ESMERON 10 mg/ml
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Esmeron 10 mg/ml soluţie injectabilă
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare mililitru soluţie injectabilă conţine bromură de rocuroniu 10 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Soluţie injectabilă de culoare slab gălbui/maroniu.
pH: 3,8-4,2
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Esmeron este indicat la adulţi şi copii şi adolescenţi (de la nou-născuţi la termen la adolescenţi [de la 0
la <18 ani])
ca adjuvant în anestezia generală, pentru a facilita intubaţia traheală, în timpul inducţiei de
rutină şi a fazei de inducţie şi pentru a asigura relaxarea musculaturii scheletice în timpul intervenţiilor
chirurgicale. La adulţi Esmeron este, de asemenea, indicat pentru a facilita intubaţia traheală în timpul
fazei de inducţie rapidă şi ca adjuvant în terapia intensivă, pentru a facilita intubaţia traheală şi
ventilaţia mecanică.
4.2 Doze şi mod de administrare
Similar altor medicamente blocante neuromusculare, Esmeron trebuie administrat doar de sau sub
supravegherea unor medici specialişti cu experienţă, care sunt familiarizaţi cu acţiunea şi utilizarea
acestor medicamente.
Similar altor medicamente blocante neuromusculare, dozele de Esmeron trebuie individualizate,
pentru fiecare pacient în parte. Pentru determinarea dozei trebuie să se ţină cont de: metoda de
anestezie şi durata prevăzută pentru intervenţia chirurgicală, metoda de sedare şi durata prevazută
pentru ventilaţia mecanică, interacţiunile posibile cu alte medicamente administrate concomitent,
precum şi de starea pacientului.
Este recomandată utilizarea unei tehnici adecvate de monitorizare neuromusculară pentru a evalua
gradul de bloc neuromuscular şi dispariţia efectului relaxant.
Anestezicele inhalatorii potenţează efectele blocante neuromusculare ale Esmeron. Această potenţare
devine semnificativă clinic în cursul anesteziei, atunci când anestezicele volatile ating concentraţia
tisulară necesară pentru această interacţiune. Ca urmare, este necesară ajustarea dozelor de Esmeron,
prin administrarea unor doze de întreţinere mai mici, la intervale de timp mai mari sau diminuând
viteza de perfuzare a Esmeron în timpul intervenţiilor chirurgicale prelungite (cu durata de peste o oră)
în cadrul cărora se utilizează anestezie inhalatorie (vezi pct. 4.5).
2
La pacienţii adulţi, în intervenţiile chirurgicale de scurtă durată până la intervenţiile de lungă durată şi
pentru utilizarea în terapia intensivă pot fi utilizate următoarele recomandări de doze ca ghiduri
terapeutice pentru intubaţie traheală şi relaxare musculară.
Doze
Proceduri chirurgicale
Intubaţie traheală
Doza standard pentru intubaţie în timpul unei anestezii de rutină este de 0,6 mg bromură de
rocuroniu/kg, după administrarea căreia, în majoritatea cazurilor, condiţiile corespunzătoare de
intubaţie sunt asigurate în aproximativ 60 de secunde. Pentru facilitarea intubaţiei traheale în cadrul
fazei de inducţie rapidă a anesteziei se recomandă administrarea unei doze de 1 mg bromură de
rocuroniu/kg, care va asigura, în majoritatea cazurilor, condiţii corespunzătoare de intubaţie în
maximum 60 de secunde. Dacă în cadrul fazei de inducţie rapidă a anesteziei se va administra o doză
de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg, se recomandă efectuarea intubării la 90 secunde după
administrare.
În ceea ce priveşte utilizarea bromurii de rocuroniu în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei
pentru operaţia cezariană, informaţiile sunt prezentate la pct. 4.6.
Doze mari
Dacă există motive pentru alegerea de doze mai mari la anumiţi pacienţi, utilizarea de doze iniţiale de
până la 2 mg bromură de rocuroniu/kg administrate în timpul intervenţiilor chirurgicale nu a fost
asociată cu reacţii adverse cardiovasculare. Utilizarea acestor doze mari de bromură de rocuroniu a
scăzut timpul de instalare şi a crescut durata de acţiune (vezi pct. 5.1).
Doze de întreţinere
Doza de întreţinere recomandată este de 0,15 mg bromură de rocuroniu/kg; în cazul anesteziei
inhalatorii prelungite, este recomandat să se reducă doza de bromură de rocuroniu la 0,075-0,1 mg/kg.
Este de preferat ca aceste doze de întreţinere să se administreze atunci când amplitudinea răspunsului
muscular la stimularea unică a revenit la 25% din cea a stimulării unice de control sau când sunt
prezente 2-3 răspunsuri la un grup de patru stimulări.
Perfuzia continuă
Dacă bromura de rocuroniu este administrată în perfuzie continuă, se recomandă administrarea unei
doze de încărcare de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg, iar când blocul neuromuscular începe să
diminue, să se iniţieze administrarea în perfuzie. Viteza de perfuzare trebuie ajustată astfel încât să se
menţină o amplitudine a răspunsului la stimulare unică de 10% din cea a stimulării unice de control
sau să fie prezente 1-2 răspunsuri la un grup de patru stimulări. La adulţii la care s-a utilizat anestezie
intravenoasă, viteza de perfuzare necesară pentru a menţine blocul neuromuscular la aceste valori
variază între 0,3-0,6 mg/kg şi oră, iar la cei la care s-a efectuat anestezie inhalatorie viteza de
perfuzare variază între 0,3-0,4 mg/kg şi oră. Datorită variabilităţii dozelor necesare, de la un pacient la
altul precum şi în funcţie de metoda de anestezie utilizată, este recomandată monitorizarea continuă a
blocului neuromuscular.
Copii şi adolescenţi
La nou-născuţi (0-27 zile ), sugari (28 de zile-2 luni), copii mici (3-23 luni), copii (2-11 ani) şi
adolescenţi (12-17 ani), dozele recomandate pentru intubaţie în anestezia de rutină şi dozele de
întreţinere sunt similare cu cele recomandate la adulţi.
Cu toate acestea, perioada de acţiune a dozei unice de intubare va fi mai mare la nou-născuţi şi sugari
decât la copii (vezi pct. 5.1).
În cazul administrării sub formă de perfuzie continuă, la copii şi adolescenţi, viteza de perfuzare, cu
excepţia copiilor (2–11 ani), este aceeaşi ca la adulţi. La copii cu vârsta cuprinsă între 2–11 ani, pot fi
3
necesare viteze mai mari de perfuzare. Astfel la copii (2-11ani), sunt recomandate aceleaşi viteze de
perfuzare iniţiale ca şi la adulţi, dar dozele trebuie ajustate în timpul procedurii, pentru menţinerea
amplitudinii răspunsului muscular la stimularea unică la 10% din cea a stimulării unice de control sau
menţinerea a 1-2 răspunsuri la un grup de patru stimulări.
Experienţa cu bromură de rocuroniu în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei la copii şi
adolescenţi este limitată. Ca urmare, bromura de rocuroniu nu este recomandată pentru facilitarea
condiţiilor de intubare traheală în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei la aceste grupe de vârstă.
Vârstnici, pacienţi cu boli hepatice şi/sau ale căilor biliare şi/sau insuficienţă renală
Doza standard pentru intubaţie în cazul vârstnicilor şi pacienţilor cu boli hepatice şi/sau ale căilor
biliare şi/sau insuficienţă renală în timpul unei anestezii de rutină este de 0,6 mg bromură de
rocuroniu/kg. În cadrul fazei de inducţie rapidă a anesteziei, la pacienţii la care se aşteaptă o acţiune
prelungită, trebuie avută în vedere o doză de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg. Independent de tehnica
de anestezie utilizată, doza de întreţinere recomandată pentru aceşti pacienţi este de 0,075-0,1 mg
bromură de rocuroniu/kg, iar viteza de perfuzare recomandată este de 0,3-0,4 mg/kg
şi oră (vezi
Perfuzia continuă). (Vezi de asemenea pct. 4.4).
Pacienţii supraponderali şi obezi
Atunci când se utilizează la pacienţii supraponderali sau obezi (pacienţi cu o greutate cu 30% sau mai
mult peste greutatea ideală) dozele trebuie reduse, luând în considerare greutatea ideală.
Proceduri de terapie intensivă
Intubaţie traheală
Pentru intubaţia traheală se vor administra aceleaşi doze descrise anterior pentru intervenţiile
chirurgicale.
Doza de întreţinere
Este recomandată administrarea iniţială a unei doze de încărcare de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg,
urmată de administrarea în perfuzie continuă, atunci când amplitudinea răspunsului la stimulare unică
atinge 10% din cea a stimulării unice de control sau sunt prezente 1-2 răspunsuri la un grup de patru
stimulări. Întotdeauna, dozele trebuie ajustate în mod individual, pentru fiecare pacient în parte. La
adulţi, viteza de perfuzare iniţială recomandată în vederea menţinerii unui bloc neuromuscular de
80-90% (1-2 răspunsuri la un grup de patru stimulări) este de 0,3-0,6 mg/kg
şi oră, în timpul primei ore
de administrare, scăzând apoi în următoarele 6-12 ore, în funcţie de răspunsul fiecărui pacient. Ca
urmare, dozele individuale necesare rămân relativ constante.
Studiile clinice controlate au evidenţiat o mare variabilitate a vitezelor de perfuzare orare, cu o medie
a debitului orar al perfuziei cuprinsă între 0,2-0,5 mg/kg
şi oră, aceasta depinzând de natura şi gradul
insuficienţei de organ(e), de medicamentele administrate concomitent şi de caracteristicile individuale
ale pacientului. Pentru asigurarea controlului individual optim al pacientului, este obligatorie
monitorizarea transmisiei neuromusculare. A fost investigată administrarea pe o perioadă de până la
7 zile.
Grupe speciale de pacienţi
Esmeron nu este recomandat pentru facilitarea ventilaţiei mecanice în terapia intensivă la copii,
adolescenţi și vârstnici, datorită lipsei de date cu privire la eficacitate şi siguranţă.
Mod de administrare
Esmeron se administrează intravenos, in bolus sau în perfuzie continuă (vezi pct. 6.6).
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanța activă, la ionul de brom sau la oricare dintre excipienţii enumerați la
pct. 6.1.
4
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Deoarece Esmeron produce paralizia musculaturii respiratorii, este obligatorie ventilaţia asistată a
pacienţilor cărora li s-a administrat acest medicament, până la restabilirea respiraţiei spontane
eficiente. Ca în cazul tuturor celorlalte medicamente blocante neuromusculare, este importantă
anticiparea dificultăţilor de intubare, mai ales când aceste medicamente sunt utilizate în cadrul fazei de
inducţie rapidă a anesteziei. În cazul dificultăţilor apărute la intubare, care determină o necesitate
clinică de reversie imediată a blocajului neuromuscular indus de rocuroniu, trebuie luată în considerare
utilizarea sugammadex.
Similar celorlalte medicamente blocante neuromusculare, pentru Esmeron a fost raportat bloc
neuromuscular rezidual. Pentru a se preveni complicaţiile care rezultă din blocul neuromuscular
rezidual, extubarea este recomandată numai atunci când pacientul s-a recuperat suficient din blocul
neuromuscular. Pacienții vârstnici (cu vârsta de 65 ani sau peste) pot prezenta un risc crescut pentru
bloc neuromuscular rezidual. De asemenea, trebuie luaţi în considerare alţi factori care pot favoriza
blocul neuromuscular rezidual, după extubare, în faza post-operatorie (cum sunt interacţiuni
medicamentoase sau starea clinică a pacientului). Dacă nu sunt administrate ca parte a procedurii
standard, trebuie luată în considerare utilizarea sugammadex sau a unui alt medicament antagonist, în
special la acele cazuri unde este mai probabil să apară blocul neuromuscular rezidual.
După administrarea medicamentelor blocante neuromusculare pot să apară reacţii anafilactice. Trebuie
luate întotdeauna măsuri pentru tratamentul unor astfel de reacţii. Trebuie luate precauţii speciale, mai
ales în cazul existenţei unor antecedente de reacţii anafilactice la administrarea de medicamente
blocante neuromusculare, deoarece au fost raportate cazuri de alergie încrucişată.
În general, ca urmare a utilizării de medicamente blocante neuromusculare pe o perioadă îndelungată,
în unitaţile de terapie intensivă, s-a observat paralizie şi/sau slăbiciune musculară prelungită. Pentru a
înlătura posibilitatea prelungirii blocului neuromuscular şi/sau supradozajul este obligatorie
monitorizarea transmisiei neuromusculare pe întreaga perioadă de utilizare a medicamentelor blocante
neuromusculare. În plus, pacientului trebuie să i se administreze analgezice şi sedative adecvate. Mai
mult decât atât, dozele medicamentelor blocante neuromusculare trebuie stabilite treptat, în funcţie de
reactivitatea fiecărui pacient şi trebuie administrate de sau sub supravegherea medicului specialist,
familiarizat cu efectele acestor medicamente şi cu tehnicile de monitorizare a funcţiei neuromusculare.
De regulă, în unităţile de terapie intensivă, după utilizarea pe o perioadă îndelungată a altor
medicamente blocante neuromusculare non-depolarizante în asociere cu corticoterapie a fost raportată
miopatie. Astfel, la pacienţii la care se administrează concomitent medicamente blocante
neuromusculare şi corticosteroizi, perioada de utilizare a blocantelor neuromusculare trebuie limitată
cât de mult este posibil.
Dacă pentru intubare este utilizat suxametoniu, administrarea de Esmeron trebuie amânată până când
pacientul s-a recuperat clinic din blocul neuromuscular indus de suxametoniu.
Următoarele situaţii pot influenţa proprietăţile farmacocinetic
e şi/sau farmacodinamice ale
Esmeron:
Boli hepatice şi/sau ale căilor biliare şi insuficienţă renală
Deoarece rocuroniul este excretat în urină şi bilă, acesta trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu boli
hepatice şi/sau ale căilor biliare semnificative clinic, precum şi la cei cu insuficienţă renală. La aceşti
pacienţi, s-a observat o prelungire a perioadei de acţiune la administrarea unei doze de 0,6 mg bromură
de rocuroniu/kg.
Prelungirea timpului de persistenţă în circulaţie
Afecţiunile asociate cu prelungirea timpului de persistenţă în circulaţie, cum sunt bolile
cardiovasculare, vârsta înaintată şi bolile însoţite de edeme, care determină creşterea volumului de
distribuţie, pot contribui la întârzierea instalării acţiunii. De asemenea, durata de acţiune poate fi
prelungită şi de un clearance plasmatic redus.
5
Boli neuromusculare
Ca şi în cazul altor medicamente blocante neuromusculare, Esmeron trebuie utilizat cu deosebită
precauţie la pacienţii cu o boală neuromusculară sau cu antecedente de poliomielită, deoarece în aceste
cazuri răspunsul la blocantele neuromusculare poate fi considerabil modificat. Importanţa şi tipul
acestor modificări pot varia foarte mult. La pacienţii cu miastenia gravis sau cu sindrom miastenic
(Eaton-Lambert), administrarea unor doze mici de Esmeron poate avea efecte marcate, fiind necesară
stabilirea treptată a dozei, în funcţie de răspuns.
Hipotermie
În cursul intervenţiilor chirurgicale efectuate în condiţii de hipotermie, efectul de bloc neuromuscular
indus de Esmeron este mai intens şi prelungit.
Obezitate
Ca şi în cazul altor medicamente blocante neuromusculare, utilizarea Esmeron la pacienţii obezi poate
avea ca efect prelungirea duratei de acţiune şi o recuperare întârziată a funcţiilor, în cazul în care
dozele administrate sunt calculate în funcţie de greutatea reală.
Arsuri
Este cunoscut faptul că pacienţii cu arsuri pot prezenta rezistenţă la acţiunea medicamentelor blocante
neuromusculare non-depolarizante. Se recomandă stabilirea treptată a dozei, în funcţie de răspuns.
Situaţii care pot potenţa efectul Esmeron
Situaţiile care pot potenţa efectul Esmeron sunt hipokaliemia (de exemplu după vărsături severe,
diaree sau tratament cu diuretice), hipermagneziemia, hipocalcemia (după transfuzii masive),
hipoproteinemia, deshidratarea, acidoza, hipercapnia, caşexia.
Ca urmare, dezechilibrele electrolitice severe, modificările pH-ului sanguin sau deshidratarea trebuie
corectate, atunci când este posibil.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
S-a demostrat că următoarele medicamente influenţează intensitatea şi/sau perioada de acţiune a
medicamentelor blocante neuromusculare non-depolarizante.
Efectele altor medicamente asupra Esmeron
Potenţarea efectului:
- Anestezice halogenate volatile potenţează blocul neuromuscular determinat de Esmeron. Efectul
devine vizibil doar în cazul administrării dozelor de menţinere (vezi pct. 4.2). Antagonizarea
blocului cu inhibitori de acetilcolinesterază poate fi, de asemenea, inhibată.
- După intubare cu suxametoniu (vezi pct. 4.4).
- Utilizare concomitentă în terapia intensivă, pe o perioadă lungă, de corticosteroizi şi Esmeron
poate determina prelungirea duratei blocului neuromuscular sau miopatie (vezi pct. 4.4 şi 4.8).
- Alte medicamente:
Antibiotice: aminoglicozide, lincosamide, antibiotice polipeptidice, acilaminopeniciline.
Diuretice, chinidină şi izomerul său chinină, săruri de magneziu, blocante ale canalelor de
calciu, săruri de litiu, anestezice locale (lidocaină administrată i.v., bupivacaină administrată
epidural) şi administrare acută de fenitoină sau betablocante.
Recurarizarea a fost raportată după administrarea postoperatorie de: aminoglicozide, lincosamide,
antibiotice polipeptidice, acilaminopeniciline, chinidină, chinină, săruri de magneziu (vezi pct. 4.4).
Diminuarea efectului:
- Administrare anterioară cronică de fenitoină sau carbamazepină;
- Inhibitori de protează (gabexate, ulinastatin).
6
Efect variabil:
- Administrarea de alte medicamente blocante neuromusculare non-depolarizante în asociere cu
Esmeron poate produce o atenuare sau potenţare a blocului neuromuscular, în funcţie de ordinea
de administrare şi de tipul blocantului neuromuscular utilizat.
- Suxametoniu administrat după utilizarea de Esmeron poate produce o atenuare sau potenţare a
efectului de bloc neuromuscular indus de Esmeron.
Efectul Esmeron asupra altor medicamente
Asocierea de Esmeron cu lidocaină poate determina o instalare mai rapidă a acţiunii lidocainei.
Copii şi adolescenţi
Nu au fost efectuate studii specifice de interacţiune. La copii şi adolescenţi, trebuie luate în
considerare interacţiunile menţionate mai sus pentru adulţi şi atenţionările speciale şi precauţiile
privind utilizarea (vezi pct. 4.4 ).
4.6 Sarcina şi alăptarea
Sarcina
Nu sunt disponibile date clinice cu privire la expunerea la bromură de rocuroniu în timpul sarcinii.
Studiile la animale nu indică efecte nocive directe sau indirecte asupra sarcinii, dezvoltării
embrionare/fetale, naşterii sau dezvoltării post-natale. Sunt necesare măsuri de precauţie atunci când
se recomandă utilizarea de Esmeron la gravide.
Operaţia cezariană
În cazul operaţiilor cezariene, Esmeron poate fi utilizat în cadrul secvenţei rapide de inducere a
anesteziei, cu condiţia ca eventualele dificultăţi de intubare să fie anticipate şi să fie administrată o
doză suficientă de anestezic sau după ce a fost facilitată intubaţia, prin administrarea de suxametoniu.
Utilizarea unei doze de 0,6 mg/kg Esmeron s-a dovedit a fi sigură la gravidele la care se efectuează o
intervenţie cezariană. Esmeron nu modifică scorul Apgar, tonusul muscular fetal şi nici adaptarea
cardiorespiratorie.
Prin recoltarea de sânge din cordonul ombilical s-a demonstrat că traversarea barierei placentare de
către bromura de rocuroniu este limitată, iar aceasta nu duce la apariţia de reacţii adverse evidente
clinic la nou-născut.
Nota 1: dozele de 1 mg/kg au fost investigate în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei, dar nu şi
în cazul operaţiilor cezariene. Astfel, la această grupă specială de pacienţi este recomandată numai
doza de 0,6 mg/kg.
Nota 2: la gravidele cărora li s-au administrat săruri de magneziu pentru toxemia gravidică, revenirea
din blocul neuromuscular indus de medicamentele blocante neuromusculare poate fi încetinită sau
necorespunzătoare, deoarece sărurile de magneziu potenţează blocul neuromuscular. Ca urmare, la
aceste paciente doza de Esmeron trebuie redusă şi stabilită treptat, în funcţie de evoluţia răspunsului la
stimulare.
Alăptarea
Nu se ştie dacă bromura de rocuroniu este excretată în laptele matern uman. Studii la animale au
evidenţiat cantităţi neglijabile de bromură de rocuroniu în laptele matern.
La om, nu există date cu privire la utilizarea Esmeron în timpul alăptării. Ca urmare, Esmeron va fi
administrat femeilor care alăptează doar atunci când medicul specialist apreciază că beneficiul
terapeutic depăşeste riscul pentru sugar.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Deoarece Esmeron este utilizat ca adjuvant pentru anestezie generală, trebuie luate precauţiile uzuale
după o anestezie generală, pentru pacienţii care sunt externaţi şi ajung în ambulator.
7
4.8 Reacţii adverse
Reacţiile adverse care apar cel mai frecvent includ durere/reacţie la locul administrării, modificări ale
funcţiilor vitale şi bloc neuromuscular prelungit. Reacţiile adverse grave cel mai frecvent raportate în
timpul supravegherii după punerea pe piaţă sunt reacţii anafilactice şi anafilactoide şi simptomele
asociate. Vezi, de asemenea, explicaţiile din tabelul următor.
Reacţiile adverse sunt clasificate în funcţie de frecvenţă, folosind următoarea convenţie: mai puţin
frecvente (≥1/1000 şi <1/100), rare (≥1/10000 şi <1/1000); foarte rare (<1/10000).
Aparate, sisteme şi organe Termen preferat
a
Mai puţin frecvente / Rareb
(≥1/1000 şi <1/100) / (≥1/10000
şi <1/1000) Foarte rare (<1/10000)
Tulburări ale sistemului
imunitar Hipersensibilitate
Reacţie anafilactică
Reacţie anafilactoidă
Şoc anafilactic
Şoc anafilactoid
Tulburări ale sistemului nervos Paralizie flască
Tulburări cardiace Tahicardie
Tulburări vasculare Hipotensiune arterială Colaps circulator şi şoc
Eritem facial tranzitor
Tulburări respiratorii, toracice
şi mediastinale Bronhospasm
Afecţiuni cutanate şi ale
ţesutului subcutanat Angioedem
Urticarie
Erupţii cutanate tranzitorii
Erupţii eritematoase tranzitorii
Tulburări musculo-scheletice
şi ale ţesutului conjunctiv Slăbiciune muscularăc
Miopatie cortizonicăc
Tulburări generale şi la nivelul
locului de administrare Ineficacitate a medicamentului
Efectul medicamentului/răspuns
terapeutic scăzut
Efectul medicamentului/răspuns
terapeutic crescut
Durere la locul de administrare
Reacţie la locul de administrare
Edem facial
Hipertermie malignă
Leziuni, intoxicaţii şi
complicaţii legate de
procedurile utilizate Bloc neuromuscular prelungit
Recuperare întârziată după
anestezie Complicaţii ale anesteziei la
nivelul căilor respiratorii
MedDRA versiunea 8.1
a frecvenţele sunt estimări derivate din raportările din supravegherea după punerea pe piaţă şi din date din literatura generală. b datele din raportările din supravegherea după punerea pe piaţă nu pot da o incidenţă exactă. Ca urmare, frecvenţa
raportărilor a fost împărţită în două categorii şi nu în cinci.
c după utilizare pe termen lung, în terapie intensivă.
Reacţii anafilactice
Deşi foarte rare, au fost raportate reacţii anafilactice severe la administrarea de medicamente blocante
neuromusculare, incluzând Esmeron. Reacţiile anafilactice/anafilactoide sunt: bronhospasm, tulburări
cardiovasculare (de exemplu hipotensiune arterială, tahicardie, colaps circulator - şoc) şi tulburări
cutanate (de exemplu angioedem, urticarie). Aceste reacţii au dus, în unele cazuri, la deces. Din cauza
posibilei severităţi a acestor reacţii adverse, trebuie avut întotdeauna în vedere faptul că ele pot să
apară şi să se ia toate măsurile de precauţie necesare.
8
Deoarece se cunoaşte faptul că blocantele neuromusculare pot induce eliberarea de histamină atât la
nivel local cât şi sistemic, atunci când se administrează aceste medicamente trebuie avută în vedere
posibila apariţie a pruritului şi a reacţiilor eritematoase la locul administrării şi/sau a reacţiilor
histaminergice (anafilactoide) sistemice (vezi şi paragraful reacţii anafilactice de mai sus) .
În studiile clinice, după administrarea rapidă a unei doze de 0,3-0,9 mg bromură de rocuroniu/kg in
bolus, s-a observat o creştere uşoară a concentraţiei plasmatice a histaminei.
Bloc neuromuscular prelungit
Cea mai frecventă reacţie adversă a clasei blocantelor neuromusculare non-depolarizante constă în
prelungirea acţiunii farmacologice peste perioada de timp necesară. Aceasta poate să varieze de la o
slăbiciune a musculaturii scheletice până la o paralizie profundă şi prelungită a acesteia, care poate
avea ca rezultat insuficienţă respiratorie sau apnee.
Miopatie
Miopatia a fost raportată după utilizarea diferitelor medicamente blocante neuromusculare în asociere
cu corticosteroizi, în terapia intensivă (vezi pct. 4.4).
Reacţii la nivelul locului de administrare
În timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei au fost raportate dureri la nivelul locului de
administrare, mai ales în cazul în care pacientul nu şi-a pierdut complet conştienţa şi mai ales atunci
când s-a utilizat propofol pentru inducerea anesteziei. În studiile clinice, durerea la nivelul locului de
administrare a fost observată la 16% dintre pacienţi în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei cu
propofol şi la mai puţin de 0,5% dintre pacienţi în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei cu
fentanil şi tiopental.
Copii şi adolescenţi
O meta-analiză a 11 studii clinice efectuate la copii şi adolescenţi (n=704 ) cu bromură de rocuroniu
(doze de până la 1 mg/kg) a arătat că tahicardia a fost identificată ca reacţie adversă cu o frecvenţă de
1,4%.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din
domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului
naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
În eventualitatea unui supradozaj şi a blocului neuromuscular prelungit, pacientul trebuie să fie în
continuare ventilat mecanic şi sedat. În această situaţie, există două opţiuni pentru reversia blocajului
neuromuscular:
( 1 ) Se poate utiliza sugammadex pentru reversia blocului neuromuscular intens (profund) şi a celui
de profunzime. Doza de sugammadex administrată va depinde de nivelul blocului neuromuscular.
( 2 ) După începerea recuperării spontane, trebuie administrat, în doze adecvate, un inhibitor de
acetilcolinesterază (de exemplu neostigmină, edrofoniu, piridostigmină). Atunci când prin
administrarea inhibitorului de acetilcolinesterază nu se reușeşte îndepărtarea efectelor blocante
neuromusculare ale Esmeron, trebuie menţinută ventilaţia asistată până la restabilirea respiraţiei
spontane eficiente. Administrarea de doze repetate de inhibitori de acetilcolinesterază poate fi
periculoasă.
În studiile la animale, în cadrul cărora s-au administrat doze cumulate de până la 750 x DE
90 (135 mg
bromură de rocuroniu/kg), nu s-a observat deprimare severă a funcţiei cardiovasculare, care poate
evolua până la stop cardiac.
9
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: miorelaxante periferice, codul ATC: M03AC09
Mecanism de acţiune
Esmeron (bromura de rocuroniu) este un blocant neuromuscular non-depolarizant cu debut precoce de
instalare a acţiunii şi durată de acţiune intermediară, care posedă toate caracteristicile farmacologice
specifice ale clasei terapeutice din care face parte (curarizante). Acţionează prin competiţie, la nivelul
receptorilor colinergici nicotinici de la nivelul plăcii motorii. Această acţiune este antagonizată de
inhibitori acetilcolinesterazici cum sunt: neostigmina, edrofoniul şi piridostigmina.
Efecte farmacodinamice
În cursul unei anestezii intravenoase DE90 (doza necesară pentru a produce deprimarea cu 90% a
răspunsului la stimulare, măsurat prin contracţia policelui ca urmare a stimulării nervului ulnar) este
de aproximativ 0,3 mg/kg bromură de rocuroniu. DE
95 la sugari este mai mică decât la adulţi şi copii
(0,25, 0,35, respectiv 0,4 mg/kg).
Durata acţiunii clinice (timpul necesar pentru a obţine o revenire la 25% din mărimea secusei iniţiale)
după administrarea unei doze de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg este de 30-40 de minute. Durata
totală de acţiune (timpul necesar pentru a obţine o recuperare spontană de 90% din înălţimea secusei
iniţiale) este de 50 minute. Timpul mediu pentru ca recuperarea spontană să ajungă de la 25 la 75%
din înălţimea secusei iniţiale (indice de revenire), după administrarea în bolus a unei doze de 0,6 mg
bromură de rocuroniu/kg, este de 14 minute.
La doze mai mici, de 0,3-0,45 mg bromură de rocuroniu/kg (1-1 1/2 x DE
90), instalarea acţiunii este
mai lentă şi durata acţiunii este mai scurtă. La doze mari de 2 mg/kg, durata acţiunii este de
110 minute.
Intubaţia din timpul anesteziei de rutină
La aproape toți pacienţii, administrarea intravenoasă a unei doze de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg
(2xDE
90 sub anestezie i.v.) permite obţinerea condiţiilor pentru o intubare traheală corectă în 60 de
secunde, la 80% dintre aceştia condiţiile de intubare fiind considerate excelente. La această doză, se
obţine în 2 minute o paralizie musculară generalizată, care permite orice tip de intervenţie chirurgicală.
După administarea unei doze de 0,45 mg bromură de rocuroniu/kg, condiţiile acceptabile de intubare
sunt îndeplinite în 90 de secunde.
Faza de inducţie rapidă
În cursul fazei de inducţie rapide a anesteziei cu propofol, fentanil/tiopental se realizează condiţii
satisfăcătoare de intubaţie în 60 de secunde la 93%, respectiv 96% dintre pacienţi, când se
administrează o doză de 1 mg bromură de rocuroniu/kg. Dintre aceştia, la 70% condiţiile de intubare
sunt apreciate ca excelente. Durata de acţiune clinică pentru această doză este de 1 oră, moment în
care se poate efectua revenirea din blocul neuromuscular în condiţii de siguranţă. După administrarea
dozei de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg, se vor asigura condiţii satisfăcătoare de intubare după 60 de
secunde la 81%, respectiv 75% dintre pacienţii la care se aplică o fază de inducţie rapidă a anesteziei
cu propofol, respectiv cu fentanil/tiopental.
Copii şi adolescenţi
În medie, timpul de instalare al efectului la sugari, copii mici şi copii la o doză de intubare de
0,6 mg/kg este uşor mai redus decât la adulţi. Comparaţiile în cadrul grupelor de vârstă pediatrice au
arătat că timpul mediu de debut al acţiunii la nou-născuţi şi la adolescenţi (1,0 minute) este ceva mai
lung decât cel înregistrat la sugari, copii mici şi copii mai mari (0,4 minute, respectiv 0,6 şi
0,8 minute). Durata relaxării şi timpul de recuperare tind să fie mai mici la copii, comparativ cu sugarii
şi adulţii. Comparaţiile efectuate în cadrul grupelor de vârste pediatrice au demonstrat că timpul mediu
scurs până la apariţia T3 a fost prelungit la nou-născuţii la termen şi copiii mici (56,7, respectiv
60,7 minute), comparativ cu sugarii, copiii mari şi adolescenţii (45,4, respectiv 37,6 şi 42,9 minute).
10
Timpul mediu de instalare şi durata clinică după doza iniţială de intubare cu rocuroniu 0,6 mg/kg* în
timpul anesteziei cu sevofluran/oxid de azot şi izofluran/oxid de azot (de întreţinere) a grupelor de
vârstă pediatrice (copii şi adolescenţi).
Timpul până la blocul
maxim **
(min) Timpul până la reapariţia
T3 **
(min)
Nou-născuţi (0-27 zile)
n=10 0,98 (0,62) 56,69 (37,04)
n=9
Sugari (28 zile-2 luni)
n=11 0,44 (0,19)
n=10 60,71 (16,52)
Copii mici (3 luni-23 luni)
n=28 0,59 (0,27)
45,46 (12,94)
n=27
Copii (2-11 ani)
n=34 0,84 (0,29)
37,58 (11,82)
Adolescenţi (12-17 ani)
n=31 0,98 (0,38) 42,90 (15,83)
n=30
* Doza de rocuroniu administrată în 5 secunde.
** Calculată de la sfârşitul administrării dozei de intubare cu rocuroniu.
Pacienţi vârstnici şi pacienţii cu boli hepatice şi/sau ale căilor biliare şi/sau insuficienţă renală
La vârstnici şi la pacienţii cu insuficienţă hepatică şi/sau renală, durata de acţiune a dozei de
întreţinere de 0,15 mg bromură de rocuroniu/kg poate fi puţin crescută când este asociată cu enfluran
sau isofluran (aproximativ 20 minute), comparativ cu ceilalţi pacienţi fără probleme funcţionale ale
organelor (aproximativ 13 minute) (vezi pct. 4.2). Nu au fost evidenţiate efecte cumulative (creşterea
progresivă a duratei de acţiune) la administrarea repetată a dozelor de întreţinere recomandate.
Terapie intensivă
În cazul perfuziei continue, la pacienţi aflaţi în terapie intensivă, timpul de revenire a raportului
grupului de 4 stimulări la 0,7 depinde de nivelul blocului la sfârşitul administrării. După o perfuzie
continuă cu durata ≥ 20 de ore, timpul mediu de revenire la valoarea de 0,7 este de
aproximativ 1,5 ore (1-5 ore) la pacienţii fără insuficienţă a funcţiilor organice şi de 4 ore (1-25 ore) la
pacienţii cu insuficienţă multiorganică.
Chirurgie cardiovasculară
La pacienţii la care urmează să se efectueze o intervenţie chirurgicală la nivelul aparatului
cardiovascular, modificările cardiovasculare cele mai frecvent observate în timpul instalării blocului
maximal, după administrarea de Esmeron 0,6-0,9 mg/kg sunt reprezentate de o creştere uşoară a
frecvenţei cardiace, clinic nesemnificativă, de până la 9% şi o creştere medie a tensiunii arteriale cu
maxim 16% față de valorile de referință.
Antagonizarea relaxării musculare
Acţiunea rocuroniului poate fi antagonizată fie de către sugammadex, fie de către inhibitori de
acetilcolinesterază (neostigmina, piridostigmina sau edrofoniul). Sugammadex poate fi administrat
pentru reversia de rutină (la 1-2 numărători post-tetanice până la reapariţia T
2 ) sau pentru reversia
imediată (la 3 minute după administrarea bromurii de rocuroniu). Inhibitorii de acetilcolinesterază pot
fi administraţi la reapariţia T
2 sau la primele semne clinice de recuperare.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
După administrarea intravenoasă în bolus a unei doze unice de bromură de rocuroniu, concentraţia
plasmatică parcurge trei faze exponenţiale. La adulţi, timpul mediu de înjumătăţire plasmatică prin
eliminare este de 73 minute (66-80 minute) (IÎ 95%), volumul (aparent) de distribuţie la starea de
echilibru este de 203 ml/kg (193-214 ml/kg), iar clearance-ul plasmatic este de 3,7 ml/min şi kg
(3,5-3,9 ml/min şi kg).
11
Rocuroniul este excretat în urină şi bilă. Excreţia în urină este de aproximativ 40% în 12-24 de ore.
După administrarea unei doze de bromură de rocuroniu marcate radioactiv, excreţia izotopului
radioactiv este în medie de 47% prin urină şi de 43% prin materiile fecale, după 9 zile.
Aproximativ 50% este recuperat sub formă de substanţă activă nemodificată.
Copii şi adolescenţi
Farmacocinetica bromurii de rocuroniu la copii şi adolescenţi (n=146) cu vârsta cuprinsă între 0 şi
17 ani, a fost evaluată folosind o analiză populaţională a seturilor de date farmacocinetice comasate
din două studii clinice în cadrul cărora anestezia a fost efectuată cu sevofluran (inducţie) şi
izofluran/oxid nitric (întreţinere). Toţi parametrii farmacocinetici au fost descoperiţi a fi liniar
proporţionali cu greutatea corporală, fapt demonstrat printr-un clearance similar (l x oră
-1x kg-1).
Volumul de distribuţie (l x kg-1) şi timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare (ore) scad cu
vârsta (ani). Parametrii farmacocinetici la grupele pediatrice tipice, în cadrul fiecărei grupe de vârstă,
sunt prezentaţi mai jos:
Parametrii farmacocinetici PK estimaţi (Medii
[SD]) ai bromurii de rocuroniu la copii şi
adolescenţi tipici în timpul sevofluranului şi oxidului de azot (inducţie) şi izofluranului/oxidului
de azot (anestezie de întreţinere)
Parametrii
farmacocinetici Intervalul de vârstă al pacienților
Nou-născuţi
la termen
(0-27 zile)Sugari
(28 zile-2 luni)Copii mici
(3-23 luni)Copii
(2-11 ani) Adolescenţi
(12-17 ani)
Clearance
(l/kg/h)
0,31 (0,07)
0,30 (0,08)
0,33 (0,10)
0,35 (0,09)
0,29 (0,14)
Volumul de
distribuţie
(l/kg)
0,42 (0,06)
0,31 (0,03)
0,23 (0,03)
0,18 (0,02)
0,18 (0,01)
t
½ β (h)
1,1 (0,2)
0,9 (0,3)
0,8 (0,2)
0,7 (0,2)
0,8 (0,3)
Vârstnici şi pacienţii cu boli hepatice şi/sau ale căilor biliare şi/sau insuficienţă renală
În studiile controlate, clearance-ul plasmatic la vârstnici şi la pacienţii cu disfuncţie renală a fost redus.
Cu toate acestea, în majoritatea studiilor, nu a fost atins un nivel de semnificaţie statistică. La pacienţii
cu boală hepatică, timpul de înjumătăţire plasmatică mediu este prelungit cu 30 minute iar clearance-ul
plasmatic mediu este redus cu 1 mlx kg
-1x min-1 (Vezi pct.4.2).
Unitatea de Terapie Intensivă
Când se administrează în perfuzie continuă, pentru a facilita ventilaţia mecanică, timp de 20 de ore sau
mai mult, timpul mediu de înjumătăţire plasmatică prin eliminare şi volumul mediu aparent de
distribuţie la starea de echilibru sunt crescute. În studiile clinice controlate s-a evidenţiat o variabilitate
mare, relaţionată cu natura şi severitatea insuficienţei de organ existente (uneori insuficienţă
multiorganică) şi de caracteristicile individuale. La pacienţii cu insuficienţă multiorganică, timpul de
înjumătăţire plasmatică prin eliminare este de 21,5 (±3,3) ore, volumul (aparent) de distribuţie la
echilibru este de 1,5 (± 0,8) l/kg şi clearance-ul plasmatic de 2,1 (± 0,8) ml/min şi kg.
5.3 Date preclinice de siguranţă
În studii non clinice au fost observate efecte doar la expuneri considerate suficient de mari faţă de
maximul expunerii umane, indicând o relevanţă scăzută pentru utilizarea clinică.
Nu există practic niciun model la animale de laborator care să reproducă situaţiile clinice deosebit de
complexe din secţia de terapie intensivă. Ca urmare, datele de siguranţă pentru Esmeron utilizat pentru
a facilita ventilaţia mecanică în terapia intensivă se bazează, în principal, pe rezultatele studiilor
clinice.
12
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Acetat de sodiu
Clorură de sodiu
Acid acetic glacial
Apă pentru preparate injectabile
6.2 Incompatibilităţi
Au fost evidenţiate incompatibilităţi fizice la adăugarea Esmeron în soluţii conţinând următoarele
medicamente: amfotericină, amoxicilină, azatioprină, cefazolină, cloxacilină, dexametazonă,
diazepam, enoximonă, eritromicină, famotidină, furosemidă, succinat sodic de hidrocortizon, insulină,
metohexital, metilprednisolon, succinat sodic de prednisolon, tiopental, trimetoprim şi vancomicină.
Esmeron este, de asemenea, incompatibil cu Intralipid.
Esmeron nu trebuie amestecat cu alte medicamente, cu excepţia celor menţionate la pct 6.6.
Dacă Esmeron este administrat prin intermediul aceleaşi linii de perfuzie utilizate şi pentru alte
medicamente, este important ca această linie de perfuzie să fie spălată adecvat (de exemplu cu soluţie
de NaCl 0,9%) între administrarea de Esmeron şi cea a altor medicamente, pentru care
incompatibilitatea cu Esmeron a fost demonstrată sau pentru care compatibilitatea cu Esmeron nu a
fost stabilită.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
Deoarece Esmeron nu conţine conservant, soluţia trebuie utilizată imediat după deschiderea
flaconului.
După diluarea cu soluţii perfuzabile (vezi pct. 6.6), stabilitatea chimică şi fizică în cursul utilizării a
fost demonstrată pentru 72 de ore la 30°C. Din punct de vedere microbiologic, medicamentul diluat
trebuie utilizat imediat. Dacă nu este utilizat imediat, alegerea altor perioade şi a altor condiţii de
păstrare înainte de utilizare este responsabilitatea utilizatorului, dar, în mod normal, nu trebuie să
depăşească 24 de ore la 2-8ºC în cazul în care diluarea s-a efectuat controlat iar condiţiile de asepsie
au fost validate.
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la frigider (2C-8C), în ambalajul original. Medicamentul poate fi păstrat la temperaturi
până la 30°C, fără a fi depozitat la frigider, timp de maxim 12 săptămâni. Odată scos din frigider,
medicamentul nu mai poate fi reintrodus la frigider.
Perioada de păstrare nu trebuie să depăşească perioada de valabilitate.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Flacon din sticlă incoloră tip I, prevăzut cu dop din cauciuc şi capsă. Dopul flaconului nu conţine
latex.
Cutie cu 10 flacoane a câte 2,5 ml soluţie injectabilă
Cutie cu 10 flacoane a câte 5 ml soluţie injectabilă
Cutie cu 10 flacoane a câte 10 ml soluţie injectabilă
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
13
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
Au fost efectuate studii de compatibilitate cu diferite soluţii perfuzabile. Concentraţiile de 0,5 şi
2,0 mg/ml Esmeron s-au dovedit a fi compatibile cu soluţiile de: clorură de sodiu 0,9%, glucoză 5%,
glucoză 5% în soluţie de clorură de sodiu, apă pentru preparate injectabile, soluţie Ringer lactat şi
soluţie Haemaccel.
Administrarea trebuie iniţiată imediat după amestecare şi nu trebuie să dureze mai mult de 24 de ore.
Soluţiile neutilizate trebuie aruncate.
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările
locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
N.V. ORGANON
Kloosterstraat 6,
5340 BH, Oss,
Olanda
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
2988/2010/01-02-03
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei – Noiembrie 2010
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Decembrie 2015
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Esmeron 10 mg/ml soluţie injectabilă
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare mililitru soluţie injectabilă conţine bromură de rocuroniu 10 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Soluţie injectabilă de culoare slab gălbui/maroniu.
pH: 3,8-4,2
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Esmeron este indicat la adulţi şi copii şi adolescenţi (de la nou-născuţi la termen la adolescenţi [de la 0
la <18 ani])
ca adjuvant în anestezia generală, pentru a facilita intubaţia traheală, în timpul inducţiei de
rutină şi a fazei de inducţie şi pentru a asigura relaxarea musculaturii scheletice în timpul intervenţiilor
chirurgicale. La adulţi Esmeron este, de asemenea, indicat pentru a facilita intubaţia traheală în timpul
fazei de inducţie rapidă şi ca adjuvant în terapia intensivă, pentru a facilita intubaţia traheală şi
ventilaţia mecanică.
4.2 Doze şi mod de administrare
Similar altor medicamente blocante neuromusculare, Esmeron trebuie administrat doar de sau sub
supravegherea unor medici specialişti cu experienţă, care sunt familiarizaţi cu acţiunea şi utilizarea
acestor medicamente.
Similar altor medicamente blocante neuromusculare, dozele de Esmeron trebuie individualizate,
pentru fiecare pacient în parte. Pentru determinarea dozei trebuie să se ţină cont de: metoda de
anestezie şi durata prevăzută pentru intervenţia chirurgicală, metoda de sedare şi durata prevazută
pentru ventilaţia mecanică, interacţiunile posibile cu alte medicamente administrate concomitent,
precum şi de starea pacientului.
Este recomandată utilizarea unei tehnici adecvate de monitorizare neuromusculară pentru a evalua
gradul de bloc neuromuscular şi dispariţia efectului relaxant.
Anestezicele inhalatorii potenţează efectele blocante neuromusculare ale Esmeron. Această potenţare
devine semnificativă clinic în cursul anesteziei, atunci când anestezicele volatile ating concentraţia
tisulară necesară pentru această interacţiune. Ca urmare, este necesară ajustarea dozelor de Esmeron,
prin administrarea unor doze de întreţinere mai mici, la intervale de timp mai mari sau diminuând
viteza de perfuzare a Esmeron în timpul intervenţiilor chirurgicale prelungite (cu durata de peste o oră)
în cadrul cărora se utilizează anestezie inhalatorie (vezi pct. 4.5).
2
La pacienţii adulţi, în intervenţiile chirurgicale de scurtă durată până la intervenţiile de lungă durată şi
pentru utilizarea în terapia intensivă pot fi utilizate următoarele recomandări de doze ca ghiduri
terapeutice pentru intubaţie traheală şi relaxare musculară.
Doze
Proceduri chirurgicale
Intubaţie traheală
Doza standard pentru intubaţie în timpul unei anestezii de rutină este de 0,6 mg bromură de
rocuroniu/kg, după administrarea căreia, în majoritatea cazurilor, condiţiile corespunzătoare de
intubaţie sunt asigurate în aproximativ 60 de secunde. Pentru facilitarea intubaţiei traheale în cadrul
fazei de inducţie rapidă a anesteziei se recomandă administrarea unei doze de 1 mg bromură de
rocuroniu/kg, care va asigura, în majoritatea cazurilor, condiţii corespunzătoare de intubaţie în
maximum 60 de secunde. Dacă în cadrul fazei de inducţie rapidă a anesteziei se va administra o doză
de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg, se recomandă efectuarea intubării la 90 secunde după
administrare.
În ceea ce priveşte utilizarea bromurii de rocuroniu în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei
pentru operaţia cezariană, informaţiile sunt prezentate la pct. 4.6.
Doze mari
Dacă există motive pentru alegerea de doze mai mari la anumiţi pacienţi, utilizarea de doze iniţiale de
până la 2 mg bromură de rocuroniu/kg administrate în timpul intervenţiilor chirurgicale nu a fost
asociată cu reacţii adverse cardiovasculare. Utilizarea acestor doze mari de bromură de rocuroniu a
scăzut timpul de instalare şi a crescut durata de acţiune (vezi pct. 5.1).
Doze de întreţinere
Doza de întreţinere recomandată este de 0,15 mg bromură de rocuroniu/kg; în cazul anesteziei
inhalatorii prelungite, este recomandat să se reducă doza de bromură de rocuroniu la 0,075-0,1 mg/kg.
Este de preferat ca aceste doze de întreţinere să se administreze atunci când amplitudinea răspunsului
muscular la stimularea unică a revenit la 25% din cea a stimulării unice de control sau când sunt
prezente 2-3 răspunsuri la un grup de patru stimulări.
Perfuzia continuă
Dacă bromura de rocuroniu este administrată în perfuzie continuă, se recomandă administrarea unei
doze de încărcare de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg, iar când blocul neuromuscular începe să
diminue, să se iniţieze administrarea în perfuzie. Viteza de perfuzare trebuie ajustată astfel încât să se
menţină o amplitudine a răspunsului la stimulare unică de 10% din cea a stimulării unice de control
sau să fie prezente 1-2 răspunsuri la un grup de patru stimulări. La adulţii la care s-a utilizat anestezie
intravenoasă, viteza de perfuzare necesară pentru a menţine blocul neuromuscular la aceste valori
variază între 0,3-0,6 mg/kg şi oră, iar la cei la care s-a efectuat anestezie inhalatorie viteza de
perfuzare variază între 0,3-0,4 mg/kg şi oră. Datorită variabilităţii dozelor necesare, de la un pacient la
altul precum şi în funcţie de metoda de anestezie utilizată, este recomandată monitorizarea continuă a
blocului neuromuscular.
Copii şi adolescenţi
La nou-născuţi (0-27 zile ), sugari (28 de zile-2 luni), copii mici (3-23 luni), copii (2-11 ani) şi
adolescenţi (12-17 ani), dozele recomandate pentru intubaţie în anestezia de rutină şi dozele de
întreţinere sunt similare cu cele recomandate la adulţi.
Cu toate acestea, perioada de acţiune a dozei unice de intubare va fi mai mare la nou-născuţi şi sugari
decât la copii (vezi pct. 5.1).
În cazul administrării sub formă de perfuzie continuă, la copii şi adolescenţi, viteza de perfuzare, cu
excepţia copiilor (2–11 ani), este aceeaşi ca la adulţi. La copii cu vârsta cuprinsă între 2–11 ani, pot fi
3
necesare viteze mai mari de perfuzare. Astfel la copii (2-11ani), sunt recomandate aceleaşi viteze de
perfuzare iniţiale ca şi la adulţi, dar dozele trebuie ajustate în timpul procedurii, pentru menţinerea
amplitudinii răspunsului muscular la stimularea unică la 10% din cea a stimulării unice de control sau
menţinerea a 1-2 răspunsuri la un grup de patru stimulări.
Experienţa cu bromură de rocuroniu în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei la copii şi
adolescenţi este limitată. Ca urmare, bromura de rocuroniu nu este recomandată pentru facilitarea
condiţiilor de intubare traheală în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei la aceste grupe de vârstă.
Vârstnici, pacienţi cu boli hepatice şi/sau ale căilor biliare şi/sau insuficienţă renală
Doza standard pentru intubaţie în cazul vârstnicilor şi pacienţilor cu boli hepatice şi/sau ale căilor
biliare şi/sau insuficienţă renală în timpul unei anestezii de rutină este de 0,6 mg bromură de
rocuroniu/kg. În cadrul fazei de inducţie rapidă a anesteziei, la pacienţii la care se aşteaptă o acţiune
prelungită, trebuie avută în vedere o doză de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg. Independent de tehnica
de anestezie utilizată, doza de întreţinere recomandată pentru aceşti pacienţi este de 0,075-0,1 mg
bromură de rocuroniu/kg, iar viteza de perfuzare recomandată este de 0,3-0,4 mg/kg
şi oră (vezi
Perfuzia continuă). (Vezi de asemenea pct. 4.4).
Pacienţii supraponderali şi obezi
Atunci când se utilizează la pacienţii supraponderali sau obezi (pacienţi cu o greutate cu 30% sau mai
mult peste greutatea ideală) dozele trebuie reduse, luând în considerare greutatea ideală.
Proceduri de terapie intensivă
Intubaţie traheală
Pentru intubaţia traheală se vor administra aceleaşi doze descrise anterior pentru intervenţiile
chirurgicale.
Doza de întreţinere
Este recomandată administrarea iniţială a unei doze de încărcare de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg,
urmată de administrarea în perfuzie continuă, atunci când amplitudinea răspunsului la stimulare unică
atinge 10% din cea a stimulării unice de control sau sunt prezente 1-2 răspunsuri la un grup de patru
stimulări. Întotdeauna, dozele trebuie ajustate în mod individual, pentru fiecare pacient în parte. La
adulţi, viteza de perfuzare iniţială recomandată în vederea menţinerii unui bloc neuromuscular de
80-90% (1-2 răspunsuri la un grup de patru stimulări) este de 0,3-0,6 mg/kg
şi oră, în timpul primei ore
de administrare, scăzând apoi în următoarele 6-12 ore, în funcţie de răspunsul fiecărui pacient. Ca
urmare, dozele individuale necesare rămân relativ constante.
Studiile clinice controlate au evidenţiat o mare variabilitate a vitezelor de perfuzare orare, cu o medie
a debitului orar al perfuziei cuprinsă între 0,2-0,5 mg/kg
şi oră, aceasta depinzând de natura şi gradul
insuficienţei de organ(e), de medicamentele administrate concomitent şi de caracteristicile individuale
ale pacientului. Pentru asigurarea controlului individual optim al pacientului, este obligatorie
monitorizarea transmisiei neuromusculare. A fost investigată administrarea pe o perioadă de până la
7 zile.
Grupe speciale de pacienţi
Esmeron nu este recomandat pentru facilitarea ventilaţiei mecanice în terapia intensivă la copii,
adolescenţi și vârstnici, datorită lipsei de date cu privire la eficacitate şi siguranţă.
Mod de administrare
Esmeron se administrează intravenos, in bolus sau în perfuzie continuă (vezi pct. 6.6).
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanța activă, la ionul de brom sau la oricare dintre excipienţii enumerați la
pct. 6.1.
4
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Deoarece Esmeron produce paralizia musculaturii respiratorii, este obligatorie ventilaţia asistată a
pacienţilor cărora li s-a administrat acest medicament, până la restabilirea respiraţiei spontane
eficiente. Ca în cazul tuturor celorlalte medicamente blocante neuromusculare, este importantă
anticiparea dificultăţilor de intubare, mai ales când aceste medicamente sunt utilizate în cadrul fazei de
inducţie rapidă a anesteziei. În cazul dificultăţilor apărute la intubare, care determină o necesitate
clinică de reversie imediată a blocajului neuromuscular indus de rocuroniu, trebuie luată în considerare
utilizarea sugammadex.
Similar celorlalte medicamente blocante neuromusculare, pentru Esmeron a fost raportat bloc
neuromuscular rezidual. Pentru a se preveni complicaţiile care rezultă din blocul neuromuscular
rezidual, extubarea este recomandată numai atunci când pacientul s-a recuperat suficient din blocul
neuromuscular. Pacienții vârstnici (cu vârsta de 65 ani sau peste) pot prezenta un risc crescut pentru
bloc neuromuscular rezidual. De asemenea, trebuie luaţi în considerare alţi factori care pot favoriza
blocul neuromuscular rezidual, după extubare, în faza post-operatorie (cum sunt interacţiuni
medicamentoase sau starea clinică a pacientului). Dacă nu sunt administrate ca parte a procedurii
standard, trebuie luată în considerare utilizarea sugammadex sau a unui alt medicament antagonist, în
special la acele cazuri unde este mai probabil să apară blocul neuromuscular rezidual.
După administrarea medicamentelor blocante neuromusculare pot să apară reacţii anafilactice. Trebuie
luate întotdeauna măsuri pentru tratamentul unor astfel de reacţii. Trebuie luate precauţii speciale, mai
ales în cazul existenţei unor antecedente de reacţii anafilactice la administrarea de medicamente
blocante neuromusculare, deoarece au fost raportate cazuri de alergie încrucişată.
În general, ca urmare a utilizării de medicamente blocante neuromusculare pe o perioadă îndelungată,
în unitaţile de terapie intensivă, s-a observat paralizie şi/sau slăbiciune musculară prelungită. Pentru a
înlătura posibilitatea prelungirii blocului neuromuscular şi/sau supradozajul este obligatorie
monitorizarea transmisiei neuromusculare pe întreaga perioadă de utilizare a medicamentelor blocante
neuromusculare. În plus, pacientului trebuie să i se administreze analgezice şi sedative adecvate. Mai
mult decât atât, dozele medicamentelor blocante neuromusculare trebuie stabilite treptat, în funcţie de
reactivitatea fiecărui pacient şi trebuie administrate de sau sub supravegherea medicului specialist,
familiarizat cu efectele acestor medicamente şi cu tehnicile de monitorizare a funcţiei neuromusculare.
De regulă, în unităţile de terapie intensivă, după utilizarea pe o perioadă îndelungată a altor
medicamente blocante neuromusculare non-depolarizante în asociere cu corticoterapie a fost raportată
miopatie. Astfel, la pacienţii la care se administrează concomitent medicamente blocante
neuromusculare şi corticosteroizi, perioada de utilizare a blocantelor neuromusculare trebuie limitată
cât de mult este posibil.
Dacă pentru intubare este utilizat suxametoniu, administrarea de Esmeron trebuie amânată până când
pacientul s-a recuperat clinic din blocul neuromuscular indus de suxametoniu.
Următoarele situaţii pot influenţa proprietăţile farmacocinetic
e şi/sau farmacodinamice ale
Esmeron:
Boli hepatice şi/sau ale căilor biliare şi insuficienţă renală
Deoarece rocuroniul este excretat în urină şi bilă, acesta trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu boli
hepatice şi/sau ale căilor biliare semnificative clinic, precum şi la cei cu insuficienţă renală. La aceşti
pacienţi, s-a observat o prelungire a perioadei de acţiune la administrarea unei doze de 0,6 mg bromură
de rocuroniu/kg.
Prelungirea timpului de persistenţă în circulaţie
Afecţiunile asociate cu prelungirea timpului de persistenţă în circulaţie, cum sunt bolile
cardiovasculare, vârsta înaintată şi bolile însoţite de edeme, care determină creşterea volumului de
distribuţie, pot contribui la întârzierea instalării acţiunii. De asemenea, durata de acţiune poate fi
prelungită şi de un clearance plasmatic redus.
5
Boli neuromusculare
Ca şi în cazul altor medicamente blocante neuromusculare, Esmeron trebuie utilizat cu deosebită
precauţie la pacienţii cu o boală neuromusculară sau cu antecedente de poliomielită, deoarece în aceste
cazuri răspunsul la blocantele neuromusculare poate fi considerabil modificat. Importanţa şi tipul
acestor modificări pot varia foarte mult. La pacienţii cu miastenia gravis sau cu sindrom miastenic
(Eaton-Lambert), administrarea unor doze mici de Esmeron poate avea efecte marcate, fiind necesară
stabilirea treptată a dozei, în funcţie de răspuns.
Hipotermie
În cursul intervenţiilor chirurgicale efectuate în condiţii de hipotermie, efectul de bloc neuromuscular
indus de Esmeron este mai intens şi prelungit.
Obezitate
Ca şi în cazul altor medicamente blocante neuromusculare, utilizarea Esmeron la pacienţii obezi poate
avea ca efect prelungirea duratei de acţiune şi o recuperare întârziată a funcţiilor, în cazul în care
dozele administrate sunt calculate în funcţie de greutatea reală.
Arsuri
Este cunoscut faptul că pacienţii cu arsuri pot prezenta rezistenţă la acţiunea medicamentelor blocante
neuromusculare non-depolarizante. Se recomandă stabilirea treptată a dozei, în funcţie de răspuns.
Situaţii care pot potenţa efectul Esmeron
Situaţiile care pot potenţa efectul Esmeron sunt hipokaliemia (de exemplu după vărsături severe,
diaree sau tratament cu diuretice), hipermagneziemia, hipocalcemia (după transfuzii masive),
hipoproteinemia, deshidratarea, acidoza, hipercapnia, caşexia.
Ca urmare, dezechilibrele electrolitice severe, modificările pH-ului sanguin sau deshidratarea trebuie
corectate, atunci când este posibil.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
S-a demostrat că următoarele medicamente influenţează intensitatea şi/sau perioada de acţiune a
medicamentelor blocante neuromusculare non-depolarizante.
Efectele altor medicamente asupra Esmeron
Potenţarea efectului:
- Anestezice halogenate volatile potenţează blocul neuromuscular determinat de Esmeron. Efectul
devine vizibil doar în cazul administrării dozelor de menţinere (vezi pct. 4.2). Antagonizarea
blocului cu inhibitori de acetilcolinesterază poate fi, de asemenea, inhibată.
- După intubare cu suxametoniu (vezi pct. 4.4).
- Utilizare concomitentă în terapia intensivă, pe o perioadă lungă, de corticosteroizi şi Esmeron
poate determina prelungirea duratei blocului neuromuscular sau miopatie (vezi pct. 4.4 şi 4.8).
- Alte medicamente:
Antibiotice: aminoglicozide, lincosamide, antibiotice polipeptidice, acilaminopeniciline.
Diuretice, chinidină şi izomerul său chinină, săruri de magneziu, blocante ale canalelor de
calciu, săruri de litiu, anestezice locale (lidocaină administrată i.v., bupivacaină administrată
epidural) şi administrare acută de fenitoină sau betablocante.
Recurarizarea a fost raportată după administrarea postoperatorie de: aminoglicozide, lincosamide,
antibiotice polipeptidice, acilaminopeniciline, chinidină, chinină, săruri de magneziu (vezi pct. 4.4).
Diminuarea efectului:
- Administrare anterioară cronică de fenitoină sau carbamazepină;
- Inhibitori de protează (gabexate, ulinastatin).
6
Efect variabil:
- Administrarea de alte medicamente blocante neuromusculare non-depolarizante în asociere cu
Esmeron poate produce o atenuare sau potenţare a blocului neuromuscular, în funcţie de ordinea
de administrare şi de tipul blocantului neuromuscular utilizat.
- Suxametoniu administrat după utilizarea de Esmeron poate produce o atenuare sau potenţare a
efectului de bloc neuromuscular indus de Esmeron.
Efectul Esmeron asupra altor medicamente
Asocierea de Esmeron cu lidocaină poate determina o instalare mai rapidă a acţiunii lidocainei.
Copii şi adolescenţi
Nu au fost efectuate studii specifice de interacţiune. La copii şi adolescenţi, trebuie luate în
considerare interacţiunile menţionate mai sus pentru adulţi şi atenţionările speciale şi precauţiile
privind utilizarea (vezi pct. 4.4 ).
4.6 Sarcina şi alăptarea
Sarcina
Nu sunt disponibile date clinice cu privire la expunerea la bromură de rocuroniu în timpul sarcinii.
Studiile la animale nu indică efecte nocive directe sau indirecte asupra sarcinii, dezvoltării
embrionare/fetale, naşterii sau dezvoltării post-natale. Sunt necesare măsuri de precauţie atunci când
se recomandă utilizarea de Esmeron la gravide.
Operaţia cezariană
În cazul operaţiilor cezariene, Esmeron poate fi utilizat în cadrul secvenţei rapide de inducere a
anesteziei, cu condiţia ca eventualele dificultăţi de intubare să fie anticipate şi să fie administrată o
doză suficientă de anestezic sau după ce a fost facilitată intubaţia, prin administrarea de suxametoniu.
Utilizarea unei doze de 0,6 mg/kg Esmeron s-a dovedit a fi sigură la gravidele la care se efectuează o
intervenţie cezariană. Esmeron nu modifică scorul Apgar, tonusul muscular fetal şi nici adaptarea
cardiorespiratorie.
Prin recoltarea de sânge din cordonul ombilical s-a demonstrat că traversarea barierei placentare de
către bromura de rocuroniu este limitată, iar aceasta nu duce la apariţia de reacţii adverse evidente
clinic la nou-născut.
Nota 1: dozele de 1 mg/kg au fost investigate în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei, dar nu şi
în cazul operaţiilor cezariene. Astfel, la această grupă specială de pacienţi este recomandată numai
doza de 0,6 mg/kg.
Nota 2: la gravidele cărora li s-au administrat săruri de magneziu pentru toxemia gravidică, revenirea
din blocul neuromuscular indus de medicamentele blocante neuromusculare poate fi încetinită sau
necorespunzătoare, deoarece sărurile de magneziu potenţează blocul neuromuscular. Ca urmare, la
aceste paciente doza de Esmeron trebuie redusă şi stabilită treptat, în funcţie de evoluţia răspunsului la
stimulare.
Alăptarea
Nu se ştie dacă bromura de rocuroniu este excretată în laptele matern uman. Studii la animale au
evidenţiat cantităţi neglijabile de bromură de rocuroniu în laptele matern.
La om, nu există date cu privire la utilizarea Esmeron în timpul alăptării. Ca urmare, Esmeron va fi
administrat femeilor care alăptează doar atunci când medicul specialist apreciază că beneficiul
terapeutic depăşeste riscul pentru sugar.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Deoarece Esmeron este utilizat ca adjuvant pentru anestezie generală, trebuie luate precauţiile uzuale
după o anestezie generală, pentru pacienţii care sunt externaţi şi ajung în ambulator.
7
4.8 Reacţii adverse
Reacţiile adverse care apar cel mai frecvent includ durere/reacţie la locul administrării, modificări ale
funcţiilor vitale şi bloc neuromuscular prelungit. Reacţiile adverse grave cel mai frecvent raportate în
timpul supravegherii după punerea pe piaţă sunt reacţii anafilactice şi anafilactoide şi simptomele
asociate. Vezi, de asemenea, explicaţiile din tabelul următor.
Reacţiile adverse sunt clasificate în funcţie de frecvenţă, folosind următoarea convenţie: mai puţin
frecvente (≥1/1000 şi <1/100), rare (≥1/10000 şi <1/1000); foarte rare (<1/10000).
Aparate, sisteme şi organe Termen preferat
a
Mai puţin frecvente / Rareb
(≥1/1000 şi <1/100) / (≥1/10000
şi <1/1000) Foarte rare (<1/10000)
Tulburări ale sistemului
imunitar Hipersensibilitate
Reacţie anafilactică
Reacţie anafilactoidă
Şoc anafilactic
Şoc anafilactoid
Tulburări ale sistemului nervos Paralizie flască
Tulburări cardiace Tahicardie
Tulburări vasculare Hipotensiune arterială Colaps circulator şi şoc
Eritem facial tranzitor
Tulburări respiratorii, toracice
şi mediastinale Bronhospasm
Afecţiuni cutanate şi ale
ţesutului subcutanat Angioedem
Urticarie
Erupţii cutanate tranzitorii
Erupţii eritematoase tranzitorii
Tulburări musculo-scheletice
şi ale ţesutului conjunctiv Slăbiciune muscularăc
Miopatie cortizonicăc
Tulburări generale şi la nivelul
locului de administrare Ineficacitate a medicamentului
Efectul medicamentului/răspuns
terapeutic scăzut
Efectul medicamentului/răspuns
terapeutic crescut
Durere la locul de administrare
Reacţie la locul de administrare
Edem facial
Hipertermie malignă
Leziuni, intoxicaţii şi
complicaţii legate de
procedurile utilizate Bloc neuromuscular prelungit
Recuperare întârziată după
anestezie Complicaţii ale anesteziei la
nivelul căilor respiratorii
MedDRA versiunea 8.1
a frecvenţele sunt estimări derivate din raportările din supravegherea după punerea pe piaţă şi din date din literatura generală. b datele din raportările din supravegherea după punerea pe piaţă nu pot da o incidenţă exactă. Ca urmare, frecvenţa
raportărilor a fost împărţită în două categorii şi nu în cinci.
c după utilizare pe termen lung, în terapie intensivă.
Reacţii anafilactice
Deşi foarte rare, au fost raportate reacţii anafilactice severe la administrarea de medicamente blocante
neuromusculare, incluzând Esmeron. Reacţiile anafilactice/anafilactoide sunt: bronhospasm, tulburări
cardiovasculare (de exemplu hipotensiune arterială, tahicardie, colaps circulator - şoc) şi tulburări
cutanate (de exemplu angioedem, urticarie). Aceste reacţii au dus, în unele cazuri, la deces. Din cauza
posibilei severităţi a acestor reacţii adverse, trebuie avut întotdeauna în vedere faptul că ele pot să
apară şi să se ia toate măsurile de precauţie necesare.
8
Deoarece se cunoaşte faptul că blocantele neuromusculare pot induce eliberarea de histamină atât la
nivel local cât şi sistemic, atunci când se administrează aceste medicamente trebuie avută în vedere
posibila apariţie a pruritului şi a reacţiilor eritematoase la locul administrării şi/sau a reacţiilor
histaminergice (anafilactoide) sistemice (vezi şi paragraful reacţii anafilactice de mai sus) .
În studiile clinice, după administrarea rapidă a unei doze de 0,3-0,9 mg bromură de rocuroniu/kg in
bolus, s-a observat o creştere uşoară a concentraţiei plasmatice a histaminei.
Bloc neuromuscular prelungit
Cea mai frecventă reacţie adversă a clasei blocantelor neuromusculare non-depolarizante constă în
prelungirea acţiunii farmacologice peste perioada de timp necesară. Aceasta poate să varieze de la o
slăbiciune a musculaturii scheletice până la o paralizie profundă şi prelungită a acesteia, care poate
avea ca rezultat insuficienţă respiratorie sau apnee.
Miopatie
Miopatia a fost raportată după utilizarea diferitelor medicamente blocante neuromusculare în asociere
cu corticosteroizi, în terapia intensivă (vezi pct. 4.4).
Reacţii la nivelul locului de administrare
În timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei au fost raportate dureri la nivelul locului de
administrare, mai ales în cazul în care pacientul nu şi-a pierdut complet conştienţa şi mai ales atunci
când s-a utilizat propofol pentru inducerea anesteziei. În studiile clinice, durerea la nivelul locului de
administrare a fost observată la 16% dintre pacienţi în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei cu
propofol şi la mai puţin de 0,5% dintre pacienţi în timpul fazei de inducţie rapidă a anesteziei cu
fentanil şi tiopental.
Copii şi adolescenţi
O meta-analiză a 11 studii clinice efectuate la copii şi adolescenţi (n=704 ) cu bromură de rocuroniu
(doze de până la 1 mg/kg) a arătat că tahicardia a fost identificată ca reacţie adversă cu o frecvenţă de
1,4%.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din
domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului
naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
În eventualitatea unui supradozaj şi a blocului neuromuscular prelungit, pacientul trebuie să fie în
continuare ventilat mecanic şi sedat. În această situaţie, există două opţiuni pentru reversia blocajului
neuromuscular:
( 1 ) Se poate utiliza sugammadex pentru reversia blocului neuromuscular intens (profund) şi a celui
de profunzime. Doza de sugammadex administrată va depinde de nivelul blocului neuromuscular.
( 2 ) După începerea recuperării spontane, trebuie administrat, în doze adecvate, un inhibitor de
acetilcolinesterază (de exemplu neostigmină, edrofoniu, piridostigmină). Atunci când prin
administrarea inhibitorului de acetilcolinesterază nu se reușeşte îndepărtarea efectelor blocante
neuromusculare ale Esmeron, trebuie menţinută ventilaţia asistată până la restabilirea respiraţiei
spontane eficiente. Administrarea de doze repetate de inhibitori de acetilcolinesterază poate fi
periculoasă.
În studiile la animale, în cadrul cărora s-au administrat doze cumulate de până la 750 x DE
90 (135 mg
bromură de rocuroniu/kg), nu s-a observat deprimare severă a funcţiei cardiovasculare, care poate
evolua până la stop cardiac.
9
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: miorelaxante periferice, codul ATC: M03AC09
Mecanism de acţiune
Esmeron (bromura de rocuroniu) este un blocant neuromuscular non-depolarizant cu debut precoce de
instalare a acţiunii şi durată de acţiune intermediară, care posedă toate caracteristicile farmacologice
specifice ale clasei terapeutice din care face parte (curarizante). Acţionează prin competiţie, la nivelul
receptorilor colinergici nicotinici de la nivelul plăcii motorii. Această acţiune este antagonizată de
inhibitori acetilcolinesterazici cum sunt: neostigmina, edrofoniul şi piridostigmina.
Efecte farmacodinamice
În cursul unei anestezii intravenoase DE90 (doza necesară pentru a produce deprimarea cu 90% a
răspunsului la stimulare, măsurat prin contracţia policelui ca urmare a stimulării nervului ulnar) este
de aproximativ 0,3 mg/kg bromură de rocuroniu. DE
95 la sugari este mai mică decât la adulţi şi copii
(0,25, 0,35, respectiv 0,4 mg/kg).
Durata acţiunii clinice (timpul necesar pentru a obţine o revenire la 25% din mărimea secusei iniţiale)
după administrarea unei doze de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg este de 30-40 de minute. Durata
totală de acţiune (timpul necesar pentru a obţine o recuperare spontană de 90% din înălţimea secusei
iniţiale) este de 50 minute. Timpul mediu pentru ca recuperarea spontană să ajungă de la 25 la 75%
din înălţimea secusei iniţiale (indice de revenire), după administrarea în bolus a unei doze de 0,6 mg
bromură de rocuroniu/kg, este de 14 minute.
La doze mai mici, de 0,3-0,45 mg bromură de rocuroniu/kg (1-1 1/2 x DE
90), instalarea acţiunii este
mai lentă şi durata acţiunii este mai scurtă. La doze mari de 2 mg/kg, durata acţiunii este de
110 minute.
Intubaţia din timpul anesteziei de rutină
La aproape toți pacienţii, administrarea intravenoasă a unei doze de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg
(2xDE
90 sub anestezie i.v.) permite obţinerea condiţiilor pentru o intubare traheală corectă în 60 de
secunde, la 80% dintre aceştia condiţiile de intubare fiind considerate excelente. La această doză, se
obţine în 2 minute o paralizie musculară generalizată, care permite orice tip de intervenţie chirurgicală.
După administarea unei doze de 0,45 mg bromură de rocuroniu/kg, condiţiile acceptabile de intubare
sunt îndeplinite în 90 de secunde.
Faza de inducţie rapidă
În cursul fazei de inducţie rapide a anesteziei cu propofol, fentanil/tiopental se realizează condiţii
satisfăcătoare de intubaţie în 60 de secunde la 93%, respectiv 96% dintre pacienţi, când se
administrează o doză de 1 mg bromură de rocuroniu/kg. Dintre aceştia, la 70% condiţiile de intubare
sunt apreciate ca excelente. Durata de acţiune clinică pentru această doză este de 1 oră, moment în
care se poate efectua revenirea din blocul neuromuscular în condiţii de siguranţă. După administrarea
dozei de 0,6 mg bromură de rocuroniu/kg, se vor asigura condiţii satisfăcătoare de intubare după 60 de
secunde la 81%, respectiv 75% dintre pacienţii la care se aplică o fază de inducţie rapidă a anesteziei
cu propofol, respectiv cu fentanil/tiopental.
Copii şi adolescenţi
În medie, timpul de instalare al efectului la sugari, copii mici şi copii la o doză de intubare de
0,6 mg/kg este uşor mai redus decât la adulţi. Comparaţiile în cadrul grupelor de vârstă pediatrice au
arătat că timpul mediu de debut al acţiunii la nou-născuţi şi la adolescenţi (1,0 minute) este ceva mai
lung decât cel înregistrat la sugari, copii mici şi copii mai mari (0,4 minute, respectiv 0,6 şi
0,8 minute). Durata relaxării şi timpul de recuperare tind să fie mai mici la copii, comparativ cu sugarii
şi adulţii. Comparaţiile efectuate în cadrul grupelor de vârste pediatrice au demonstrat că timpul mediu
scurs până la apariţia T3 a fost prelungit la nou-născuţii la termen şi copiii mici (56,7, respectiv
60,7 minute), comparativ cu sugarii, copiii mari şi adolescenţii (45,4, respectiv 37,6 şi 42,9 minute).
10
Timpul mediu de instalare şi durata clinică după doza iniţială de intubare cu rocuroniu 0,6 mg/kg* în
timpul anesteziei cu sevofluran/oxid de azot şi izofluran/oxid de azot (de întreţinere) a grupelor de
vârstă pediatrice (copii şi adolescenţi).
Timpul până la blocul
maxim **
(min) Timpul până la reapariţia
T3 **
(min)
Nou-născuţi (0-27 zile)
n=10 0,98 (0,62) 56,69 (37,04)
n=9
Sugari (28 zile-2 luni)
n=11 0,44 (0,19)
n=10 60,71 (16,52)
Copii mici (3 luni-23 luni)
n=28 0,59 (0,27)
45,46 (12,94)
n=27
Copii (2-11 ani)
n=34 0,84 (0,29)
37,58 (11,82)
Adolescenţi (12-17 ani)
n=31 0,98 (0,38) 42,90 (15,83)
n=30
* Doza de rocuroniu administrată în 5 secunde.
** Calculată de la sfârşitul administrării dozei de intubare cu rocuroniu.
Pacienţi vârstnici şi pacienţii cu boli hepatice şi/sau ale căilor biliare şi/sau insuficienţă renală
La vârstnici şi la pacienţii cu insuficienţă hepatică şi/sau renală, durata de acţiune a dozei de
întreţinere de 0,15 mg bromură de rocuroniu/kg poate fi puţin crescută când este asociată cu enfluran
sau isofluran (aproximativ 20 minute), comparativ cu ceilalţi pacienţi fără probleme funcţionale ale
organelor (aproximativ 13 minute) (vezi pct. 4.2). Nu au fost evidenţiate efecte cumulative (creşterea
progresivă a duratei de acţiune) la administrarea repetată a dozelor de întreţinere recomandate.
Terapie intensivă
În cazul perfuziei continue, la pacienţi aflaţi în terapie intensivă, timpul de revenire a raportului
grupului de 4 stimulări la 0,7 depinde de nivelul blocului la sfârşitul administrării. După o perfuzie
continuă cu durata ≥ 20 de ore, timpul mediu de revenire la valoarea de 0,7 este de
aproximativ 1,5 ore (1-5 ore) la pacienţii fără insuficienţă a funcţiilor organice şi de 4 ore (1-25 ore) la
pacienţii cu insuficienţă multiorganică.
Chirurgie cardiovasculară
La pacienţii la care urmează să se efectueze o intervenţie chirurgicală la nivelul aparatului
cardiovascular, modificările cardiovasculare cele mai frecvent observate în timpul instalării blocului
maximal, după administrarea de Esmeron 0,6-0,9 mg/kg sunt reprezentate de o creştere uşoară a
frecvenţei cardiace, clinic nesemnificativă, de până la 9% şi o creştere medie a tensiunii arteriale cu
maxim 16% față de valorile de referință.
Antagonizarea relaxării musculare
Acţiunea rocuroniului poate fi antagonizată fie de către sugammadex, fie de către inhibitori de
acetilcolinesterază (neostigmina, piridostigmina sau edrofoniul). Sugammadex poate fi administrat
pentru reversia de rutină (la 1-2 numărători post-tetanice până la reapariţia T
2 ) sau pentru reversia
imediată (la 3 minute după administrarea bromurii de rocuroniu). Inhibitorii de acetilcolinesterază pot
fi administraţi la reapariţia T
2 sau la primele semne clinice de recuperare.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
După administrarea intravenoasă în bolus a unei doze unice de bromură de rocuroniu, concentraţia
plasmatică parcurge trei faze exponenţiale. La adulţi, timpul mediu de înjumătăţire plasmatică prin
eliminare este de 73 minute (66-80 minute) (IÎ 95%), volumul (aparent) de distribuţie la starea de
echilibru este de 203 ml/kg (193-214 ml/kg), iar clearance-ul plasmatic este de 3,7 ml/min şi kg
(3,5-3,9 ml/min şi kg).
11
Rocuroniul este excretat în urină şi bilă. Excreţia în urină este de aproximativ 40% în 12-24 de ore.
După administrarea unei doze de bromură de rocuroniu marcate radioactiv, excreţia izotopului
radioactiv este în medie de 47% prin urină şi de 43% prin materiile fecale, după 9 zile.
Aproximativ 50% este recuperat sub formă de substanţă activă nemodificată.
Copii şi adolescenţi
Farmacocinetica bromurii de rocuroniu la copii şi adolescenţi (n=146) cu vârsta cuprinsă între 0 şi
17 ani, a fost evaluată folosind o analiză populaţională a seturilor de date farmacocinetice comasate
din două studii clinice în cadrul cărora anestezia a fost efectuată cu sevofluran (inducţie) şi
izofluran/oxid nitric (întreţinere). Toţi parametrii farmacocinetici au fost descoperiţi a fi liniar
proporţionali cu greutatea corporală, fapt demonstrat printr-un clearance similar (l x oră
-1x kg-1).
Volumul de distribuţie (l x kg-1) şi timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare (ore) scad cu
vârsta (ani). Parametrii farmacocinetici la grupele pediatrice tipice, în cadrul fiecărei grupe de vârstă,
sunt prezentaţi mai jos:
Parametrii farmacocinetici PK estimaţi (Medii
[SD]) ai bromurii de rocuroniu la copii şi
adolescenţi tipici în timpul sevofluranului şi oxidului de azot (inducţie) şi izofluranului/oxidului
de azot (anestezie de întreţinere)
Parametrii
farmacocinetici Intervalul de vârstă al pacienților
Nou-născuţi
la termen
(0-27 zile)Sugari
(28 zile-2 luni)Copii mici
(3-23 luni)Copii
(2-11 ani) Adolescenţi
(12-17 ani)
Clearance
(l/kg/h)
0,31 (0,07)
0,30 (0,08)
0,33 (0,10)
0,35 (0,09)
0,29 (0,14)
Volumul de
distribuţie
(l/kg)
0,42 (0,06)
0,31 (0,03)
0,23 (0,03)
0,18 (0,02)
0,18 (0,01)
t
½ β (h)
1,1 (0,2)
0,9 (0,3)
0,8 (0,2)
0,7 (0,2)
0,8 (0,3)
Vârstnici şi pacienţii cu boli hepatice şi/sau ale căilor biliare şi/sau insuficienţă renală
În studiile controlate, clearance-ul plasmatic la vârstnici şi la pacienţii cu disfuncţie renală a fost redus.
Cu toate acestea, în majoritatea studiilor, nu a fost atins un nivel de semnificaţie statistică. La pacienţii
cu boală hepatică, timpul de înjumătăţire plasmatică mediu este prelungit cu 30 minute iar clearance-ul
plasmatic mediu este redus cu 1 mlx kg
-1x min-1 (Vezi pct.4.2).
Unitatea de Terapie Intensivă
Când se administrează în perfuzie continuă, pentru a facilita ventilaţia mecanică, timp de 20 de ore sau
mai mult, timpul mediu de înjumătăţire plasmatică prin eliminare şi volumul mediu aparent de
distribuţie la starea de echilibru sunt crescute. În studiile clinice controlate s-a evidenţiat o variabilitate
mare, relaţionată cu natura şi severitatea insuficienţei de organ existente (uneori insuficienţă
multiorganică) şi de caracteristicile individuale. La pacienţii cu insuficienţă multiorganică, timpul de
înjumătăţire plasmatică prin eliminare este de 21,5 (±3,3) ore, volumul (aparent) de distribuţie la
echilibru este de 1,5 (± 0,8) l/kg şi clearance-ul plasmatic de 2,1 (± 0,8) ml/min şi kg.
5.3 Date preclinice de siguranţă
În studii non clinice au fost observate efecte doar la expuneri considerate suficient de mari faţă de
maximul expunerii umane, indicând o relevanţă scăzută pentru utilizarea clinică.
Nu există practic niciun model la animale de laborator care să reproducă situaţiile clinice deosebit de
complexe din secţia de terapie intensivă. Ca urmare, datele de siguranţă pentru Esmeron utilizat pentru
a facilita ventilaţia mecanică în terapia intensivă se bazează, în principal, pe rezultatele studiilor
clinice.
12
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Acetat de sodiu
Clorură de sodiu
Acid acetic glacial
Apă pentru preparate injectabile
6.2 Incompatibilităţi
Au fost evidenţiate incompatibilităţi fizice la adăugarea Esmeron în soluţii conţinând următoarele
medicamente: amfotericină, amoxicilină, azatioprină, cefazolină, cloxacilină, dexametazonă,
diazepam, enoximonă, eritromicină, famotidină, furosemidă, succinat sodic de hidrocortizon, insulină,
metohexital, metilprednisolon, succinat sodic de prednisolon, tiopental, trimetoprim şi vancomicină.
Esmeron este, de asemenea, incompatibil cu Intralipid.
Esmeron nu trebuie amestecat cu alte medicamente, cu excepţia celor menţionate la pct 6.6.
Dacă Esmeron este administrat prin intermediul aceleaşi linii de perfuzie utilizate şi pentru alte
medicamente, este important ca această linie de perfuzie să fie spălată adecvat (de exemplu cu soluţie
de NaCl 0,9%) între administrarea de Esmeron şi cea a altor medicamente, pentru care
incompatibilitatea cu Esmeron a fost demonstrată sau pentru care compatibilitatea cu Esmeron nu a
fost stabilită.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
Deoarece Esmeron nu conţine conservant, soluţia trebuie utilizată imediat după deschiderea
flaconului.
După diluarea cu soluţii perfuzabile (vezi pct. 6.6), stabilitatea chimică şi fizică în cursul utilizării a
fost demonstrată pentru 72 de ore la 30°C. Din punct de vedere microbiologic, medicamentul diluat
trebuie utilizat imediat. Dacă nu este utilizat imediat, alegerea altor perioade şi a altor condiţii de
păstrare înainte de utilizare este responsabilitatea utilizatorului, dar, în mod normal, nu trebuie să
depăşească 24 de ore la 2-8ºC în cazul în care diluarea s-a efectuat controlat iar condiţiile de asepsie
au fost validate.
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la frigider (2C-8C), în ambalajul original. Medicamentul poate fi păstrat la temperaturi
până la 30°C, fără a fi depozitat la frigider, timp de maxim 12 săptămâni. Odată scos din frigider,
medicamentul nu mai poate fi reintrodus la frigider.
Perioada de păstrare nu trebuie să depăşească perioada de valabilitate.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Flacon din sticlă incoloră tip I, prevăzut cu dop din cauciuc şi capsă. Dopul flaconului nu conţine
latex.
Cutie cu 10 flacoane a câte 2,5 ml soluţie injectabilă
Cutie cu 10 flacoane a câte 5 ml soluţie injectabilă
Cutie cu 10 flacoane a câte 10 ml soluţie injectabilă
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
13
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
Au fost efectuate studii de compatibilitate cu diferite soluţii perfuzabile. Concentraţiile de 0,5 şi
2,0 mg/ml Esmeron s-au dovedit a fi compatibile cu soluţiile de: clorură de sodiu 0,9%, glucoză 5%,
glucoză 5% în soluţie de clorură de sodiu, apă pentru preparate injectabile, soluţie Ringer lactat şi
soluţie Haemaccel.
Administrarea trebuie iniţiată imediat după amestecare şi nu trebuie să dureze mai mult de 24 de ore.
Soluţiile neutilizate trebuie aruncate.
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările
locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
N.V. ORGANON
Kloosterstraat 6,
5340 BH, Oss,
Olanda
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
2988/2010/01-02-03
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei – Noiembrie 2010
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Decembrie 2015
