutagen.
Totuşi, similar altor medicamente, administrarea de propionat de fluticazonă în timpul sarcinii trebuie
luată în considerare numai dacă beneficiul terapeutic matern depăşeşte orice risc potenţial la făt.
Alăptarea
La om, nu s-a studiat excreţia propionatului de fluticazonă în laptele uman. Atunci când s-au obţinut
concentraţii plasmatice măsurabile la femelele de şobolan în perioada de alăptare, în urma
administrării subcutanate, s-a evidenţiat prezenţa propionatului de fluticazonă în laptele matern.
Nu se poate exclude un risc pentru nou-născuţi/sugari.
Trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie de a întrerupe/de a se abţine de la tratamentul cu
propionat de fluticazonă, având în vedere beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul tratamentului
pentru femeie.
Fertilitatea
7
Nu sunt disponibile date privind fertilitatea la om. Studiile la animale nu au relevat niciun efect al
fluticazonei asupra fertilităţii (vezi pct. 5.3).
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje
Propionatul de fluticazonă nu are nici o influenţă sau are o influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a
conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Reacţiile adverse sunt prezentate mai jos în funcţie de clasificarea pe aparate, sisteme şi organe, şi de
frecvenţă. Frecvenţele de apariţie sunt definite ca: foarte frecvente (≤ 1/10), frecvente (≤ 1/100 şi <
1/10), mai puţin frecvente (≤ 1/1000 şi < 1/100), rare (≤ 1/10000 şi < 1/1000), foarte rare (<1/10000)
incluzând raportări izolate, şi cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele
disponibile). Reacţiile adverse foarte frecvente, frecvente şi mai puţin frecvente au fost, în general,
determinate pe baza datelor din studiile clinice. Reacţiile adverse rare şi foarte rare au fost, în general,
determinate pe baza datelor din raportări spontane.
Infecţii şi infestări
Foarte frecvente: Candidoză orală şi faringiană.
La unii pacienţi poate să apară candidoză orofaringiană. La aceşti pacienţi, după inhalarea
medicamentului, poate fi utilă clătirea cu apă a cavităţii bucale. Candidoza simptomatică poate fi
tratată cu antifungice topice, continuând în acelaşi timp tratamentul cu propionat de fluticazonă.
Frecvente: Pneumonie (la pacienţii cu BPOC).
Rare: Candidoză esofagiană
Tulburări ale sistemului imunitar
Au fost raportate reacţii de hipersensibilitate cu următoarele manifestări:
Mai puţin frecvente: Reacţii de hipersensibilitate cutanate.
Foarte rare: Angioedem (în principal edem facial şi orofaringian), simptome respiratorii (dispnee
şi/sau bronhospasm) şi reacţii anafilactice.
Tulburări endocrine
Posibile efecte sistemice (vezi pct. 4.4) incluzând:
Foarte rare: Sindrom Cushing, fizionomie de tip cushingoid (de exemplu supresie corticosuprarenală,
retard de creştere, scădere a densităţii minerale osoase, cataractă, glaucom).
Tulburări metabolice şi de nutriţie
Foarte rare: Hiperglicemie.
Tulburări psihice
Foarte rare: Anxietate, tulburări ale somnului şi modificări de comportament, incluzând
hiperactivitate şi iritabilitate (predominant la copii și adolescenţi).
Cu frecvenţă necunoscută: Depresie, agresivitate (predominant la copii și adolescenţi).
8
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Frecvente: Răguşeală/Disfonie.
Cu frecvenţă necunoscută: Epistaxis
La unii pacienţi, propionatul de fluticazonă administrat inhalator poate determina răguşeală. Poate fi
utilă clătirea cu apă a cavităţii bucale, imediat după inhalare.
Foarte rare: Bronhospasm paradoxal.
Similar altor tratamente inhalatorii, poate să apară bronhospasm paradoxal, cu exacerbarea imediată a
wheezing-ului după administrarea dozei. Acesta trebuie tratat imediat cu un bronhodilatator inhalator
cu acţiune rapidă. Tratamentul cu propionat de fluticazonă trebuie întrerupt imediat, iar pacientul
trebuie evaluat şi, dacă este necesar, se va administra tratament alternativ.
Tulburări gastro-intestinale
Foarte rare: Dispepsie
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Frecvente: Contuzii
Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv
Foarte rare: Artralgie
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din
domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului
naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale
Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1
Bucuresti 011478- RO
Tel: + 4 0757 117 259
Fax: +4 0213 163 497
e-mail: adr@anm.ro.
4.9 Supradozaj
Simptome
Inhalarea acută de propionat de fluticazonă în doze mai mari decât cele recomandate poate duce la
supresia temporară a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian. De obicei aceasta nu necesită
măsuri de tratament de urgenţă, deoarece funcţia unei corticosuprarenale normale se reface în câteva
zile.
Dacă se continuă administrarea unor doze mai mari decât cele recomandate pentru perioade mai lungi
de timp, poate să apară supresie corticosuprarenaliană semnificativă. Au fost raportate foarte rar crize
corticosuprarenaliene acute, la copiii expuşi la doze mai mari decât cele recomandate (de obicei
1000 micrograme pe zi şi mai mult), pe o perioadă mai lungă de timp (câteva luni sau ani); reacţiile
adverse observate au inclus hipoglicemie şi sechele cu scăderea nivelului conştienţei şi/sau convulsii.
Situaţiile care pot declanşa o criză corticosuprarenaliană acută includ trauma, intervenţia chirurgicală,
9
infecţia precum şi orice reducere bruscă a dozei.
Abordare terapeutică
Pacienţii care primesc doze mai mari decât cele recomandate trebuie strict monitorizaţi, iar doza
trebuie redusă gradat.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: alte medicamente pentru tratamentul bolilor obstructive ale căilor
respiratorii, inhalatorii, glucocorticoizi, codul ATC: R03BA05
Efecte farmacodinamice
Propionatul de fluticazonă administrat pe cale inhalatorie, la dozele recomandate, are o acţiune
antiinflamatorie de tip glucocorticoid la nivel pulmonar, determinând ameliorarea simptomatologiei şi
a episoadelor de exacerbare a astmului bronşic, fără reacţiile adverse observate în cazul administrării
sistemice a cortiocosteroizilor.
Eficacitate şi siguranţă clinică
BPOC
TORCH a fost un studiu cu durata de 3 ani, destinat evaluării efectului tratamentului cu Seretide
Diskus 50/500 micrograme de două ori pe zi, salmeterol Diskus 50 micrograme de două ori pe zi,
propionat de fluticazonă (PF) Diskus 500 micrograme de două ori pe zi sau placebo, asupra
mortalităţii de orice cauză la pacienţi cu BPOC. Pacienţii cu BPOC având la momentul iniţial (pre-
bronhodilator) o valoare a VEMS < 60 % din valoarea normală anticipată au fost repartizaţi
randomizat pentru a primi medicaţie în regim dublu orb. În cursul studiului, pacienţii au avut acces la
tratamentul uzual pentru BPOC, cu excepţia altor corticosteroizi cu administrare inhalatorie,
bronhodilatatoarelor cu acţiune pe termen lung şi corticosteroizilor sistemici cu acţiune pe termen
lung. Situaţia supravieţuirii după 3 ani a fost determinată pentru toţi pacienţii, indiferent de situaţia
retragerii medicaţiei de studiu. Criteriul final principal a fost reducerea mortalităţii de orice cauză la
3 ani, pentru Seretide vs Placebo.
Placebo
N = 1524 Salmeterol
50
N = 1521 PF 500
N = 1534 Seretide 50/500
N = 1533
Mortalitatea de orice cauză la 3 ani
Numărul de decese (%) 231
(15,2%) 205
(13,5%) 246
(16,0%) 193
(12,6%)
Rata riscului vs Placebo
(IC)
valoarea p
N/A 0,879
(0,73, 1,06)
0,180 1,060
(0,89, 1,27)
0,525 0,825
(0,68, 1,00)
0,052
1
Rata riscului Seretide N/A 0,932 0,774 N/A
10
Placebo
N = 1524 Salmeterol
50
N = 1521PF 500
N = 1534 Seretide 50/500
N = 1533
50/500 vs componente
(IC) valoarea p (0,77, 1,13)
0,481 (0,64, 0,93)
0,007
1. Valoare p nesemnificativă după ajustarea pentru 2 analize interimare referitoare la
comparaţia pentru eficacitatea primară dintr-o analiză log-rank stratificată în funcţie de
statutul de fumător.
A existat o tendinţă de îmbunătăţire a supravieţuirii la subiecţii trataţi cu Seretide comparativ cu
placebo pe durata celor 3 ani, însă aceasta nu a atins nivelul de semnificativitate statistică p ≥ 0,05.
Numărul mediu de exacerbări moderate până la severe pe an a fost semnificativ redus în cazul Seretide
comparativ cu tratamentul cu salmeterol, PF şi placebo (rata medie a fost de 0,85 în grupul cu Seretide
comparativ cu 0,97 în grupul cu salmeterol, 0,93 în grupul cu PF şi 1,13 în grupul cu placebo).
Aceasta se traduce printr-o scădere a ratei exacerbărilor moderate până la severe de 25% (95% IÎ: între
19% şi 31%; p<0,001) comparativ cu placebo, 12% comparativ cu salmeterol (95% IÎ: între 5% şi
19%; p=0,002) şi 9% comparativ cu PF (95% IÎ: între 1% şi 16%, p=0,024). Salmeterolul şi PF au
redus semnificativ ratele de exacerbare comparativ cu placebo, cu 15% (95% IÎ: între 7% şi 22%;
p<0,001) şi, respectiv, 18% (95% IÎ: între 11% şi 24%; p<0,001).
Calitatea vieţii legată de starea de sănătate, măsurată cu ajutorul chestionarului St George’s
Respiratory Questionnaire (SGRQ), a fost ameliorată de către toate tratamentele active comparativ cu
placebo. Ameliorarea medie pe durata a trei ani pentru Seretide comparativ cu placebo a fost -3,1
unităţi (95% IÎ: între -4,1 şi -2,1; p<0,001), comparativ cu salmeterolul a fost -2,2 unităţi (p<0,001) iar
comparativ cu PF a fost -1,2 unităţi (p=0,017). O scădere de 4 unităţi este considerată ca fiind
relevantă clinic.
Probabilitatea estimată pe 3 ani de a avea pneumonie raportată ca reacţie adversă a fost de 12,3%
pentru placebo, 13,3% pentru salmeterol, 18,3% pentru PF şi 19,6% pentru Seretide (Rata riscului
pentru Seretide vs placebo: 1,64, 95% IÎ: între 1,33 şi 2,01, p<0,001). Nu a existat o diferenţă
semnificativă în ceea ce priveşte probabilitatea de fractură osoasă (5,1% placebo, 5,1% salmeterol,
5,4% PF şi 6,3% Seretide; Rata riscului pentru Seretide vs placebo: 1,22, 95% IÎ: între 0,87 şi 1,72,
p=0,248).
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Absorbţie
Biodisponibilitatea absolută a propionatului de fluticazonă pentru fiecare dintre dispozitivele de
inhalare disponibile a fost estimată din datele farmacocinetice comparative din cadrul studiilor şi între
studii, pentru administrarea inhalatorie şi intravenoasă. La subiecţii adulţi sănătoşi, biodisponibilitatea
absolută pentru propionatul de fluticazonă administrat inhalator este de 10,9%. La pacienţii cu astm
bronşic sau BPOC a fost observat un nivel mai scăzut al expunerii sistemice în urma administrării de
propionat de fluticazonă pe cale inhalatorie.
Absorbţia sistemică se produce îndeosebi la nivel pulmonar, este iniţial rapidă şi, ulterior, prelungită.
Partea rămasă din doza inhalată poate fi înghiţită, dar are o contribuţie minimă la expunerea sistemică,
datorită hidrosolubilităţii mici şi metabolizării presistemice, rezultând o disponibilitate orală mai mică
de 1 %. Expunerea sistemică creşte linear cu doza inhalată.
Distribuţie
Propionatul de fluticazonă are un volum de distribuţie mare la starea de echilibru (aproximativ 300 l).
Gradul de legare de proteinele plasmatice este moderat crescut (91%).
11
Metabolizare
Propionatul de fluticazonă este îndepărtat foarte rapid din circulaţia sistemică. Principala cale este
metabolizarea la un metabolit inactiv, acid carboxilic, prin intermediul enzimei CYP3A4 a
citocromului P450. De asemenea, în fecale se regăsesc şi alţi metaboliţi neidentificaţi.
Eliminare
Eliminarea propionatului de fluticazonă se caracterizează printr-un clearance plasmatic mare
(1150 ml/minut) şi un timp de înjumătăţire plasmatică prin eliminare de aproximativ 8 ore.
Clearance-ul renal al propionatului de fluticazonă este neglijabil. Mai puţin de 5% din doză este
excretată în urină, în principal sub formă de metaboliţi. Partea principală din doză este excretată în
fecale sub formă de metaboliţi şi medicament în formă nemodificată.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Studiile de toxicitate au evidenţiat numai acele efecte specifice clasei de corticosteroizi cu acţiune
intensă şi, dintre acestea, numai la doze superioare celor recomandate pentru uzul terapeutic. Nu au
fost observate efecte noi în cadrul studiilor de toxicitate după administrarea de doze repetate, asupra
funcţiei de reproducere sau în studiile de teratogeneză. La rozătoare, în cadrul studiilor in vitro şi in
vivo, propionatul de fluticazonă nu a dovedit activitate mutagenă şi nu a demonstrat potenţial
carcinogen. În model animal nu s-a dovedit a fi iritant şi sensibilizant.
La o categorie largă de specii de animale expuse zilnic, pe perioade de doi ani, la concentraţii foarte
mari de aerosol, mult mai mari decât cele pentru care există probabilitate de expunere a pacienţilor, s-a
demonstrat că agentul propulsor fără CFC, HFA 134a nu are efecte toxice.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Norfluran (HFA 134a)
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul
6.3 Perioada de valabilitate
2 ani
Perioada de valabilitate în condiţii de utilizare: 3 luni de la deschiderea pungii din folie.
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A nu se păstra la temperaturi peste 30 C.
A nu se păstra la frigider sau congela.
A se feri de îngheţ şi lumina solară directă.
La fel ca în cazul majorităţii medicamentelor în recipiente presurizate, efectul terapeutic al acestui
medicament poate scădea atunci când recipientul este răcit. Dacă inhalatorul este foarte rece, se scoate
recipientul metalic din carcasa de plastic şi se încălzeşte în mâini timp de câteva minute înainte de
12
utilizare. Nu se utilizează niciodată altă metodă pentru a-l încălzi. Se pune capacul piesei bucale la loc
în mod ferm şi se fixează în poziţie.
Recipientul conţine un lichid presurizat. A nu se expune la temperaturi peste 50C. A nu se perfora
recipientul.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Un inhalator constând dintr-un recipient din aliaj de aluminiu închis cu valvă de dozare, dispozitiv de
acţionare şi capac. Fiecare recipient conţine 120 doze. Inhalatorul asamblat este ambalat împreună cu
gel de siliciu într-o pungă de aluminiu laminat, inclusă într-o cutie de carton.
Mărimile ambalaj:
Cutie cu 1 sau 2 recipiente. Fiecare recipient conţine 120 doze.
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
Fără cerinţe speciale la eliminare.
Pacienţii trebuie să fie instruiţi cu atenţie privind modul corect de utilizare a inhalatorului (vezi pct.
4.2).
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
Amring Farma S.R.L.
Str. Mircea Eliade nr. 7
Bloc 1, etaj 1, ap. 3, sectorul 1, Bucureşti
România
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
7864/2015/01-02
7865/2015/01-02
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data primei autorizări: Iunie 2015
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Iunie 2017
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Arquist 125 micrograme suspensie de inhalat presurizată
Arquist 250 micrograme suspensie de inhalat presurizată
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
O doză măsurată (eliberată de valvă) conţine propionat de fluticazonă 125 sau, respectiv,
250 micrograme. Aceasta este echivalentă cu o doză livrată (eliberată de dispozitivul de acţionare) de
propionat de fluticazonă 110 mcg sau, respectiv, 227 mcg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Suspensie de inhalat presurizată (inhalaţie presurizată).
Arquist este o suspensie omogenă, albă, într-un recipient din aluminiu prevăzut cu o valvă de dozare
adecvată şi un dispozitiv de acţionare din plastic. Corp de culoare gri, cu capac galben.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Arquist este indicat pentru tratamentul astmului bronşic la adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 16 ani.
De asemenea, Arquist este indicat în tratamentul BPOC severă atunci când este folosit în asociere cu
un beta-agonist cu durată lungă de acţiune (cum este salmeterol), la adulţi.
4.2 Doze si mod de administrare
Arquist este destinat numai pentru administrare pe cale inhalatorie orală.
Pacienţii trebuie avertizaţi cu privire la caracterul profilactic al tratamentului cu propionat de
fluticazonă administrat inhalator şi asupra faptului că acesta trebuie administrat regulat, chiar şi atunci
când sunt asimptomatici. Efectul terapeutic apare după 4 - 7 zile de la iniţierea tratamentului.
Dacă pacienţii consideră că tratamentul cu un bronhodilatator cu durată scurtă de acţiune a devenit mai
puţin eficace sau că au nevoie de mai multe inhalări decât de obicei, este necesar un consult medical.
Este recomandabil ca fiecare doză prescrisă să se administreze prin cel puţin 2 inhalări.
La pacienţii care consideră dificilă folosirea unui inhalator presurizat cu doză măsurată, poate fi
utilizat un spacer volumatic împreună cu inhalatorul Arquist.
Doze
2
Astm bronşic
Doza de propionat de fluticazonă trebuie ajustată în funcţie de răspunsul individual.
Adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 16 ani
între 100 şi 1000 micrograme de două ori pe zi.
Pacienţii trebuie să primească o doză iniţială de propionat de fluticazonă inhalată care să fie adecvată
pentru severitatea bolii de care suferă:
Astm bronşic uşor: cel mult 250 micrograme de două ori pe zi
Astm bronşic moderat: între 250 şi 500 micrograme de două ori pe zi.
Astm bronşic sever: între 500 şi 1000 micrograme de două ori pe zi.
Doza poate fi ajustată ulterior până când este obţinut controlul asupra afecţiunii sau poate fi micşorată
până la doza minimă eficace, în funcţie de răspunsul individual.
Boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC)
Adulţi
500 micrograme de două ori pe zi, în asociere cu un beta-agonist cu durată lungă de acţiune (cum este
salmeterol).
Numai dispozitivul de 250 micrograme este adecvat pentru administrarea acestei doze.
Grupe speciale de pacienţi
Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici sau la cei cu insuficienţă hepatică sau renală.
Copii şi adolescenţi
Arquist este recomandat pentru tratamentul astmului la pacienţii adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste
16 ani, şi pentru tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) numai la adulţi.
Mod de administrare:
Este important ca pacientul să fie instruit în legătură cu tehnica de inhalare corectă (vezi prospectul şi
instrucţiunile de utilizare).
Testarea inhalatorului
1 Atunci când se utilizează inhalatorul pentru prima oară, acesta trebuie testat pentru a se asigura
că funcţionează. Se scoate capacul piesei bucale strângând uşor părţile laterale cu degetul mare
şi degetul arătător şi apoi se trage.
2 Pentru a se asigura că funcţionează, se agită bine inhalatorul, se direcţionează piesa bucală în
direcţie opusă şi se apasă pe recipient pentru a elibera patru pufuri în aer. Dacă inhalatorul nu a
fost utilizat timp de cinci zile sau mai mult, se eliberează două pufuri de medicament în aer.
Utilizarea inhalatorului
3
Este important ca pacientul să înceapă să inspire cât mai lent posibil, chiar înainte de a utiliza
inhalatorul.
1 Când se utilizează inhalatorul, pacientul trebuie să stea în picioare sau aşezat vertical.
2 Se scoate capacul piesei bucale. Se verifică interiorul şi exteriorul pentru a se asigura că piesa
bucală este curată şi nu prezintă obiecte străine.
3 Se agită inhalatorul de 4 sau 5 ori pentru a se asigura că orice obiecte libere sunt îndepărtate, iar
conţinutul inhalatorului este amestecat uniform.
4 Se ţine inhalatorul în poziţie verticală, cu policele la bază, dedesubtul piesei bucale. Se expiră
atâta timp cât este confortabil. Nu se inspiră din nou.
5 Se poziţionează piesa bucală în gură, între dinţi şi se strâng buzele în jurul acesteia, fără a o
muşca.
6 Se respiră pe gură. Imediat după ce pacientul începe să inspire, se apasă în jos partea superioară
a recipientului, pentru a elibera un puf de medicament, în timp ce inspiră în mod constant şi
profund.
7 În timp ce pacientul îşi ţine respiraţia, scoate inhalatorul din cavitatea bucală şi ia degetul de pe
partea superioară a acestuia. Pacientul continuă să îşi ţină respiraţia timp de câteva secunde sau
atâta timp cât este confortabil.
8 Dacă medicul a recomandat utilizarea a două pufuri, se aşteaptă aproximativ jumătate de minut
înainte de a lua un alt puf, prin repetarea paşilor de la 3 la 7.
9 După aceea, se clăteşte gura cu apă şi se scuipă.
10 Întotdeauna după utilizare se pune imediat capacul piesei bucale la loc, pentru a-l proteja de
praf. Se pune la loc capacul prin apăsare fermă şi înclichetare în poziţie.
11 Pacientul trebuie să exerseze la început, de câteva ori, în faţa unei oglinzi. Dacă observă „ceaţă”
ieşind din partea superioară a inhalatorului sau din colţurile gurii, trebuie să reînceapă
administrarea.
12 Pentru copiii mai mari şi persoanele care nu au forţă în mâini poate fi mai uşor să ţină
inhalatorul cu ambele mâini. Se plasează ambele degete arătătoare pe partea superioară a
inhalatorului şi ambele degete mari la partea inferioară a acestuia, dedesubtul piesei bucale.
Dacă această metodă nu este de ajutor, dispozitivul spacer Volumatic poate facilita
administrarea. Medicul, asistenta medicală sau farmacistul vor putea oferi recomandările
necesare.
Curăţarea inhalatorului
Pentru a preveni blocarea inhalatorului, este important să fie curăţat cel puţin o dată pe săptămână.
Pentru a curăţa inhalatorul:
• Se scoate capacul piesei bucale.
• Niciodată nu se detaşează recipientul metalic din carcasa de plastic.
• Se şterge interiorul şi exteriorul piesei bucale şi carcasa de plastic cu o lavetă curată sau un
şerveţel curat.
• Se pune la loc capacul piesei bucale.
NU SE INTRODUCE RECIPIENTUL METALIC ÎN APĂ.
4
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la fluticazonă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Tratamentul astmului bronşic trebuie realizat în trepte, iar răspunsul pacientului la tratament trebuie
monitorizat clinic şi prin probe funcţionale respiratorii.
Creşterea utilizării de β
2-agonişti inhalatori cu durată de acţiune scurtă, pentru controlul
simptomatologiei astmului bronşic, indică o deteriorare a controlului asupra astmului. În acest caz,
schema de tratament a pacientului trebuie reevaluată.
Deteriorarea bruscă şi progresivă a controlului astmului bronşic reprezintă o condiţie cu risc vital şi
trebuie avută în vedere mărirea dozei de corticosteroid. La pacienţii consideraţi cu risc, poate fi
instituită monitorizarea zilnică a fluxului respirator maxim.
Propionatul de fluticazonă nu este destinat administrării în crizele de astm bronşic, ci în tratamentul de
rutină, pe termen lung. Pentru ameliorarea simptomelor astmatice acute, pacienţii vor necesita un
bronhodilatator inhalator cu acţiune rapidă şi de scurtă durată.
Similar altor tratamente inhalatorii, poate să apară bronhospasm paradoxal, cu amplificarea imediată a
wheezing-ului după administrarea dozei. Acesta trebuie tratat imediat cu un bronhodilatator inhalator
cu acţiune rapidă. Tratamentul cu propionat de fluticazonă trebuie întrerupt imediat, iar pacientul
trebuie evaluat şi, dacă este necesar, se va administra un tratament alternativ.
Lipsa răspunsului terapeutic sau exacerbările severe ale astmului bronşic trebuie tratate prin creşterea
dozei inhalate de propionat de fluticazonă şi, dacă este necesar, prin administrarea unui corticosteroid
pe cale sistemică şi/sau a unui antibiotic, dacă este prezentă o infecţie.
S-a observat o creștere a incidenței pneumoniei, inclusiv a pneumoniei care necesită spitalizare, la
pacienții cu BPOC care urmează tratament cu corticosteroizi administrați prin inhalare. Există unele
dovezi de creștere a riscului de pneumonie odată cu creșterea dozei de steroizi, dar această ipoteză nu a
fost demonstrată în mod clar în studiile efectuate.
Nu există dovezi clinice concludente de diferențe intra-categorie în ceea ce privește anvergura riscului
de pneumonie în rândul produselor administrate prin inhalare care conțin corticosteroizi.
Medicii trebuie să își păstreze vigilența pentru depistarea posibilei apariții a pneumoniei la pacienții cu
BPOC, deoarece caracteristicile clinice ale acestor infecții și simptomele de exacerbare a BPOC se
suprapun.
Factorii de risc pentru pneumonie la pacienții cu BPOC includ fumatul în prezent, vârsta înaintată,
indice de masă corporală (IMC) scăzut și BPOC severă.
Trebuie verificată tehnica de inhalare a pacientului pentru a exista siguranţa că acţionarea inhalatorului
este sincronizată cu inspirul, pentru a asigura o administrare optimă a medicamentului în plămâni.
Datorită posibilităţii de afectare a răspunsului corticosuprarenal, pacienţii care trec de la tratament oral
cu steroizi la tratamentul inhalator cu propionat de fluticazonă trebuie să fie trataţi cu deosebită grijă,
iar funcţia glandei corticosuprarenale trebuie să fie monitorizată cu regularitate.
După începerea tratamentului cu propionat de fluticazonă admini
strat inhalator, retragerea
tratamentului sistemic trebuie efectuată treptat, iar pacienţii trebuie sfătuiţi să poarte un card de
avertizare referitor la tratamentul cu corticosteroid, indicând astfel posibila necesitate a tratamentului
5
suplimentar în situaţii de stres.
Similar oricărui glucocorticoid inhalator, pot să apară reacţii adverse sistemice, îndeosebi la dozele
mari, administrate timp îndelungat. Aceste reacţii adverse au o probabilitate de apariţie mai mică decât
în cazul corticosteroizilor administraţi oral (vezi pct. 4.9). Reacţiile adverse sistemice posibile includ:
sindromul Cushing, caracteristici de tip cushingoid, supresie corticosuprarenală, retard de creştere la
copii şi adolescenţi, scăderea densităţii minerale osoase, cataractă şi glaucom şi mai rar, o gamă de
efecte psihologice şi de comportament, inclusiv hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn,
anxietate, depresie sau agresivitate (mai ales la copii și adolescenţi). De aceea, este important să se
folosească cea mai mică doză de glucocorticoid administrat inhalator la care este menţinut controlul
eficient al astmului bronşic (vezi pct. 4.8).
La copiii și adolescenţii trataţi timp îndelungat cu corticosteroizi administraţi inhalator, se recomandă
măsurarea regulată a înălţimii.
Anumiţi pacienţi pot prezenta o predispoziţie mai mare la reacţiile adverse ale corticosteroizilor
inhalatori, comparativ cu majoritatea pacienţilor.
De asemenea, înlocuirea tratamentului corticosteroid sistemic cu tratament inhalator poate releva
afecţiuni alergice cum sunt rinite alergice sau eczeme, controlate anterior de medicamentul administrat
sistemic. Aceste alergii trebuie tratate simptomatic cu antihistaminice şi/sau medicamente topice,
inclusiv corticosteroizi topici.
Tratamentul cu propionat de fluticazonă nu trebuie întrerupt brusc.
Similar tuturor corticosteroizilor administraţi inhalator, trebuie acordată o atenţie specială pacienţilor
cu tuberculoză pulmonară activă sau latentă.
Tratamentul prelungit cu doze mari de corticosteroizi administraţi inhalator poate conduce la supresie
corticosuprarenaliană şi criză corticosuprarenaliană acută. Situaţiile care pot declanşa o criză
corticosuprarenaliană acută includ traumatisme, intervenţie chirurgicală, infecţie sau orice reducere
bruscă a dozei. Simptomele prezentate sunt, de obicei, vagi şi pot include anorexie, durere abdominală,
scădere în greutate, oboseală, cefalee, greaţă, vărsături, scăderea vigilenţei, hipoglicemie şi convulsii.
Posibilitatea unui răspuns corticosuprarenal rezidual inadecvat trebuie să fie luată în considerare
întotdeauna în caz de urgenţă (medicală sau chirurgicală) şi de situaţii elective care pot produce stres
iar în acest caz trebuie avut în vedere tratamentul corticosteroid adecvat (vezi pct. 4.9).
Funcţia corticosuprarenală şi rezerva corticosuprarenaliană rămân, de obicei, în limite normale în
condiţiile tratamentului cu propionat de fluticazonă la dozele recomandate. Beneficiile tratamentului
inhalator cu propionat de fluticazonă trebuie să reducă la minimimum necesitatea administrării de
steroizi pe cale orală. Cu toate acestea, posibilitatea apariţi
ei la pacienţi a reacţiilor adverse ca urmare
a administrării orale, anterioare sau intermitente, de corticosteroizi, poate persista o oarecare perioadă
de timp. În funcţie de gradul insuficienţei corticosuprarenale, poate fi necesară evaluare medicală
specializată înainte de iniţierea procedurilor elective.
În timpul utilizării de după punerea pe piaţă, la pacienţii trataţi concomitent cu propionat de
fluticazonă şi ritonavir au fost raportate interacţiuni medicamentoase semnificative clinic, care au
determinat efecte sistemice corticosteroidiene, incluzând sindrom Cushing şi supresie
corticosuprarenală. În consecinţă, administrarea concomitentă de propionat de fluticazonă şi ritonavir
trebuie evitată, cu excepţia cazurilor în care beneficiul potenţial pentru pacient depăşeşte riscul
reacţiilor adverse sistemice corticosteroidiene (vezi pct. 4.5).
Foarte rar, au fost raportate creşteri ale glicemiei (vezi pct. 4.8) şi acest lucru trebuie avut în vedere
atunci când se prescrie acest medicament la pacienţi cu antecedente de diabet zaharat.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
6
În condiţii normale, după administrarea inhalatorie, concentraţia plasmatică a propionatului de
fluticazonă este redusă, datorită metabolizării masive la nivelul primului pasaj hepatic şi eliminării
sistemice crescute, mediate de izoenzima 3A4 a citocromului P450 la nivelul intestinului şi ficatului.
Ca urmare, sunt puţin probabile interacţiuni medicamentoase semnificative clinic, mediate de
propionatul de fluticazonă.
Un studiu privind interacţiunile medicamentoase la subiecţii sănătoşi a demonstrat că ritonavirul
(inhibitor puternic al citocromului P450 3A4) poate creşte marcat concentraţia plasmatică a
propionatului de fluticazonă, rezultând o reducere marcată a concentraţiilor plasmatice ale cortizolului.
Este de așteptat ca tratamentul concomitent cu inhibitori ai CYP3A, inclusiv cu medicamente care
conțin cobicistat, să mărească riscul de reacţii adverse sistemice. Administrarea concomitentă trebuie
evitată, cu excepția cazurilor în care beneficiul obținut depășește riscul crescut de reacţii adverse
sistemice induse de corticosteroizi, în acest caz fiind obligatorie monitorizarea pacienților pentru
depistarea reacţiilor adverse sistemice induse de corticosteroizi.
Studiile au arătat că alţi inhibitori ai citocromului CYP 3A4 produc o creştere neglijabilă
(eritromicină) sau minoră (ketoconazol) a expunerii sistemice la propionat de fluticazonă, fără
reducerea semnificativă a concentraţiilor plasmatice ale cortizolului. Totuşi, se recomandă prudenţă în
cazul în care se administrează concomitent inhibitori puternici ai citocromului P450 3A4 (de exemplu,
ketoconazol), deoarece există posibilitatea unei expuneri sistemice crescute la propionatul de
fluticazonă.
În cadrul unui mic studiu desfăşurat la voluntari sănătoşi, ketoconazolul, un inhibitor ceva mai puţin
puternic al CYP3A, a crescut expunerea la propionat de fluticazonă cu 150% după o singură inhalare.
Aceasta a condus la o reducere mai puternică a cortizolului plasmatic, comparativ cu propionatul de
fluticazonă în monoterapie. Se anticipează că tratamentul concomitent cu alţi inhibitori puternici ai
CYP3A, cum este itraconazolul, creşte, de asemenea, expunerea sistemică la propionat de fluticazonă
precum şi riscul de reacţii adverse sistemice. Se recomandă precauţie şi evitarea, pe cât posibil, a
tratamentului pe termen lung cu aceste medicamente.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Datele provenite din utilizarea propionatului de fluticazonă la femeile gravide sunt limitate. Studiile la
animale au evidenţiat numai acele efecte caracteristice corticosteroizilor, în cazul expunerii sistemice
la doze mult mai mari decât dozele terapeutice recomandate pentru administrarea inhalatorie (anomalii
de dezvoltare fetală, inclusiv scizură palatină şi retard de creştere intrauterină). Testele de
genotoxicitate au demonstrat lipsa potenţialului mutagen.
Totuşi, similar altor medicamente, administrarea de propionat de fluticazonă în timpul sarcinii trebuie
luată în considerare numai dacă beneficiul terapeutic matern depăşeşte orice risc potenţial la făt.
Alăptarea
La om, nu s-a studiat excreţia propionatului de fluticazonă în laptele uman. Atunci când s-au obţinut
concentraţii plasmatice măsurabile la femelele de şobolan în perioada de alăptare, în urma
administrării subcutanate, s-a evidenţiat prezenţa propionatului de fluticazonă în laptele matern.
Nu se poate exclude un risc pentru nou-născuţi/sugari.
Trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie de a întrerupe/de a se abţine de la tratamentul cu
propionat de fluticazonă, având în vedere beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul tratamentului
pentru femeie.
Fertilitatea
7
Nu sunt disponibile date privind fertilitatea la om. Studiile la animale nu au relevat niciun efect al
fluticazonei asupra fertilităţii (vezi pct. 5.3).
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje
Propionatul de fluticazonă nu are nici o influenţă sau are o influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a
conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Reacţiile adverse sunt prezentate mai jos în funcţie de clasificarea pe aparate, sisteme şi organe, şi de
frecvenţă. Frecvenţele de apariţie sunt definite ca: foarte frecvente (≤ 1/10), frecvente (≤ 1/100 şi <
1/10), mai puţin frecvente (≤ 1/1000 şi < 1/100), rare (≤ 1/10000 şi < 1/1000), foarte rare (<1/10000)
incluzând raportări izolate, şi cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele
disponibile). Reacţiile adverse foarte frecvente, frecvente şi mai puţin frecvente au fost, în general,
determinate pe baza datelor din studiile clinice. Reacţiile adverse rare şi foarte rare au fost, în general,
determinate pe baza datelor din raportări spontane.
Infecţii şi infestări
Foarte frecvente: Candidoză orală şi faringiană.
La unii pacienţi poate să apară candidoză orofaringiană. La aceşti pacienţi, după inhalarea
medicamentului, poate fi utilă clătirea cu apă a cavităţii bucale. Candidoza simptomatică poate fi
tratată cu antifungice topice, continuând în acelaşi timp tratamentul cu propionat de fluticazonă.
Frecvente: Pneumonie (la pacienţii cu BPOC).
Rare: Candidoză esofagiană
Tulburări ale sistemului imunitar
Au fost raportate reacţii de hipersensibilitate cu următoarele manifestări:
Mai puţin frecvente: Reacţii de hipersensibilitate cutanate.
Foarte rare: Angioedem (în principal edem facial şi orofaringian), simptome respiratorii (dispnee
şi/sau bronhospasm) şi reacţii anafilactice.
Tulburări endocrine
Posibile efecte sistemice (vezi pct. 4.4) incluzând:
Foarte rare: Sindrom Cushing, fizionomie de tip cushingoid (de exemplu supresie corticosuprarenală,
retard de creştere, scădere a densităţii minerale osoase, cataractă, glaucom).
Tulburări metabolice şi de nutriţie
Foarte rare: Hiperglicemie.
Tulburări psihice
Foarte rare: Anxietate, tulburări ale somnului şi modificări de comportament, incluzând
hiperactivitate şi iritabilitate (predominant la copii și adolescenţi).
Cu frecvenţă necunoscută: Depresie, agresivitate (predominant la copii și adolescenţi).
8
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Frecvente: Răguşeală/Disfonie.
Cu frecvenţă necunoscută: Epistaxis
La unii pacienţi, propionatul de fluticazonă administrat inhalator poate determina răguşeală. Poate fi
utilă clătirea cu apă a cavităţii bucale, imediat după inhalare.
Foarte rare: Bronhospasm paradoxal.
Similar altor tratamente inhalatorii, poate să apară bronhospasm paradoxal, cu exacerbarea imediată a
wheezing-ului după administrarea dozei. Acesta trebuie tratat imediat cu un bronhodilatator inhalator
cu acţiune rapidă. Tratamentul cu propionat de fluticazonă trebuie întrerupt imediat, iar pacientul
trebuie evaluat şi, dacă este necesar, se va administra tratament alternativ.
Tulburări gastro-intestinale
Foarte rare: Dispepsie
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Frecvente: Contuzii
Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv
Foarte rare: Artralgie
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din
domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului
naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale
Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1
Bucuresti 011478- RO
Tel: + 4 0757 117 259
Fax: +4 0213 163 497
e-mail: adr@anm.ro.
4.9 Supradozaj
Simptome
Inhalarea acută de propionat de fluticazonă în doze mai mari decât cele recomandate poate duce la
supresia temporară a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian. De obicei aceasta nu necesită
măsuri de tratament de urgenţă, deoarece funcţia unei corticosuprarenale normale se reface în câteva
zile.
Dacă se continuă administrarea unor doze mai mari decât cele recomandate pentru perioade mai lungi
de timp, poate să apară supresie corticosuprarenaliană semnificativă. Au fost raportate foarte rar crize
corticosuprarenaliene acute, la copiii expuşi la doze mai mari decât cele recomandate (de obicei
1000 micrograme pe zi şi mai mult), pe o perioadă mai lungă de timp (câteva luni sau ani); reacţiile
adverse observate au inclus hipoglicemie şi sechele cu scăderea nivelului conştienţei şi/sau convulsii.
Situaţiile care pot declanşa o criză corticosuprarenaliană acută includ trauma, intervenţia chirurgicală,
9
infecţia precum şi orice reducere bruscă a dozei.
Abordare terapeutică
Pacienţii care primesc doze mai mari decât cele recomandate trebuie strict monitorizaţi, iar doza
trebuie redusă gradat.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: alte medicamente pentru tratamentul bolilor obstructive ale căilor
respiratorii, inhalatorii, glucocorticoizi, codul ATC: R03BA05
Efecte farmacodinamice
Propionatul de fluticazonă administrat pe cale inhalatorie, la dozele recomandate, are o acţiune
antiinflamatorie de tip glucocorticoid la nivel pulmonar, determinând ameliorarea simptomatologiei şi
a episoadelor de exacerbare a astmului bronşic, fără reacţiile adverse observate în cazul administrării
sistemice a cortiocosteroizilor.
Eficacitate şi siguranţă clinică
BPOC
TORCH a fost un studiu cu durata de 3 ani, destinat evaluării efectului tratamentului cu Seretide
Diskus 50/500 micrograme de două ori pe zi, salmeterol Diskus 50 micrograme de două ori pe zi,
propionat de fluticazonă (PF) Diskus 500 micrograme de două ori pe zi sau placebo, asupra
mortalităţii de orice cauză la pacienţi cu BPOC. Pacienţii cu BPOC având la momentul iniţial (pre-
bronhodilator) o valoare a VEMS < 60 % din valoarea normală anticipată au fost repartizaţi
randomizat pentru a primi medicaţie în regim dublu orb. În cursul studiului, pacienţii au avut acces la
tratamentul uzual pentru BPOC, cu excepţia altor corticosteroizi cu administrare inhalatorie,
bronhodilatatoarelor cu acţiune pe termen lung şi corticosteroizilor sistemici cu acţiune pe termen
lung. Situaţia supravieţuirii după 3 ani a fost determinată pentru toţi pacienţii, indiferent de situaţia
retragerii medicaţiei de studiu. Criteriul final principal a fost reducerea mortalităţii de orice cauză la
3 ani, pentru Seretide vs Placebo.
Placebo
N = 1524 Salmeterol
50
N = 1521 PF 500
N = 1534 Seretide 50/500
N = 1533
Mortalitatea de orice cauză la 3 ani
Numărul de decese (%) 231
(15,2%) 205
(13,5%) 246
(16,0%) 193
(12,6%)
Rata riscului vs Placebo
(IC)
valoarea p
N/A 0,879
(0,73, 1,06)
0,180 1,060
(0,89, 1,27)
0,525 0,825
(0,68, 1,00)
0,052
1
Rata riscului Seretide N/A 0,932 0,774 N/A
10
Placebo
N = 1524 Salmeterol
50
N = 1521PF 500
N = 1534 Seretide 50/500
N = 1533
50/500 vs componente
(IC) valoarea p (0,77, 1,13)
0,481 (0,64, 0,93)
0,007
1. Valoare p nesemnificativă după ajustarea pentru 2 analize interimare referitoare la
comparaţia pentru eficacitatea primară dintr-o analiză log-rank stratificată în funcţie de
statutul de fumător.
A existat o tendinţă de îmbunătăţire a supravieţuirii la subiecţii trataţi cu Seretide comparativ cu
placebo pe durata celor 3 ani, însă aceasta nu a atins nivelul de semnificativitate statistică p ≥ 0,05.
Numărul mediu de exacerbări moderate până la severe pe an a fost semnificativ redus în cazul Seretide
comparativ cu tratamentul cu salmeterol, PF şi placebo (rata medie a fost de 0,85 în grupul cu Seretide
comparativ cu 0,97 în grupul cu salmeterol, 0,93 în grupul cu PF şi 1,13 în grupul cu placebo).
Aceasta se traduce printr-o scădere a ratei exacerbărilor moderate până la severe de 25% (95% IÎ: între
19% şi 31%; p<0,001) comparativ cu placebo, 12% comparativ cu salmeterol (95% IÎ: între 5% şi
19%; p=0,002) şi 9% comparativ cu PF (95% IÎ: între 1% şi 16%, p=0,024). Salmeterolul şi PF au
redus semnificativ ratele de exacerbare comparativ cu placebo, cu 15% (95% IÎ: între 7% şi 22%;
p<0,001) şi, respectiv, 18% (95% IÎ: între 11% şi 24%; p<0,001).
Calitatea vieţii legată de starea de sănătate, măsurată cu ajutorul chestionarului St George’s
Respiratory Questionnaire (SGRQ), a fost ameliorată de către toate tratamentele active comparativ cu
placebo. Ameliorarea medie pe durata a trei ani pentru Seretide comparativ cu placebo a fost -3,1
unităţi (95% IÎ: între -4,1 şi -2,1; p<0,001), comparativ cu salmeterolul a fost -2,2 unităţi (p<0,001) iar
comparativ cu PF a fost -1,2 unităţi (p=0,017). O scădere de 4 unităţi este considerată ca fiind
relevantă clinic.
Probabilitatea estimată pe 3 ani de a avea pneumonie raportată ca reacţie adversă a fost de 12,3%
pentru placebo, 13,3% pentru salmeterol, 18,3% pentru PF şi 19,6% pentru Seretide (Rata riscului
pentru Seretide vs placebo: 1,64, 95% IÎ: între 1,33 şi 2,01, p<0,001). Nu a existat o diferenţă
semnificativă în ceea ce priveşte probabilitatea de fractură osoasă (5,1% placebo, 5,1% salmeterol,
5,4% PF şi 6,3% Seretide; Rata riscului pentru Seretide vs placebo: 1,22, 95% IÎ: între 0,87 şi 1,72,
p=0,248).
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Absorbţie
Biodisponibilitatea absolută a propionatului de fluticazonă pentru fiecare dintre dispozitivele de
inhalare disponibile a fost estimată din datele farmacocinetice comparative din cadrul studiilor şi între
studii, pentru administrarea inhalatorie şi intravenoasă. La subiecţii adulţi sănătoşi, biodisponibilitatea
absolută pentru propionatul de fluticazonă administrat inhalator este de 10,9%. La pacienţii cu astm
bronşic sau BPOC a fost observat un nivel mai scăzut al expunerii sistemice în urma administrării de
propionat de fluticazonă pe cale inhalatorie.
Absorbţia sistemică se produce îndeosebi la nivel pulmonar, este iniţial rapidă şi, ulterior, prelungită.
Partea rămasă din doza inhalată poate fi înghiţită, dar are o contribuţie minimă la expunerea sistemică,
datorită hidrosolubilităţii mici şi metabolizării presistemice, rezultând o disponibilitate orală mai mică
de 1 %. Expunerea sistemică creşte linear cu doza inhalată.
Distribuţie
Propionatul de fluticazonă are un volum de distribuţie mare la starea de echilibru (aproximativ 300 l).
Gradul de legare de proteinele plasmatice este moderat crescut (91%).
11
Metabolizare
Propionatul de fluticazonă este îndepărtat foarte rapid din circulaţia sistemică. Principala cale este
metabolizarea la un metabolit inactiv, acid carboxilic, prin intermediul enzimei CYP3A4 a
citocromului P450. De asemenea, în fecale se regăsesc şi alţi metaboliţi neidentificaţi.
Eliminare
Eliminarea propionatului de fluticazonă se caracterizează printr-un clearance plasmatic mare
(1150 ml/minut) şi un timp de înjumătăţire plasmatică prin eliminare de aproximativ 8 ore.
Clearance-ul renal al propionatului de fluticazonă este neglijabil. Mai puţin de 5% din doză este
excretată în urină, în principal sub formă de metaboliţi. Partea principală din doză este excretată în
fecale sub formă de metaboliţi şi medicament în formă nemodificată.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Studiile de toxicitate au evidenţiat numai acele efecte specifice clasei de corticosteroizi cu acţiune
intensă şi, dintre acestea, numai la doze superioare celor recomandate pentru uzul terapeutic. Nu au
fost observate efecte noi în cadrul studiilor de toxicitate după administrarea de doze repetate, asupra
funcţiei de reproducere sau în studiile de teratogeneză. La rozătoare, în cadrul studiilor in vitro şi in
vivo, propionatul de fluticazonă nu a dovedit activitate mutagenă şi nu a demonstrat potenţial
carcinogen. În model animal nu s-a dovedit a fi iritant şi sensibilizant.
La o categorie largă de specii de animale expuse zilnic, pe perioade de doi ani, la concentraţii foarte
mari de aerosol, mult mai mari decât cele pentru care există probabilitate de expunere a pacienţilor, s-a
demonstrat că agentul propulsor fără CFC, HFA 134a nu are efecte toxice.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Norfluran (HFA 134a)
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul
6.3 Perioada de valabilitate
2 ani
Perioada de valabilitate în condiţii de utilizare: 3 luni de la deschiderea pungii din folie.
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A nu se păstra la temperaturi peste 30 C.
A nu se păstra la frigider sau congela.
A se feri de îngheţ şi lumina solară directă.
La fel ca în cazul majorităţii medicamentelor în recipiente presurizate, efectul terapeutic al acestui
medicament poate scădea atunci când recipientul este răcit. Dacă inhalatorul este foarte rece, se scoate
recipientul metalic din carcasa de plastic şi se încălzeşte în mâini timp de câteva minute înainte de
12
utilizare. Nu se utilizează niciodată altă metodă pentru a-l încălzi. Se pune capacul piesei bucale la loc
în mod ferm şi se fixează în poziţie.
Recipientul conţine un lichid presurizat. A nu se expune la temperaturi peste 50C. A nu se perfora
recipientul.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Un inhalator constând dintr-un recipient din aliaj de aluminiu închis cu valvă de dozare, dispozitiv de
acţionare şi capac. Fiecare recipient conţine 120 doze. Inhalatorul asamblat este ambalat împreună cu
gel de siliciu într-o pungă de aluminiu laminat, inclusă într-o cutie de carton.
Mărimile ambalaj:
Cutie cu 1 sau 2 recipiente. Fiecare recipient conţine 120 doze.
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
Fără cerinţe speciale la eliminare.
Pacienţii trebuie să fie instruiţi cu atenţie privind modul corect de utilizare a inhalatorului (vezi pct.
4.2).
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
Amring Farma S.R.L.
Str. Mircea Eliade nr. 7
Bloc 1, etaj 1, ap. 3, sectorul 1, Bucureşti
România
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
7864/2015/01-02
7865/2015/01-02
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data primei autorizări: Iunie 2015
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Iunie 2017
