NUVARING 0,120 mg/0,015 mg per 24 de ore
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
NuvaRing 0,120 mg/0,015 mg per 24 de ore sistem cu cedare vaginală.
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
NuvaRing conţine etonogestrel 11,7 mg şi etinilestradiol 2,7 mg. Inelul eliberează o cantitate medie de
etonogestrel şi etinilestradiol de 0,120 mg şi respectiv 0,015 mg în 24 de ore, pe o perioadă de 3
săptămâni.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Sistem cu cedare vaginală
NuvaRing este un inel flexibil, transparent, incolor până la aproape incolor, cu un diametru exterior de
54 mm şi un diametru în secţiune de 4 mm.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Contracepţie
NuvaRing este recomandat femeilor aflate la vârstă fertilă. Siguranţa şi eficacitatea au fost stabilite la
femeile cu vârsta cuprinsă între 18 şi 40 de ani.
Decizia de a prescrie NuvaRing trebuie să ia în considerare factorii de risc actuali ai fiecărei femei, în
special factorii de risc de tromboembolism venos (TEV) și nivelul de risc de apariție a TEV în cazul
administrării NuvaRing comparativ cu cel al altor CHC (vezi pct. 4.3 și 4.4).
4.2 Doze şi mod de administrare
Doze
Pentru a obține o eficacitate contraceptivă, NuvaRing trebuie utilizat conform instrucțiunilor (vezi
„Cum se utilizează NuvaRing” și „Cum se începe utilizarea NuvaRing”).
Copii și adolescenți
Siguranța și eficacitatea NuvaRing la adolescente cu vârsta sub 18 ani nu au fost studiate.
Mod de administrare
CUM SE UTILIZEAZĂ NUVARING
2
Femeia poate să-şi introducă singură NuvaRing în vagin. Medicul trebuie să sfătuiască femeia cum să
introducă şi cum să îndepărteze NuvaRing. Pentru introducerea inelului, femeia trebuie să aleagă o
poziţie care este cea mai confortabilă pentru ea, de exemplu stând în picioare cu un picior mai sus, în
poziţie ghemuit, sau în decubit dorsal. NuvaRing trebuie comprimat şi introdus în vagin până când
este simţit confortabil. Poziţia exactă a NuvaRing în vagin nu este determinantă pentru efectul
contraceptiv al inelului (vezi imaginile 1-4).
După ce NuvaRing a fost introdus (vezi „Cum se începe utilizarea NuvaRing”) acesta se lasă în vagin
continuu timp de 3 săptămâni. Este indicat ca femeia să verifice regulat prezenţa NuvaRing. Dacă
NuvaRing este eliminat în mod accidental, femeia trebuie să urmeze instrucţiunile date la pct. 4.2 „Ce
este de făcut dacă inelul este temporar în afara vaginului” (pentru mai multe informaţii vezi şi pct. 4.4
„Eliminare”). NuvaRing trebuie îndepărtat după trei săptămâni de utilizare în aceeaşi zi a săptămânii
în care inelul a fost introdus. După un interval de o săptămână fără inel, se introduce un inel nou (de
exemplu când NuvaRing este introdus miercuri în jur de ora 22.00 inelul trebuie îndepărtat tot
miercuri în jur de ora 22.00, 3 săptămâni mai târziu. În miercurea următoare trebuie introdus un inel
nou).
NuvaRing poate fi îndepărtat prin agăţare cu indexul pe sub inel sau prinzându-l între index şi degetul
mijlociu şi trăgându-l afară (imaginea 5). Inelul utilizat trebuie introdus în plic (a nu se păstra la
îndemâna copiilor şi animalelor de companie) şi trebuie eliminat conform recomandărilor de la pct.
6.6. Sângerarea de întrerupere începe, de regulă, la 2-3 zile după îndepărtarea NuvaRing şi este
posibil să nu se termine complet înainte de momentul introducerii următorului inel.
Imaginea 1
Scoateţi NuvaRing din plic
Imaginea 2
Comprimaţi inelul
Imaginea 3
Alegeţi o poziţie confortabilă pentru introducerea
inelului
3
CUM SE ÎNCEPE UTILIZAREA NUVARING
În cazul neutilizării de contracepţie hormonală pe durata ciclului precedent
NuvaRing trebuie introdus în prima zi a ciclului natural al femeii (adică prima zi a sângerării
menstruale). Introducerea în zilele 2-5 este permisă, dar, pe durata primului ciclu, este recomandată
utilizarea suplimentară a unei metode contraceptive de tip barieră în primele 7 zile de utilizare a
NuvaRing.
Trecerea de la un contraceptiv hormonal combinat
Femeia trebuie să introducă NuvaRing cel mai târziu în ziua următoare intervalului fără comprimate,
fără plasture sau cu comprimate placebo al metodei contraceptive hormonale combinate.
Dacă femeia a utilizat metoda anterioară constant şi corect şi dacă există motive de siguranţă că nu
este gravidă, poate să facă trecerea de la metoda contraceptivă anterioară hormonală, combinată în
orice zi a ciclului.
Intervalul fără administrare de hormoni al metodei anterioare nu trebuie niciodată prelungit peste
durata recomandată.
Trecerea de la o metodă numai pe bază de progestogen (comprimat, implant, sau injecţie) sau de la
un dispozitiv intrauterin cu eliberare de progestogen (DIU).
Femeia poate face trecerea în orice zi de la comprimatul contraceptiv cu progestogen (de la un implant
sau DIU în ziua îndepărtării, de la un preparat injectabil în ziua programată pentru următoarea
injecţie), dar trebuie, în toate cazurile, să utilizeze suplimentar o metodă contraceptivă de tip barieră în
primele 7 zile de utilizare a NuvaRing.
În urma unui avort în primul trimestru de sarcină
Femeia poate să înceapă imediat utilizarea NuvaRing. În acest caz, nu trebuie să utilizeze suplimentar
o altă metodă contraceptivă. Dacă o trecere imediată este considerată neadecvată, femeia trebuie să
urmeze recomandarea dată la punctul „În cazul neutilizării de contracepţie hormonală pe durata
ciclului precedent”.Între timp, trebuie sfătuită să utilizeze o metodă contraceptivă alternativă.
După naştere sau avort în trimestrul doi de sarcină
Imaginea 4A Imaginea 4B Imaginea 4C
Introduceţi inelul în vagin cu o mână (imaginea 4A), dacă este necesar labiile pot fi îndepărtate cu cealaltă
mână. Împingeţi inelul în vagin până când inelul este simţit confortabil (imaginea 4B). Lăsaţi inelul în
poziţie pentru 3 săptămâni (imaginea 4C).
Imaginea 5
NuvaRing poate fi îndepărtat prin
agăţare cu indexul pe sub inel sau
prinzându-l între index şi degetul
mijlociu şi trăgându-l afară.
4
Pentru femei care alăptează, vezi pct. 4.6.
Femeile trebuie sfătuite să înceapă utilizarea în timpul celei de-a patra săptămâni după naştere sau
avort în trimestrul doi de sarcină. Atunci când începe mai târziu, femeia trebuie sfătuită să utilizeze
suplimentar o metodă de contracepţie de tip barieră în primele 7 zile de utilizare a NuvaRing. Cu toate
acestea, dacă deja a avut raport sexual, trebuie exclusă sarcina sau femeia trebuie să aştepte primul
ciclu menstrual înainte de a începe utilizarea NuvaRing.
ABATERI DE LA REGIMUL RECOMANDAT
Eficacitatea contraceptivă şi controlul ciclului pot fi compromise dacă femeia se abate de la regimul
recomandat. Pentru a se evita pierderea eficacităţii contraceptive în cazul unei abateri, pot fi respectate
următoarele recomandări:
Ce este de făcut în cazul unui interval prelungit fără inel
Femeia trebuie să introducă un inel nou imediat ce-şi aduce aminte. Trebuie utilizată
suplimentar o metodă contraceptivă de tip barieră, cum este prezervativul, pentru următoarele 7
zile. Dacă a avut loc un contact sexual în intervalul fără inel, posibilitatea unei sarcini trebuie
luată în considerare. Cu cât este mai lung intervalul fără inel cu atât este mai mare riscul de
apariţie a sarcinii.
Ce este de făcut dacă inelul a fost temporar în afara vaginului
NuvaRing trebuie lăsat în vagin pentru o perioadă continuă de 3 săptămâni. Dacă inelul este
eliminat accidental, poate fi clătit cu apă rece sau călduţă (nu fierbinte) şi trebuie reintrodus
imediat.
Dacă NuvaRing a fost în afara vaginului pentru mai puţin de 3 ore, eficacitatea contraceptivă
nu este redusă. Femeia trebuie să reintroducă inelul imediat ce este posibil, dar cel mult în 3 ore.
Dacă NuvaRing a fost în afara vaginului sau se presupune că a fost în afara vaginului pentru
mai mult de 3 ore în timpul primei sau celei de-a doua săptămâni de utilizare, eficacitatea
contraceptivă poate fi redusă. Femeia trebuie să reintroducă inelul imediat ce-şi aminteşte.
Trebuie utilizată o metodă contraceptivă de tip barieră, cum este prezervativul, până în
momentul în care NuvaRing a fost prezent continuu în vagin timp de 7 zile. Cu cât timpul în
care NuvaRing a fost în afara vaginului a fost mai lung şi mai aproape de perioada fără inel cu
atât este mai mare riscul de apariţie a sarcinii.
Dacă NuvaRing a fost în afara vaginului, sau se presupune că a fost în afara vaginului pentru
mai mult de 3 ore în timpul celei de a treia săptămâni din perioada de 3 săptămâni de
utilizare, eficacitatea contraceptivă poate fi redusă. Femeia trebuie să arunce acel inel, şi trebuie
aleasă una din următoarele 2 opţiuni:
1. Să introducă imediat un inel nou
Notă: introducând un inel nou se începe următoarea perioadă de 3 săptămâni de utilizare.
Este posibil ca femeia să nu prezinte sângerare de întrerupere după ciclul anterior. Cu toate
acestea, pot să apară pătări sau sângerări intermenstruale.
2. Să aibă o sângerare de întrerupere şi să introducă un inel nou nu mai târziu de 7 zile (7x24
ore) din momentul în care inelul anterior a fost îndepărtat sau eliminat accidental.
Notă: această opţiune trebuie aleasă numai dacă inelul a fost utilizat continuu în cele 7 zile
precedente.
Ce este de făcut în cazul unei utilizări prelungite a inelului
Deşi acesta nu este regimul recomandat, atât timp cât NuvaRing a fost utilizat pentru maxim 4
săptămâni, eficacitatea contraceptivă este încă adecvată. Femeia poate să-şi menţină intervalul
de o săptămână fără inel şi ulterior să introducă un inel nou. Dacă NuvaRing a fost lăsat în
5
poziţie pentru mai mult de 4 săptămâni, eficacitatea contraceptivă poate fi redusă şi sarcina
trebuie exclusă înaintea introducerii unui nou NuvaRing.
Dacă femeia nu a respectat regimul recomandat şi ulterior nu are sângerarea de întrerupere în
cursul următorului interval fără inel, sarcina trebuie exclusă înaintea introducerii unui nou
NuvaRing.
CUM SE POATE MODIFICA DATA CICLULUI SAU CUM SE ÎNTÂRZIE UN CICLU
Dacă în cazuri excepţionale este necesar ca un ciclu să fie întârziat, femeia poate să introducă un inel
nou fără să aibă un interval fără inel. Următorul inel poate fi utilizat pentru până la alte 3 săptămâni.
Femeia poate să aibă sângerări sau pătări. Utilizarea normală a NuvaRing se reia după perioada
obişnuită de o săptămână fără inel.
Pentru a modifica data de declanşare a menstruaţiei în altă zi a săptămânii decât cea din schema
curentă, femeia poate fi sfătuită să-şi scurteze următorul interval fără inel cu câte zile doreşte. Cu cât
este mai scurt intervalul fără inel cu atât este mai mare riscul ca femeia să nu aibă sângerarea de
întrerupere şi să aibă sângerări intermenstruale şi pătări în timpul utilizării următorului inel.
4.3 Contraindicaţii
Contraceptivele hormonale combinate (CHC) nu trebuie utilizate în următoarele condiții.Dacă oricare
dintre aceste situaţii apare pentru prima dată în timpul utilizării NuvaRing, acesta trebuie îndepărtat
imediat
Prezența sau riscul de tromboembolism venos (TEV)
o Tromboembolism venos – TEV prezent (tratat cu anticoagulante) sau în antecedente (de
exemplu, tromboză venoasă profundă [TVP] sau embolie pulmonară [EP]).
o Predispoziție cunoscută, ereditară sau dobândită, pentru tromboembolism venos, cum sunt
rezistența la PCA [proteina C activată], (inclusiv factorul V Leiden), deficitul de
antitrombină III, deficitul de proteina C, deficitul de proteină S.
o Intervenție chirurgicală majoră cu imobilizare prelungită (vezi pct. 4.4)
o Risc crescut de tromboembolism venos din cauza prezenței de factori de risc multipli (vezi
pct. 4.4).
Prezența sau riscul de tromboembolism arterial (TEA)
o Tromboembolismul arterial – tromboembolism arterial prezent, antecedente de
tromboembolism arterial (de exemplu, infarct miocardic) sau o afecțiune prodromală (de
exemplu, angină pectorală).
o Boală cerebrovasculară – accident vascular cerebral prezent, antecedente de accident
vascular cerebral sau o afecțiune prodromală (de exemplu, atac ischemic tranzitor, AIT).
o Predispoziție cunoscută, ereditară sau dobândită, pentru tromboembolism arterial, cum
sunt hiperhomocisteinemia sau anticorpii antifosfolipidici (ant
icorpi anticardiolipinici,
anticoagulant lupic).
o Antecedente de migrenă cu simptome neurologice focale.
o Risc crescut de tromboembolism arterial din cauza prezenței de factori de risc multipli
(vezi pct. 4.4) sau a prezenței unui factor de risc grav, cum ar fi:
diabetul zaharat cu simptome vasculare
hipertensiunea arterială severă
dislipoproteinemie severă
Pancreatită sau antecedente în care aceasta este asociată cu hipertrigliceridemie severă.
Afecţiuni hepatice severe în prezent sau în antecedente atât timp cât funcţia hepatică nu a
revenit la normal.
Tumori hepatice în prezent sau în antecedente (benigne sau maligne).
Tumori maligne dependente de hormonii sexuali, diagnosticate sau suspicionate, de exemplu ale
organelor genitale sau sânilor.
Sângerări vaginale de etiologie necunoscută.
6
Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii NuvaRing enumeraţi la
pct. 6.1.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
ATENŢIONĂRI
În cazul prezenței oricăreia dintre afecțiunile sau a oricăruia dintre factorii de risc menţionaţi mai jos,
trebuie discutat cu femeia respectivă dacă este adecvată administrarea NuvaRing.
În eventualitatea agravării
sau a apariției pentru prima dată a oricăreia dintre aceste afecțiuni sau a
oricăruia dintre factorii de risc, femeia trebuie sfătuită să contacteze medicul pentru a se stabili dacă
trebuie oprită utilizarea NuvaRing.
1. Tulburări circulatorii
Riscul de tromboembolism venos (TEV)
Utilizarea oricărui contraceptiv hormonal combinat (CHC) determină creșterea riscului de
tromboembolism venos (TEV) comparativ cu situațiile în care nu se administrează niciun astfel
de contraceptiv. Medicamentele care conțin levonorgestrel, norgestimat sau noretisteron
sunt asociate cu cel mai scăzut risc de TEV. Alte medicamente, cum este NuvaRing, pot
prezenta un nivel de risc de până la două ori mai mare decât acesta. Decizia de a utiliza
orice alt medicament decât unul dintre cele cu cel mai scăzut risc de TEV trebuie luată
numai după o discuție purtată cu femeia respectivă, pentru a se asigura că aceasta înțelege
riscul de TEV asociat cu NuvaRing, modul în care factorii săi de risc curenți influențează
acest risc și că riscul său de TEV este cel mai crescut în primul an de utilizare pentru
prima dată. De asemenea, există dovezi că riscul este crescut atunci când administrarea
CHC este reinițiată după o pauză de utilizare de 4 săptămâni sau mai mult.
Dintre femeile care nu utilizează un CHC și nu sunt gravide, la aproximativ 2 din 10000 va
apărea TEV în decurs de un an. Cu toate acestea, la orice femeie riscul poate fi mult mai
crescut, în funcție de factorii săi de risc coexistenți (vezi mai jos).
Se estimează că din 10000 femei care utilizează un CHC cu doză scăzută, care conține
levonorgestrel, la aproximativ 6
1 va apărea TEV în decurs de un an. S-au constatat rezultate
neconcordante cu privire la riscul de apariție a TEV în cazul utilizării NuvaRing comparativ cu
CHC care conțin levonorgestrel (cu estimări ale riscului relativ care pornesc de la un nivel la
care nu există nicio creștere, RR=0,96 ajungând la o creștere de aproape 2 ori, RR=1,90).
Aceasta corespunde unui număr aproximativ cuprins între 6 și 12 TEV în decurs de un an, din
10000 femei care utilizează NuvaRing.
În ambele cazuri, numărul de apariții a TEV în decursul unui an este mai mic decât numărul
preconizat la femei în timpul sarcinii sau în perioada post-partum.
În 1-2% din cazuri, TEV poate fi letal.
1 Punctul de mijloc al intervalului de 5-7 din 10000 FA, pe baza riscului relativ pentru CHC care conțin
levonorgestrel comparativ cu riscul în cazul neutilizării, de 2,3-3,6
7
Număr de evenimente de TEV la 10000 femei în decurs de un an
Extrem de rar
s-a raportat apariţia trombozei la nivelul altor vase de sânge, de exemplu venele şi
arterele hepatice, mezenterice, renale sau retiniene, la utilizatoarele de CHC.
Factori de risc de TEV
Riscul de complicații aferente tromboembolismului venos la utilizatoarele de CHC poate crește
substanțial la o femeie cu factori de risc suplimentari, în special dacă există factori de risc multipli
(vezi tabelul).
NuvaRing este contraindicat dacă o femeie prezintă factori de risc multipli care determină prezența
unui risc crescut de tromboembolism venos pentru aceasta (vezi pct. 4.3). Dacă o femeie prezintă mai
mult de un factor de risc, este posibil ca suma factorilor individuali să fie mai mică decât creșterea
riscului - în acest caz, trebuie luat în considerare riscul total de TEV pentru aceasta. Dacă se consideră
că riscurile depășesc beneficiile, nu trebuie prescris un CHC (vezi pct. 4.3).
Tabel: Factori de risc de TEV
Factor de risc Observație
Obezitate (indice de masă corporală peste
30 kg/m2) Riscul crește substanțial odată cu creșterea IMC.
Este deosebit de important de luat în considerare dacă
sunt prezenți și alți factori de risc.
Imobilizare prelungită, intervenție
chirurgicală majoră, orice fel de intervenție
chirurgicală la nivelul picioarelor sau al
pelvisului, intervenție neurochirurgicală
sau traumatism major
Notă: imobilizarea temporară din cauza
unei deplasări pe calea aerului > 4 ore
poate reprezenta, de asemenea, un factor de În aceste situaţii se recomandă întreruperea utilizării
plasturelui/pilulei/inelului (în cazul intervenţiei
chirurgicale de elecție cu cel puţin patru săptămâni
înainte) şi nereluarea acesteia până la două săptămâni
după remobilizarea completă. Trebuie utilizată o altă
metodă contraceptivă pentru a evita apariția unei sarcini
nedorite.
Trebuie luat în considerare tratamentul antitrombotic
Număr de
evenimente de TEV
Persoane care nu
utilizează CHC
(2 evenimente) CHC care conțin
levonorgestrel
(5-7 evenimente) CHC care conțin Etonogestrel
(6-12 evenimente)
8
risc de TEV, în special la femeile cu alți
factori de risc dacă nu a fost întreruptă în prealabil utilizarea
NuvaRing.
Prezenţa antecedentelor heredocolaterale
(de exemplu, tromboembolism venos
prezent vreodată la un frate/o soră sau la
vreunul dintre părinți, în special la o vârstă
relativ tânără, înainte de vârsta de 50 ani).
Dacă se suspectează o predispoziţie ereditară, femeia
trebuie trimisă la un specialist pentru recomandări
înainte de a se decide în legătură cu utilizarea oricărui
CHC.
Alte afecțiuni medicale asociate cu TEV Cancer, lupus eritematos sistemic, sindrom hemolitic
uremic, boală intestinală inflamatorie cronică (boală
Crohn sau colită ulcerativă) și anemie falciformă
Înaintarea în vârstă În special vârsta peste 35 ani
Nu există un consens legat de rolul posibil al venelor varicoase şi al tromboflebitei superficiale
în ceea ce privește debutul sau progresia trombozei venoase.
Trebuie luat în considerare riscul crescut de tromboembolism în timpul sarcinii și în special în
perioada puerperală de 6 săptămâni (pentru informații privind „Sarcina și alăptarea” vezi
pct. 4.6).
Simptomele TEV (tromboză venoasă profundă şi embolie pulmonară)
În eventualitatea apariției simptomelor, femeile trebuie sfătuite să solicite asistență medicală imediată
și să informeze profesionistul din domeniul sănătății că iau un CHC.
Simptomele trombozei venoase profunde (TVP) pot include:
- umflare unilaterală a membrului inferior și/sau a piciorului sau de-a lungul unei vene a
membrului inferior;
- durere sau sensibilitate la nivelul membrului inferior, care este posibil să fie resimțită numai în
ortostatism sau în timpul mersului,
- senzație crescută de căldură la nivelul membrului inferior afectat; înroșirea sau decolorarea
tegumentului de la nivelul membrului inferior.
Simptomele de embolie pulmonară (EP) pot include:
- debut brusc al senzației de lipsă de aer sau al unei respirații rapide;
- tuse bruscă, care poate fi însoțită de hemoptizie;
- durere toracică ascuțită;
- vertij sau amețeală severe;
- ritm cardiac rapid sau neregulat.
Unele dintre aceste simptome (de exemplu „senzația de lipsă de aer”, „tusea”) sunt nespecifice și pot fi
interpretate greșit ca aparținând unor evenimente mai frecvente sau mai puțin severe (de exemplu,
infecții de tract respirator).
Alte semne de ocluzie vasculară pot include: durere bruscă, umflare și decolorare ușoară spre albastru
a unei extremități.
Dacă ocluzia apare la nivelul ochiului, simptomele pot varia de la încețoșarea nedureroasă a vederii,
care poate progresa spre pierderea vederii. Uneori, pierderea vederii poate apărea aproape imediat.
Riscul de tromboembolism arterial (TEA)
Studiile epidemiologice au evidenţiat, de asemenea, asocierea utilizării CHC cu un risc crescut de
tromboembolism arterial (infarct miocardic) sau accident cerebrovascular (de exemplu, atac ischemic
tranzitor, accident vascular cerebral). Evenimentele tromboembolice arteriale pot fi letale.
Factori de risc de TEA
Riscul de complicaţii tromboembolice arteriale sau de accident cerebrovascular la utilizatoarele de
CHC creşte la femeile cu factori de risc (vezi tabelul). NuvaRing este contraindicat dacă o femeie
prezintă un factor de risc grav sau factori de risc multipli pentru TEA, care determină prezența unui
9
risc crescut de tromboză arterială pentru aceasta (vezi pct. 4.3). Dacă o femeie prezintă mai mult de un
factor de risc, este posibil ca suma factorilor individuali să fie mai mică decât creșterea riscului - în
acest caz, trebuie luat în considerare riscul total pentru aceasta. Dacă se consideră că riscurile depășesc
beneficiile, nu trebuie prescris un CHC (vezi pct. 4.3).
Tabel: Factori de risc de TEA
Factor de risc Observație
Înaintarea în vârstă În special vârsta peste 35 ani
Fumatul Femeile trebuie sfătuite să nu fumeze dacă doresc să
utilizeze un CHC. Femeile cu vârsta peste 35 ani care
continuă să fumeze trebuie sfătuite cu insistență să
utilizeze o metodă contraceptivă diferită.
Hipertensiunea arterială
Obezitate (indice de masă corporală
peste 30 kg/m2) Riscul crește substanțial odată cu creșterea IMC.
Deosebit de important la femeile cu factori de risc
suplimentari
Prezenţa antecedentelor heredocolaterale
(de exemplu, tromboembolism arterial
prezent vreodată la un frate/o soră sau la
vreunul dintre părinți, în special la o
vârstă relativ tânără, înainte de vârsta de
50 ani).
Dacă se suspectează o predispoziţie ereditară, femeia
trebuie trimisă la un specialist pentru recomandări înainte
de a se decide în legătură cu utilizarea oricărui CHC.
Migrenă O creştere a frecvenţei sau severităţii migrenei în timpul
utilizării CHC (care poate reprezenta un prodrom al unui
eveniment cerebrovascular) poate reprezenta un motiv
pentru întreruperea imediată a utilizării acestuia.
Alte afecțiuni medicale asociate cu
evenimente adverse de natură vasculară Diabetul zaharat, hiperhomocisteinemia, cardiopatia
valvulară și fibrilația atrială, dislipoproteinemia și lupusul
eritematos sistemic.
Simptome de TEA
În eventualitatea apariției de simptome, femeile trebuie sfătuite să solicite asistență medicală imediată
și să informeze profesionistul din domeniul sănătății că iau un CHC.
Simptomele de accident cerebrovascular pot include:
- amorțire sau slăbiciune bruscă la nivelul feței, brațului sau piciorului, în special pe o parte a
corpului;
- apariția bruscă de probleme la mers, amețeală, pierderea echilibrului sau coordonării;
- apariția bruscă a confuziei, problemelor de vorbire sau de înțelegere;
- apariția bruscă a problemelor de vedere la unul sau ambii ochi;
- cefalee bruscă, severă sau prelungită, fără cauză cunoscută;
- pierderea conștienței sau leșin, cu sau fără convulsii.
Simptomele temporare sugerează că evenimentul este un atac ischemic tranzitor (AIT).
Simptomele infarctului miocardic (IM) pot include:
- durere, disconfort, presiune, greutate, senzație de constricție sau de plenitudine la nivelul
toracelui, brațului sau sub stern;
- senzație de disconfort care radiază spre spate, maxilar, gât, braț, stomac;
- senzație de suprasațietate, indigestie sau sufocare;
10
- transpirație, greață, vărsături sau amețeală;
- slăbiciune extremă, anxietate sau lipsă de aer;
- ritm cardiac rapid sau neregulat.
În caz de TEV sau TEA suspectate sau confirmate, utilizarea de CHC trebuie întreruptă. Trebuie
instituită o metodă contraceptivă adecvată datorită potențialului teratogen al tratamentului
anticoagulant (cumarinice).
2. Tumori
Studiile epidemiologice indică faptul că utilizarea de lungă durată a contraceptivelor orale
reprezintă un factor de risc pentru apariţia neoplasmului de col uterin la femeia infectată cu
virusul papiloma uman (HPV). Cu toate acestea, nu se cunoaşte cu siguranţă măsura în care
această observaţie este influenţată de factori perturbatori (de exemplu diferenţe în ceea ce
priveşte numărul de parteneri sexuali sau utilizarea de contraceptive de tip barieră). Nu sunt
disponibile date epidemiologice privind riscul de neoplasm de col uterin la utilizatoarele de
NuvaRing (vezi „examinarea medicală/consultaţia”).
O meta-analiză a 54 de studii epidemiologice a arătat că există o creştere uşoară a riscului
relativ (RR = 1,24) de a avea neoplasm mamar diagnosticat la femeile care utilizează în mod
curent COC. Riscul suplimentar scade treptat în cursul celor 10 ani după întreruperea utilizării
COC. Deoarece neoplasmul mamar este rar la femei cu vârsta sub 40 de ani, numărul
suplimentar de cazuri de neoplasm mamar diagnosticate la femeile care utilizează în mod curent
şi recent COC este mic în comparaţie cu riscul general de neoplasm mamar. Neoplasmul mamar
diagnosticat la utilizatoare/foste utilizatoare are tendinţa de a fi mai puţin avansat clinic decât
neoplasmul mamar diagnosticat la neutilizatoare. Modelul observat pentru creşterea riscului se
poate datora diagnosticării precoce a neoplasmului mamar la femeile care utilizează COC,
efectelor biologice ale COC sau unei combinaţii a ambelor.
În cazuri rare, la femeile care utilizează COC, au fost raportate tumori hepatice benigne şi mult
mai rar tumori hepatice maligne. În cazuri izolate, aceste tumori au determinat hemoragii
intraabdominale care au pus viaţa în pericol. Ca urmare, atunci când apar dureri severe la nivelul
abdomenului superior, hepatomegalie sau semne de hemoragie intraabdominală la femeile care
utilizează NuvaRing, în stabilirea diagnosticului diferenţial trebuie avută în vedere posibilitatea
unei tumori hepatice.
3. Alte afecţiuni
Femeile cu hipertrigliceridemie sau cu antecedente heredocolaterale de hipertrigliceridemie pot
prezenta un risc crescut de pancreatită în timpul utilizării de contraceptive hormonale.
Cu toate că au fost raportate creşteri mici ale tensiunii arteriale la multe femei care utilizează
contraceptive hormonale, creşterile relevante din punct de vedere clinic sunt rare. Nu a fost
stabilită o legătură cauzală definitivă între utilizarea de contraceptive hormonale şi
hipertensiunea arterială manifestă clinic. Cu toate acestea, da
că în timpul utilizării NuvaRing
pacienta dezvoltă hipertensiune arterială persistentă, semnificativă din punct de vedere clinic, ca
măsură de precauţie se recomandă ca medicul să decidă întreruperea utilizării inelului şi să
trateze hipertensiunea arterială. Atunci când este necesar, utilizarea NuvaRing poate fi reluată
dacă prin tratament antihipertensiv s-au obţinut valori normale ale tensiunii arteriale
Următoarele afecţiuni au fost raportate că apar sau se agravează atât în timpul sarcinii, cât şi în
timpul utilizării de contraceptive hormonale, dar dovada unei asocieri cu utilizarea lor nu este
clară: icter şi/sau prurit asociat cu colestază; calculi biliari; porfirie; lupus eritematos sistemic;
sindrom hemolitic uremic; coree Sydenham; herpes gestaţional; surditate asociată otosclerozei,
angioedem (ereditar).
Tulburările acute sau cronice ale funcţiei hepatice pot impune întreruperea utilizării NuvaRing
până când markerii funcţiei hepatice revin la valori normale. Reapariţia icterului colestatic
şi/sau a pruritului asociat colestazei, care a apărut prima dată în timpul sarcinii sau a unei
utilizări anterioare de hormoni sexuali, necesită întreruperea utilizării inelului.
Cu toate că estrogenii şi progestativele pot influenţa rezistenţa periferică la insulină şi toleranţa
la glucoză, nu există dovezi privind necesitatea modificării regimului terapeutic la pacientele cu
11
diabet zaharat care utilizează contraceptive hormonale. Cu toate acestea, femeile cu diabet
zaharat trebuie monitorizate atent în timp ce utilizează NuvaRing, în special în primele luni de
utilizare.
A fost raportată agravarea bolii Crohn şi colitei ulceroase în asociere cu utilizarea de
contraceptive hormonale.
Cloasma poate să apară ocazional, în special la femeile cu antecedente de cloasmă gravidică.
Femeile cu predispoziţie la cloasmă trebuie să evite expunerea la soare sau radiaţii ultraviolete
în timpul utilizării NuvaRing.
Dacă o femeie prezintă oricare din următoarele afecţiuni, este posibil să nu poată să introducă
NuvaRing corect sau poate chiar să piardă inelul: prolaps de col uterin, cistocel şi/sau rectocel,
constipaţie severă sau cronică.
Foarte rar s-a raportat faptul că NuvaRing a fost introdus incorect în uretră putând ajunge în
vezica urinară. Ca urmare, poziţionarea incorectă a inelului trebuie luată în considerare în cazul
diagnosticului diferenţial în cazul simptomelor de cistită.
În timpul utilizării NuvaRing, femeile pot prezenta ocazional vaginită. Nu există indicii că
eficacitatea NuvaRing este afectată de tratamentul vaginitei, nici că utilizarea NuvaRing
influenţează tratamentul vaginitei (vezi pct. 4.5 ).
A fost raportată, foarte rar, aderenţa inelului de ţesutul vaginal, necesitând îndepărtarea acestuia
de către un profesionist în domeniul sănătăţii.
EXAMINARE MEDICALĂ/CONSULTAŢIE
Înainte de iniţierea sau reinstituirea utilizării NuvaRing, trebuie efectuată o anamneză completă
(incluzând antecedentele heredocolaterale) şi trebuie exclusă
prezența unei sarcini. Trebuie măsurată
tensiunea arterială şi efectuat un examen fizic, ghidat de contraindicaţii (vezi pct. 4.3) şi atenţionări
(vezi pct. 4.4). Este important să se atragă atenția femeii asupra informațiilor despre tromboza
venoasă sau arterială, inclusiv riscul NuvaRing comparativ cu al altor CHC, simptomele de TEV și
TEA, factorii de risc cunoscuți și ce trebuie să facă în eventualitatea suspectării unei tromboze.
De asemenea, femeia trebuie instruită să citească cu atenţie prospectul şi să respecte recomandările
furnizate. Frecvenţa şi natura examinărilor trebuie să se bazeze pe recomandările din ghidurile
terapeutice în vigoare şi să fie adaptate pentru fiecare femeie în parte.
Femeile trebuie informate că medicamentele contraceptive hormonale nu oferă protecție împotriva
infecţiei cu HIV (SIDA) şi a altor boli cu transmitere sexuală.
EFICACITATE REDUSĂ
Eficacitatea NuvaRing poate fi redusă în eventualitatea unei utilizări necorespunzătoare (pct. 4.2), sau
a medicaţiei concomitente (pct. 4.5).
CONTROL REDUS AL CICLULUI MENSTRUAL
Sângerările neregulate (pătări sau sângerări intermenstruale) pot să apară în timpul utilizării
NuvaRing. Dacă sângerările neregulate apar după cicluri anterioare regulate, iar NuvaRing a fost
utilizat în conformitate cu regimul terapeutic recomandat, trebuie luate în considerare cauze non-
hormonale, şi sunt indicate măsuri adecvate de diagnostic pentru excluderea malignităţii sau sarcinii.
Acestea pot include chiuretajul.
La unele femei poate să nu apară o sângerare de întrerupere în timpul intervalului fără inel. Dacă
NuvaRing a fost utilizat în conformitate cu instrucţiunile descrise la pct. 4.2, este puţin probabil ca
femeia să fie gravidă. Cu toate acestea, dacă NuvaRing nu a fost utilizat în conformitate cu aceste
instrucţiuni înainte de prima lipsă a acestei sângerări de întrerupere sau dacă lipsesc două sângerări de
întrerupere, sarcina trebuie exclusă înainte de continuarea utilizării NuvaRing.
EXPUNEREA BĂRBATULUI LA ETINILESTRADIOL ŞI ETONOGESTREL
12
Amploarea şi posibilul rol farmacologic al expunerii partenerului sexual masculin la etinilestradiol şi
etonogestrel la nivelul penisului nu au fost examinate.
INELE RUPTE
În cazuri foarte rare, s-a raportat pierderea integrităţii NuvaRing în timpul utilizării (vezi pct. 4.5).
Femeia este sfătuită să scoată inelul rupt şi să introducă un inel nou imediat ce este posibil şi utilizeze
suplimentar o metodă de contracepţie de tip barieră, cum este prezervativul, pentru următoarele 7 zile.
Trebuie luată în considerare posibilitatea unei sarcini şi femeia trebuie să se adreseze medicului.
EXPULZARE
Au fost raportate cazuri de eliminare a NuvaRing, de exemplu dacă inelul nu a fost introdus corect, la
îndepărtarea unui tampon, în timpul contactului sexual, sau în caz de constipaţie cronică sau severă.
Expulzarea neobservată o perioadă lungă de timp poate cauza eşecul contraceptiv şi/sau sângerări
intermenstruale. De aceea, pentru a asigura eficacitatea femeia trebuie sfătuită să verifice regulat
prezenţa NuvaRing.
Dacă NuvaRing este eliminat accidental şi este lăsat în afara vaginului pentru mai puţin de 3 ore
eficacitatea contraceptivă nu este redusă. Femeia trebuie să clătească inelul cu apă rece sau călduţă (nu
fierbinte) şi să-l reintroducă imediat ce este posibil, dar cel târziu în timp de 3 ore.
Dacă NuvaRing a fost în afara vaginului, sau se presupune că a fost în afara vaginului pentru mai
mult de 3 ore, eficacitatea contraceptivă poate fi redusă. În acest caz trebuie urmate recomandările
corespunzătoare de la pct. 4.2 „Ce este de făcut dacă inelul a fost temporar în afara vaginului”.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
INTERACŢIUNI CU ALTE MEDICAMENTE
Interacţiunile între contraceptivele hormonale şi alte medicamente pot determina sângerări
intermenstruale şi/sau eşec contraceptiv. În literatura de specialitate, au fost raportate următoarele
interacţiuni.
Metabolizare hepatică: Interacţiunile pot să apară cu medicamente inductoare ale enzimelor
microzomale, determinând creşterea clearance-ului hormonilor sexuali (de exemplu fenitoină,
fenobarbital, primidonă, carbamazepină, rifampicină, şi de asemenea posibil oxcarbazepină, topiramat,
felbamat, ritonavir, griseofulvină şi pe bază de plante care conţin sunătoare).
Femeile, în tratament cu oricare dintre aceste medicamente, trebuie să utilizeze temporar, suplimentar
la NuvaRing o metodă de contracepţie de tip barieră sau să aleagă o altă metodă de contracepţie. În
cazul inductoarelor enzimatice-microzomale hepatice, metoda contraceptivă de tip barieră trebuie
utilizată în timpul administrării concomitente şi 28 zile după întreruperea lor.
Dacă administrarea concomitentă a medicamentelor durează mai mult decât cele 3 săptămâni ale
ciclului de utilizare a inelului, următorul inel trebuie introdus imediat, fără a avea intervalul obişnuit
fără inel.
Eşecuri contraceptive au fost de asemenea raportate în cazul administrării concomitente cu antibiotice,
cum sunt peniciline şi tetracicline. Mecanismul acestui efect nu a fost elucidat. Într-un studiu de
interacţiune farmacocinetică, administrarea orală de amoxicilină (875 mg, de 2 ori pe zi) sau
doxiciclină (200 mg în ziua 1, urmat de 100 mg pe zi) timp de10 zile în cursul utilizării NuvaRing, nu
a influenţat semnificativ farmacocinetica etonogestrelului şi a etinilestradiolului. Femeile aflate sub
tratament cu antibiotice (exceptând amoxicilina şi doxiciclina) trebuie să utilizeze metoda
contraceptivă de tip barieră timp de încă 7 zile după întreruperea tratamentului. Dacă administrarea
concomitentă de medicamente durează mai mult decât cele 3 săptămâni ale ciclului de utilizare a
inelului, următorul inel trebuie introdus imediat, fără a avea
intervalul obişnuit fără inel.
13
Pe baza datelor de farmacocinetică, este puţin probabil ca antimicoticele şi spermicidele administrate
vaginal să afecteze eficacitatea contraceptivă şi siguranţa NuvaRing. În timpul utilizării concomitente
de ovule antimicotice probabilitatea deconectării inelului poate fi uşor crescută (vezi pct. 4.4 „Inele
rupte”).
Contraceptivele hormonale pot interfera cu metabolizarea altor medicamente.Ca urmare, concentraţiile
plasmatice şi tisulare pot fie să crească (de exemplu ciclosporină), fie să scadă (de exemplu
lamotrigină).
Trebuie consultate informaţiile privind prescrierea medicamentelor care se administrează concomitent
pentru a identifica interacţiunile potenţiale.
INVESTIGAŢII DIAGNOSTICE
Utilizarea de contraceptive steroidiene poate influenţa rezultatele anumitor teste de laborator,
incluzând parametrii biochimici ai ficatului, tiroidei, funcţiei renale şi suprarenale, concentraţiile
plasmatice ale proteinelor transportoare (de exemplu globulina de legare a corticosteroizilor, globulina
de legare a hormonilor sexuali), fracţiunile de lipide/lipoproteine, parametrii metabolismului glucidic
şi parametrii coagulării şi fibrinolizei. În general, modificările rămân în valorilor normale de laborator.
INTERACŢIUNEA CU TAMPOANE INTERNE
Datele farmacocinetice arată că utilizarea tampoanelor interne nu are efect asupra absorbţiei sistemice
a hormonilor eliberaţi de NuvaRing. În cazuri rare, NuvaRing poate fi eliminat în timpul înlăturării
unui tampon (vezi recomandarea pentru „Ce este de făcut dacă inelul a fost temporar în afara
vaginului”)
4.6 Fertilitatea,sarcina şi alăptarea
Fertilitatea
NuvaRing este indicat pentru prevenirea sarcinii. În cazul în care o femeie vrea să oprească utilizarea
NuvaRing deoarece vrea să rămână gravidă, i se recomandă să aștepte până când ea are o perioadă
naturală înainte de a încerca să conceapă un copil, deoarece acest lucru o va ajuta să calculeze data
nașterii copilului.
Sarcina
Nu este indicată utilizarea NuvaRing în timpul sarcinii.Dacă în timpul utilizării NuvaRing apare
sarcina, inelul trebuie îndepărtat. Studii epidemiologice ample nu au demonstrat creşterea riscului de
malformaţii la copii născuţi de femeile care au utilizat COC înainte de sarcină şi nici efecte teratogene
atunci când COC au fost utilizate inadecvat la începutul sarcinii.
Un studiu clinic efectuat la un număr mic de femei a arătat că în pofida administrării intravaginale,
concentraţiile intrauterine ale hormonilor steroidieni din NuvaRing sunt similare cu valorile observate
la utilizatoarele de COC (vezi pct. 5.2). Nu există raportări din practica clinică privind efectele asupra
sarcinilor expuse la NuvaRing.
Riscul crescut de TEV trebuie luat în considerare la reînceperea utilizării NuvaRing în perioada
post-partum (vezi pct. 4.2 şi 4.4).
Alăptarea
Alăptarea poate fi influenţată de estrogeni, deoarece aceştia pot reduce cantitatea şi pot modifica
compoziţia laptelui matern.Ca urmare, utilizarea NuvaRing nu trebuie recomandată, în general, până
când mama nu şi-a înţărcat complet copilul. Mici cantităţi de hormoni steroidieni şi/sau metaboliţi ai
acestora pot fi eliminate în lapte, dar nu există dovezi că acest fapt influenţează nefavorabil sănătatea
sugarului.
14
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Pe baza profilului farmacodinamic, este de aşteptat ca NuvaRing să nu aibă nicio influenţă sau să aibă
o influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Reacţiile adverse raportate cel mai frecvent în studiile clinice efectuate cu NuvaRing au fost cefalee,
infecţii vaginale şi secreţii vaginale, fiecare raportate de 5-6% dintre femei.
Descrierea reacţiilor adverse selectate
S-a observat un risc crescut de evenimente trombotice și tromboembolice arteriale și venoase, inclusiv
infarct miocardic, accident vascular cerebral, atacuri ischemice tranzitorii, tromboză venoasă și
embolie pulmonară la femeile care utilizează CHC, prezentate mai detaliat la pct. 4.4.
De asemenea, alte reacții adverse au fost raportate la femeile care utilizează CHC: acestea sunt
prezentate mai detaliat la pct. 4.4.
Reacţiile adverse care au fost raportate în studiile clinice, studiile observaționale sau în timpul
utilizării după punerea pe piață a NuvaRing sunt enumerate în tabelul de mai jos. Este menţionat
termenul MedDRA cel mai potrivit pentru a descrie o anumită reacţie adversă.
Toate reacţiile adverse sunt enumerate în funcție de clasificarea pe aparate, sisteme şi organe şi în
funcţie de frecvenţă; frecvente (≥1/100 şi <1/10), mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100), rare
(≥1/10000 şi <1/1000) şi cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).
Aparate, sisteme
şi organe Frecvente Mai puţin frecvente Rare
Cu frecvenţă
necunoscută
1
Infecţii şi infestări Infecţie vaginală Cervicită, cistită, infecţie
a tractului urinar
Tulburări ale
sistemului imunitar Hipersensibilitat
e
Tulburări
metabolice şi de
nutriţie Creşterea apetitului
alimentar
Tulburări psihice Depresie, scăderea
libidoului Labilitate afectivă,
alterări ale dispoziţiei,
modificare a stării de
dispoziţie
Tulburări ale
sistemului nervos Cefalee, migrenă Ameţeli, hipoestezie
Tulburări oculare Tulburări vizuale
Tulburări
vasculare Bufeuri Trombo
embolism
venos
Trombo
embolism
arterial
Tulburări gastro-
intestinale Durere abdominală,
greaţă Distensie abdominală,
diaree, vărsături,
constipaţie
Afecţiuni cutanate
şi ale ţesutului
subcutanat Acnee Alopecie, eczemă, prurit,
erupţie cutanată
tranzitorie Cloasmă
Urticarie
Tulburări musculo-
scheletice şi ale Lombalgie, spasme
musculare, durere la
15
ţesutului
conjunctiv nivelul extremităţilor
Tulburări renale şi
ale căilor urinare Disurie, micţiune
imperioasă, polakiurie
Tulburări ale
aparatului genital
şi sânului Mastodinie, prurit
genital la femei,
dismenoree, durere
pelvină, secreţii
vaginale Amenoree, disconfort la
nivelul sânilor, mărire a
sânilor, tumori mamare,
polip cervical, sângerare
la contact sexual,
dispareunie, ectropion
cervical, mastoză
fibrochistică, menoragie,
metroragie, disconfort
pelvin, sindrom
premenstrual, spasme
uterine, senzaţie de arsură
vaginală, miros vaginal,
durere vaginală,
disconfort vulvovaginal,
uscăciune vulvovaginală Galactoree Afecțiuni ale
penisului
Tulburări generale
şi la nivelul locului
de administrare Fatigabilitate, iritabilitate,
stare generală de rău,
edeme, senzaţie de corp
străin
Investigaţii
diagnostice Creştere ponderală Creştere a tensiunii
arteriale
Leziuni, intoxicaţii
şi complicaţii
legate de
procedurile
utilizate Disconfort
determinat de
dispozitivul
medical, expulzarea
dispozitivului
vaginal contraceptiv Complicaţie a
dispozitivului
contraceptiv, ruperea
dispozitivului
1Enumerare a reacţiilor adverse bazată pe raportări spontane.
Tumori hormono-dependente (de exemplu tumori hepatice, neoplasm mamar) au fost raportate în
asociere cu utilizarea CHC. Pentru informații suplimentare, vezi pct. 4.4.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din
domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului
naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
În caz de supradozaj cu contraceptive hormonale nu au fost raportate efecte toxice severe. Simptomele
care pot să apară în acest caz sunt: greaţă, vărsături şi, la fetele tinere, uşoare sângerări vaginale. Nu
există antidot şi tratamentul trebuie să fie simptomatic.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: alte preparate ginecologice,contraceptive intravaginale, inel intravaginal cu
progestogen şi estrogen, codul ATC: G02BB01
16
Mecanism de acțiune
NuvaRing conţine etonogestrel şi etinilestradiol. Etonogestrelul este un progestogen, derivat de 19-
nortestosteron care se leagă cu o afinitate crescută de receptorii progestogenici în organele ţintă.
Etinilestradiolul este un estrogen larg utilizat în medicamentele contraceptive. Efectul contraceptiv al
NuvaRing se bazează pe mai multe mecanisme, cel mai important dintre ele fiind inhibarea ovulaţiei.
Eficacitate și siguranță clinică
Au fost efectuate în întreaga lume (SUA, UE, şi Brazilia) studii clinice la femei cu vârsta cuprinsă
între 18 şi 40 de ani. Eficacitatea contraceptivă pare să fie cel puţin comparabilă cu cea cunoscută
pentru contraceptivele orale combinate. Tabelul următor prezintă indicii Pearl (numărul de sarcini la
100 femei-ani de utilizare) observaţi în studiile clinice efectuate cu NuvaRing.
Metoda de analiză Indicele Pearl IÎ 95% Numărul de cicluri
ITT (utilizator + eşecuri ale
metodei) 0,96 0,64-1,39 37977
PP (eşecuri ale metodei) 0,64 0,35-1,07 28723
La utilizarea de COC cu doză mare (0,050 mg etinilestradiol) riscul de neoplasm endometrial şi
ovarian este redus. Rămâne de stabilit, dacă acest lucru este valabil, de asemenea în cazul
contraceptivelor cu doză mai mică cum este NuvaRing.
CARACTERISTICILE SÂNGERĂRII
Un studiu comparativ amplu efectuat cu CO conţinând 150/30 g levonorgestrel/etinilestradiol (n=
512 faţă de 518) care a evaluat caracteristicile sângerării vaginale timp de 13 cicluri a arătat o
incidenţă redusă de pătări sau sângerări intermenstruale pentru NuvaRing (2,0-6,4%). Mai mult,
sângerarea vaginală a fost exclusiv limitată la intervalul fără inel pentru cei mai mulţi subiecţi (58,8-
72,8 %).
EFECTE ASUPRA DENSITĂŢII MINERALE OSOASE
Efectele NuvaRing (n=76) asupra densităţii minerale osoase (DMO) au fost studiate în comparaţie cu
un dispozitiv intrauterin (DIU) non-hormonal (n=31) la femei pe o perioadă de 2 ani. Nu au fost
observate efecte adverse asupra masei osoase.
Copii și adolescenți
Siguranța și eficacitatea NuvaRing nu au fost studiate la adolescente cu vârsta sub 18 ani.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Etonogestrel
Absorbţie
Etonogestrelul eliberat de NuvaRing este absorbit rapid la nivelul mucoasei vaginale.Concentraţia
plasmatică maximă de etonogestrel, de aproximativ 1700 pg/ml, este atinsă la aproximativ o
săptămână după introducere. Concentraţiile plasmatice prezintă mici variaţii şi scad lent la
aproximativ 1600 pg/ml după o săptămână, 1500 pg/ml după 2 săptămâni și 1400 pg/ml după 3
săptămâni de utilizare . Biodisponibilitatea absolută este aproximativ 100%, fiind mai mare decât după
administrarea orală. Au fost măsurate concentraţiile etonogestrelului la nivelul colului uterin şi
intrauterin la un număr mic de femei care utilizează NuvaRing sau un contraceptiv oral conţinând
desogestrel 0,150 mg şi etinilestradiol 0,020 mg. Valorile observate au fost comparabile.
Distribuţie
Etonogestrelul se leagă de albuminele serice şi de globulinele transportoare ale hormonilor sexuali
(SHBG). Volumul aparent de distribuţie al etonogestrelului este 2,3 l/kg.
Biotransformare
17
Etonogestrelul este metabolizat pe căile cunoscute ale metabolizării steroizilor. Clearance-ul plasmatic
aparent este aproximativ 3,5 l/oră. Nu s-au observat interacţiuni directe cu etinilestradiolul administrat
concomitent.
Eliminare
Concentraţiile plasmatice ale etonogestrelului scad în 2 faze. Faza terminală este caracterizată printr-
un timp de înjumătăţire plasmatică prin eliminare de aproximativ 29 de ore. Etonogestrelul şi
metaboliţii săi sunt eliminaţi într-un raport urinar/biliar de aproximativ 1,7:1.
Timpul de înjumătăţire prin eliminare al metaboliţilor este de aproximativ 6 zile.
Etinilestradiol
Absorbţie
Etinilestradiolul eliberat de NuvaRing este absorbit rapid la nivelul mucoasei vaginale. Concentraţia
plasmatică maximă de aproximativ 35 pg/ml este atinsă la 3 zile după introducerea inelului şi scade la
19 pg/ml după o săptămână, 18 pg/ml după 2 săptămâni și 18 pg/ml după 3 săptămâni de utilizare.
Expunerea sistemică lunară la etinilestradiolul (ASC
0-ω) conţinut în NuvaRing este de 10,9 ng.h/ml.
Biodisponibilitatea absolută este aproximativ 56%, fiind comparabilă cu administrarea orală a
etinilestradiolului. Au fost măsurate concentraţiile etinilestradiolului la nivelul colului uterin şi
intrauterin la un număr mic de femei care utilizează NuvaRing sau un contraceptiv oral conţinând
desogestrel 0,150 mg şi etinilestradiol 0,020 mg. Valorile observate au fost comparabile.
Distribuţie
Etinilestradiolul se leagă în proporţie crescută, dar nespecific, de albuminele plasmatice. A fost
determinat un volum aparent de distribuţie de aproximativ 15 l/kg.
Metabolizare
Etinilestradiolul este metabolizat în principal prin hidroxilare aromatică, dar se formează o varietate
mare de metaboliţi hidroxilaţi şi metilaţi. Aceştia sunt prezenţi ca metaboliţi liberi şi sub formă de
sulfaţi şi glucuronoconjugaţi. Clearance-ul aparent este aproximativ 35 l/ oră.
Eliminare
Concentraţiile plasmatice ale etinilestradiolului scad în 2 faze. Faza terminală este caracterizată de o
variaţie individuală mare a timpului de înjumătăţire, rezultând o valoare mediană a timpului de
înjumătăţire prin eliminare de aproximativ 34 de ore. Etinilestradiolul nemodificat nu este eliminat,
metaboliţii etinilestradiolului sunt eliminaţi într-un raport urinar/biliar de 1,3:1. Timpul de înjumătăţire
plasmatică prin eliminare al metabolitului este de aproximativ 1,5 zile.
Grupe speciale de populație
Copii și adolescenți
Farmacocinetica NuvaRing administrat la adolescente sănătoase, aflate în perioada postmenarhă, cu
vârsta sub 18 ani, nu a fost studiată.
Efectul insuficienței renale
Nu au fost efectuate studii pentru evaluarea efectului afecțiunii asupra farmacocineticii NuvaRing.
Efectul insuficienței hepatice
Nu au fost efectuate studii pentru evaluarea efectului afecțiunii hepatice asupra farmacocineticii
NuvaRing. Cu toate acestea, hormonii steroidieni pot fi metabolizați deficitar la femeile cu
insuficiență hepatică.
Grupuri etnice
Nu au fost efectuate studii adecvate pentru evaluarea farmacocineticii la grupuri etnice.
5.3 Date preclinice de siguranţă
18
Datele non-clinice pentru etinilestradiol şi etonogestrel nu au evidenţiat niciun risc special pentru om
pe baza studiilor convenţionale farmacologice privind evaluarea siguranţei, toxicitatea după doze
repetate, genotoxicitatea, potenţialul carcinogen, toxicitatea asupra funcţiei de reproducere, altele
decât cele deja cunoscute pentru om.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Poli (etilenă-acetat de vinil), 28% acetat de vinil (EVA 28);
Poli (etilenă-acetat de vinil), 9% acetat de vinil (EVA 9);
Stearat de magneziu
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
40 luni
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
Înainte de eliberare către pacient:
3 ani, a se păstra la frigider (2C – 8C).
În momentul eliberării către pacient :
Farmacistul notează pe ambalaj
data eliberării. Inelul trebuie inserat nu mai târziu de 4 luni de la data
eliberării, dar în toate cazurile înainte de data de expirare, oricare ar fi prima.
După eliberare către pacient:
4 luni, a se păstra la temperaturi sub 30C.
A se păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de lumină şi umiditate.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Plic conţinând un sistem cu cedare vaginală NuvaRing. Plicul este confecţionat din folie de aluminiu
cu un film interior din polietilenă cu densitate joasă şi un film exterior din polietilenă tereftalat
(PET).Acesta este resigilabil şi rezistent la apă. Plicul este ambalat într-o cutie tipărită, împreună cu
prospectul. Fiecare cutie conţine 1 sau 3 inele.
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
Vezi pct 4.2. Farmacistul trebuie să noteze pe ambalaj data eliberării. Este recomandat ca la forma de
prezentare cu 3 inele să indice data eliberării şi pe cutie şi pe plic. NuvaRing trebuie inserat nu mai
târziu de 4 luni de la data eliberării, dar în toate cazurile înainte de data de expirare, oricare ar fi prima.
După îndepărtare, NuvaRing trebuie repus în plicul resigilabil şi aruncat împreună cu reziduurile
menajere de asemenea manieră încât să se evite contactul accidental cu alte persoane.
NuvaRing nu trebuie aruncat la toaletă.
Orice inel neutilizat (expirat) trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.
19
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
MERCK SHARP & DOHME ROMANIA S.R.L,
Bucharest Business Park, Șos Bucuresti-Ploiesti Nr.1 A,
Cladirea C1, Etaj 3, Sector 1, București, România
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
4823/2012/01-02
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data reînnoirii autorizației: Iulie 2012
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Decembrie 2016
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
NuvaRing 0,120 mg/0,015 mg per 24 de ore sistem cu cedare vaginală.
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
NuvaRing conţine etonogestrel 11,7 mg şi etinilestradiol 2,7 mg. Inelul eliberează o cantitate medie de
etonogestrel şi etinilestradiol de 0,120 mg şi respectiv 0,015 mg în 24 de ore, pe o perioadă de 3
săptămâni.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Sistem cu cedare vaginală
NuvaRing este un inel flexibil, transparent, incolor până la aproape incolor, cu un diametru exterior de
54 mm şi un diametru în secţiune de 4 mm.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Contracepţie
NuvaRing este recomandat femeilor aflate la vârstă fertilă. Siguranţa şi eficacitatea au fost stabilite la
femeile cu vârsta cuprinsă între 18 şi 40 de ani.
Decizia de a prescrie NuvaRing trebuie să ia în considerare factorii de risc actuali ai fiecărei femei, în
special factorii de risc de tromboembolism venos (TEV) și nivelul de risc de apariție a TEV în cazul
administrării NuvaRing comparativ cu cel al altor CHC (vezi pct. 4.3 și 4.4).
4.2 Doze şi mod de administrare
Doze
Pentru a obține o eficacitate contraceptivă, NuvaRing trebuie utilizat conform instrucțiunilor (vezi
„Cum se utilizează NuvaRing” și „Cum se începe utilizarea NuvaRing”).
Copii și adolescenți
Siguranța și eficacitatea NuvaRing la adolescente cu vârsta sub 18 ani nu au fost studiate.
Mod de administrare
CUM SE UTILIZEAZĂ NUVARING
2
Femeia poate să-şi introducă singură NuvaRing în vagin. Medicul trebuie să sfătuiască femeia cum să
introducă şi cum să îndepărteze NuvaRing. Pentru introducerea inelului, femeia trebuie să aleagă o
poziţie care este cea mai confortabilă pentru ea, de exemplu stând în picioare cu un picior mai sus, în
poziţie ghemuit, sau în decubit dorsal. NuvaRing trebuie comprimat şi introdus în vagin până când
este simţit confortabil. Poziţia exactă a NuvaRing în vagin nu este determinantă pentru efectul
contraceptiv al inelului (vezi imaginile 1-4).
După ce NuvaRing a fost introdus (vezi „Cum se începe utilizarea NuvaRing”) acesta se lasă în vagin
continuu timp de 3 săptămâni. Este indicat ca femeia să verifice regulat prezenţa NuvaRing. Dacă
NuvaRing este eliminat în mod accidental, femeia trebuie să urmeze instrucţiunile date la pct. 4.2 „Ce
este de făcut dacă inelul este temporar în afara vaginului” (pentru mai multe informaţii vezi şi pct. 4.4
„Eliminare”). NuvaRing trebuie îndepărtat după trei săptămâni de utilizare în aceeaşi zi a săptămânii
în care inelul a fost introdus. După un interval de o săptămână fără inel, se introduce un inel nou (de
exemplu când NuvaRing este introdus miercuri în jur de ora 22.00 inelul trebuie îndepărtat tot
miercuri în jur de ora 22.00, 3 săptămâni mai târziu. În miercurea următoare trebuie introdus un inel
nou).
NuvaRing poate fi îndepărtat prin agăţare cu indexul pe sub inel sau prinzându-l între index şi degetul
mijlociu şi trăgându-l afară (imaginea 5). Inelul utilizat trebuie introdus în plic (a nu se păstra la
îndemâna copiilor şi animalelor de companie) şi trebuie eliminat conform recomandărilor de la pct.
6.6. Sângerarea de întrerupere începe, de regulă, la 2-3 zile după îndepărtarea NuvaRing şi este
posibil să nu se termine complet înainte de momentul introducerii următorului inel.
Imaginea 1
Scoateţi NuvaRing din plic
Imaginea 2
Comprimaţi inelul
Imaginea 3
Alegeţi o poziţie confortabilă pentru introducerea
inelului
3
CUM SE ÎNCEPE UTILIZAREA NUVARING
În cazul neutilizării de contracepţie hormonală pe durata ciclului precedent
NuvaRing trebuie introdus în prima zi a ciclului natural al femeii (adică prima zi a sângerării
menstruale). Introducerea în zilele 2-5 este permisă, dar, pe durata primului ciclu, este recomandată
utilizarea suplimentară a unei metode contraceptive de tip barieră în primele 7 zile de utilizare a
NuvaRing.
Trecerea de la un contraceptiv hormonal combinat
Femeia trebuie să introducă NuvaRing cel mai târziu în ziua următoare intervalului fără comprimate,
fără plasture sau cu comprimate placebo al metodei contraceptive hormonale combinate.
Dacă femeia a utilizat metoda anterioară constant şi corect şi dacă există motive de siguranţă că nu
este gravidă, poate să facă trecerea de la metoda contraceptivă anterioară hormonală, combinată în
orice zi a ciclului.
Intervalul fără administrare de hormoni al metodei anterioare nu trebuie niciodată prelungit peste
durata recomandată.
Trecerea de la o metodă numai pe bază de progestogen (comprimat, implant, sau injecţie) sau de la
un dispozitiv intrauterin cu eliberare de progestogen (DIU).
Femeia poate face trecerea în orice zi de la comprimatul contraceptiv cu progestogen (de la un implant
sau DIU în ziua îndepărtării, de la un preparat injectabil în ziua programată pentru următoarea
injecţie), dar trebuie, în toate cazurile, să utilizeze suplimentar o metodă contraceptivă de tip barieră în
primele 7 zile de utilizare a NuvaRing.
În urma unui avort în primul trimestru de sarcină
Femeia poate să înceapă imediat utilizarea NuvaRing. În acest caz, nu trebuie să utilizeze suplimentar
o altă metodă contraceptivă. Dacă o trecere imediată este considerată neadecvată, femeia trebuie să
urmeze recomandarea dată la punctul „În cazul neutilizării de contracepţie hormonală pe durata
ciclului precedent”.Între timp, trebuie sfătuită să utilizeze o metodă contraceptivă alternativă.
După naştere sau avort în trimestrul doi de sarcină
Imaginea 4A Imaginea 4B Imaginea 4C
Introduceţi inelul în vagin cu o mână (imaginea 4A), dacă este necesar labiile pot fi îndepărtate cu cealaltă
mână. Împingeţi inelul în vagin până când inelul este simţit confortabil (imaginea 4B). Lăsaţi inelul în
poziţie pentru 3 săptămâni (imaginea 4C).
Imaginea 5
NuvaRing poate fi îndepărtat prin
agăţare cu indexul pe sub inel sau
prinzându-l între index şi degetul
mijlociu şi trăgându-l afară.
4
Pentru femei care alăptează, vezi pct. 4.6.
Femeile trebuie sfătuite să înceapă utilizarea în timpul celei de-a patra săptămâni după naştere sau
avort în trimestrul doi de sarcină. Atunci când începe mai târziu, femeia trebuie sfătuită să utilizeze
suplimentar o metodă de contracepţie de tip barieră în primele 7 zile de utilizare a NuvaRing. Cu toate
acestea, dacă deja a avut raport sexual, trebuie exclusă sarcina sau femeia trebuie să aştepte primul
ciclu menstrual înainte de a începe utilizarea NuvaRing.
ABATERI DE LA REGIMUL RECOMANDAT
Eficacitatea contraceptivă şi controlul ciclului pot fi compromise dacă femeia se abate de la regimul
recomandat. Pentru a se evita pierderea eficacităţii contraceptive în cazul unei abateri, pot fi respectate
următoarele recomandări:
Ce este de făcut în cazul unui interval prelungit fără inel
Femeia trebuie să introducă un inel nou imediat ce-şi aduce aminte. Trebuie utilizată
suplimentar o metodă contraceptivă de tip barieră, cum este prezervativul, pentru următoarele 7
zile. Dacă a avut loc un contact sexual în intervalul fără inel, posibilitatea unei sarcini trebuie
luată în considerare. Cu cât este mai lung intervalul fără inel cu atât este mai mare riscul de
apariţie a sarcinii.
Ce este de făcut dacă inelul a fost temporar în afara vaginului
NuvaRing trebuie lăsat în vagin pentru o perioadă continuă de 3 săptămâni. Dacă inelul este
eliminat accidental, poate fi clătit cu apă rece sau călduţă (nu fierbinte) şi trebuie reintrodus
imediat.
Dacă NuvaRing a fost în afara vaginului pentru mai puţin de 3 ore, eficacitatea contraceptivă
nu este redusă. Femeia trebuie să reintroducă inelul imediat ce este posibil, dar cel mult în 3 ore.
Dacă NuvaRing a fost în afara vaginului sau se presupune că a fost în afara vaginului pentru
mai mult de 3 ore în timpul primei sau celei de-a doua săptămâni de utilizare, eficacitatea
contraceptivă poate fi redusă. Femeia trebuie să reintroducă inelul imediat ce-şi aminteşte.
Trebuie utilizată o metodă contraceptivă de tip barieră, cum este prezervativul, până în
momentul în care NuvaRing a fost prezent continuu în vagin timp de 7 zile. Cu cât timpul în
care NuvaRing a fost în afara vaginului a fost mai lung şi mai aproape de perioada fără inel cu
atât este mai mare riscul de apariţie a sarcinii.
Dacă NuvaRing a fost în afara vaginului, sau se presupune că a fost în afara vaginului pentru
mai mult de 3 ore în timpul celei de a treia săptămâni din perioada de 3 săptămâni de
utilizare, eficacitatea contraceptivă poate fi redusă. Femeia trebuie să arunce acel inel, şi trebuie
aleasă una din următoarele 2 opţiuni:
1. Să introducă imediat un inel nou
Notă: introducând un inel nou se începe următoarea perioadă de 3 săptămâni de utilizare.
Este posibil ca femeia să nu prezinte sângerare de întrerupere după ciclul anterior. Cu toate
acestea, pot să apară pătări sau sângerări intermenstruale.
2. Să aibă o sângerare de întrerupere şi să introducă un inel nou nu mai târziu de 7 zile (7x24
ore) din momentul în care inelul anterior a fost îndepărtat sau eliminat accidental.
Notă: această opţiune trebuie aleasă numai dacă inelul a fost utilizat continuu în cele 7 zile
precedente.
Ce este de făcut în cazul unei utilizări prelungite a inelului
Deşi acesta nu este regimul recomandat, atât timp cât NuvaRing a fost utilizat pentru maxim 4
săptămâni, eficacitatea contraceptivă este încă adecvată. Femeia poate să-şi menţină intervalul
de o săptămână fără inel şi ulterior să introducă un inel nou. Dacă NuvaRing a fost lăsat în
5
poziţie pentru mai mult de 4 săptămâni, eficacitatea contraceptivă poate fi redusă şi sarcina
trebuie exclusă înaintea introducerii unui nou NuvaRing.
Dacă femeia nu a respectat regimul recomandat şi ulterior nu are sângerarea de întrerupere în
cursul următorului interval fără inel, sarcina trebuie exclusă înaintea introducerii unui nou
NuvaRing.
CUM SE POATE MODIFICA DATA CICLULUI SAU CUM SE ÎNTÂRZIE UN CICLU
Dacă în cazuri excepţionale este necesar ca un ciclu să fie întârziat, femeia poate să introducă un inel
nou fără să aibă un interval fără inel. Următorul inel poate fi utilizat pentru până la alte 3 săptămâni.
Femeia poate să aibă sângerări sau pătări. Utilizarea normală a NuvaRing se reia după perioada
obişnuită de o săptămână fără inel.
Pentru a modifica data de declanşare a menstruaţiei în altă zi a săptămânii decât cea din schema
curentă, femeia poate fi sfătuită să-şi scurteze următorul interval fără inel cu câte zile doreşte. Cu cât
este mai scurt intervalul fără inel cu atât este mai mare riscul ca femeia să nu aibă sângerarea de
întrerupere şi să aibă sângerări intermenstruale şi pătări în timpul utilizării următorului inel.
4.3 Contraindicaţii
Contraceptivele hormonale combinate (CHC) nu trebuie utilizate în următoarele condiții.Dacă oricare
dintre aceste situaţii apare pentru prima dată în timpul utilizării NuvaRing, acesta trebuie îndepărtat
imediat
Prezența sau riscul de tromboembolism venos (TEV)
o Tromboembolism venos – TEV prezent (tratat cu anticoagulante) sau în antecedente (de
exemplu, tromboză venoasă profundă [TVP] sau embolie pulmonară [EP]).
o Predispoziție cunoscută, ereditară sau dobândită, pentru tromboembolism venos, cum sunt
rezistența la PCA [proteina C activată], (inclusiv factorul V Leiden), deficitul de
antitrombină III, deficitul de proteina C, deficitul de proteină S.
o Intervenție chirurgicală majoră cu imobilizare prelungită (vezi pct. 4.4)
o Risc crescut de tromboembolism venos din cauza prezenței de factori de risc multipli (vezi
pct. 4.4).
Prezența sau riscul de tromboembolism arterial (TEA)
o Tromboembolismul arterial – tromboembolism arterial prezent, antecedente de
tromboembolism arterial (de exemplu, infarct miocardic) sau o afecțiune prodromală (de
exemplu, angină pectorală).
o Boală cerebrovasculară – accident vascular cerebral prezent, antecedente de accident
vascular cerebral sau o afecțiune prodromală (de exemplu, atac ischemic tranzitor, AIT).
o Predispoziție cunoscută, ereditară sau dobândită, pentru tromboembolism arterial, cum
sunt hiperhomocisteinemia sau anticorpii antifosfolipidici (ant
icorpi anticardiolipinici,
anticoagulant lupic).
o Antecedente de migrenă cu simptome neurologice focale.
o Risc crescut de tromboembolism arterial din cauza prezenței de factori de risc multipli
(vezi pct. 4.4) sau a prezenței unui factor de risc grav, cum ar fi:
diabetul zaharat cu simptome vasculare
hipertensiunea arterială severă
dislipoproteinemie severă
Pancreatită sau antecedente în care aceasta este asociată cu hipertrigliceridemie severă.
Afecţiuni hepatice severe în prezent sau în antecedente atât timp cât funcţia hepatică nu a
revenit la normal.
Tumori hepatice în prezent sau în antecedente (benigne sau maligne).
Tumori maligne dependente de hormonii sexuali, diagnosticate sau suspicionate, de exemplu ale
organelor genitale sau sânilor.
Sângerări vaginale de etiologie necunoscută.
6
Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii NuvaRing enumeraţi la
pct. 6.1.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
ATENŢIONĂRI
În cazul prezenței oricăreia dintre afecțiunile sau a oricăruia dintre factorii de risc menţionaţi mai jos,
trebuie discutat cu femeia respectivă dacă este adecvată administrarea NuvaRing.
În eventualitatea agravării
sau a apariției pentru prima dată a oricăreia dintre aceste afecțiuni sau a
oricăruia dintre factorii de risc, femeia trebuie sfătuită să contacteze medicul pentru a se stabili dacă
trebuie oprită utilizarea NuvaRing.
1. Tulburări circulatorii
Riscul de tromboembolism venos (TEV)
Utilizarea oricărui contraceptiv hormonal combinat (CHC) determină creșterea riscului de
tromboembolism venos (TEV) comparativ cu situațiile în care nu se administrează niciun astfel
de contraceptiv. Medicamentele care conțin levonorgestrel, norgestimat sau noretisteron
sunt asociate cu cel mai scăzut risc de TEV. Alte medicamente, cum este NuvaRing, pot
prezenta un nivel de risc de până la două ori mai mare decât acesta. Decizia de a utiliza
orice alt medicament decât unul dintre cele cu cel mai scăzut risc de TEV trebuie luată
numai după o discuție purtată cu femeia respectivă, pentru a se asigura că aceasta înțelege
riscul de TEV asociat cu NuvaRing, modul în care factorii săi de risc curenți influențează
acest risc și că riscul său de TEV este cel mai crescut în primul an de utilizare pentru
prima dată. De asemenea, există dovezi că riscul este crescut atunci când administrarea
CHC este reinițiată după o pauză de utilizare de 4 săptămâni sau mai mult.
Dintre femeile care nu utilizează un CHC și nu sunt gravide, la aproximativ 2 din 10000 va
apărea TEV în decurs de un an. Cu toate acestea, la orice femeie riscul poate fi mult mai
crescut, în funcție de factorii săi de risc coexistenți (vezi mai jos).
Se estimează că din 10000 femei care utilizează un CHC cu doză scăzută, care conține
levonorgestrel, la aproximativ 6
1 va apărea TEV în decurs de un an. S-au constatat rezultate
neconcordante cu privire la riscul de apariție a TEV în cazul utilizării NuvaRing comparativ cu
CHC care conțin levonorgestrel (cu estimări ale riscului relativ care pornesc de la un nivel la
care nu există nicio creștere, RR=0,96 ajungând la o creștere de aproape 2 ori, RR=1,90).
Aceasta corespunde unui număr aproximativ cuprins între 6 și 12 TEV în decurs de un an, din
10000 femei care utilizează NuvaRing.
În ambele cazuri, numărul de apariții a TEV în decursul unui an este mai mic decât numărul
preconizat la femei în timpul sarcinii sau în perioada post-partum.
În 1-2% din cazuri, TEV poate fi letal.
1 Punctul de mijloc al intervalului de 5-7 din 10000 FA, pe baza riscului relativ pentru CHC care conțin
levonorgestrel comparativ cu riscul în cazul neutilizării, de 2,3-3,6
7
Număr de evenimente de TEV la 10000 femei în decurs de un an
Extrem de rar
s-a raportat apariţia trombozei la nivelul altor vase de sânge, de exemplu venele şi
arterele hepatice, mezenterice, renale sau retiniene, la utilizatoarele de CHC.
Factori de risc de TEV
Riscul de complicații aferente tromboembolismului venos la utilizatoarele de CHC poate crește
substanțial la o femeie cu factori de risc suplimentari, în special dacă există factori de risc multipli
(vezi tabelul).
NuvaRing este contraindicat dacă o femeie prezintă factori de risc multipli care determină prezența
unui risc crescut de tromboembolism venos pentru aceasta (vezi pct. 4.3). Dacă o femeie prezintă mai
mult de un factor de risc, este posibil ca suma factorilor individuali să fie mai mică decât creșterea
riscului - în acest caz, trebuie luat în considerare riscul total de TEV pentru aceasta. Dacă se consideră
că riscurile depășesc beneficiile, nu trebuie prescris un CHC (vezi pct. 4.3).
Tabel: Factori de risc de TEV
Factor de risc Observație
Obezitate (indice de masă corporală peste
30 kg/m2) Riscul crește substanțial odată cu creșterea IMC.
Este deosebit de important de luat în considerare dacă
sunt prezenți și alți factori de risc.
Imobilizare prelungită, intervenție
chirurgicală majoră, orice fel de intervenție
chirurgicală la nivelul picioarelor sau al
pelvisului, intervenție neurochirurgicală
sau traumatism major
Notă: imobilizarea temporară din cauza
unei deplasări pe calea aerului > 4 ore
poate reprezenta, de asemenea, un factor de În aceste situaţii se recomandă întreruperea utilizării
plasturelui/pilulei/inelului (în cazul intervenţiei
chirurgicale de elecție cu cel puţin patru săptămâni
înainte) şi nereluarea acesteia până la două săptămâni
după remobilizarea completă. Trebuie utilizată o altă
metodă contraceptivă pentru a evita apariția unei sarcini
nedorite.
Trebuie luat în considerare tratamentul antitrombotic
Număr de
evenimente de TEV
Persoane care nu
utilizează CHC
(2 evenimente) CHC care conțin
levonorgestrel
(5-7 evenimente) CHC care conțin Etonogestrel
(6-12 evenimente)
8
risc de TEV, în special la femeile cu alți
factori de risc dacă nu a fost întreruptă în prealabil utilizarea
NuvaRing.
Prezenţa antecedentelor heredocolaterale
(de exemplu, tromboembolism venos
prezent vreodată la un frate/o soră sau la
vreunul dintre părinți, în special la o vârstă
relativ tânără, înainte de vârsta de 50 ani).
Dacă se suspectează o predispoziţie ereditară, femeia
trebuie trimisă la un specialist pentru recomandări
înainte de a se decide în legătură cu utilizarea oricărui
CHC.
Alte afecțiuni medicale asociate cu TEV Cancer, lupus eritematos sistemic, sindrom hemolitic
uremic, boală intestinală inflamatorie cronică (boală
Crohn sau colită ulcerativă) și anemie falciformă
Înaintarea în vârstă În special vârsta peste 35 ani
Nu există un consens legat de rolul posibil al venelor varicoase şi al tromboflebitei superficiale
în ceea ce privește debutul sau progresia trombozei venoase.
Trebuie luat în considerare riscul crescut de tromboembolism în timpul sarcinii și în special în
perioada puerperală de 6 săptămâni (pentru informații privind „Sarcina și alăptarea” vezi
pct. 4.6).
Simptomele TEV (tromboză venoasă profundă şi embolie pulmonară)
În eventualitatea apariției simptomelor, femeile trebuie sfătuite să solicite asistență medicală imediată
și să informeze profesionistul din domeniul sănătății că iau un CHC.
Simptomele trombozei venoase profunde (TVP) pot include:
- umflare unilaterală a membrului inferior și/sau a piciorului sau de-a lungul unei vene a
membrului inferior;
- durere sau sensibilitate la nivelul membrului inferior, care este posibil să fie resimțită numai în
ortostatism sau în timpul mersului,
- senzație crescută de căldură la nivelul membrului inferior afectat; înroșirea sau decolorarea
tegumentului de la nivelul membrului inferior.
Simptomele de embolie pulmonară (EP) pot include:
- debut brusc al senzației de lipsă de aer sau al unei respirații rapide;
- tuse bruscă, care poate fi însoțită de hemoptizie;
- durere toracică ascuțită;
- vertij sau amețeală severe;
- ritm cardiac rapid sau neregulat.
Unele dintre aceste simptome (de exemplu „senzația de lipsă de aer”, „tusea”) sunt nespecifice și pot fi
interpretate greșit ca aparținând unor evenimente mai frecvente sau mai puțin severe (de exemplu,
infecții de tract respirator).
Alte semne de ocluzie vasculară pot include: durere bruscă, umflare și decolorare ușoară spre albastru
a unei extremități.
Dacă ocluzia apare la nivelul ochiului, simptomele pot varia de la încețoșarea nedureroasă a vederii,
care poate progresa spre pierderea vederii. Uneori, pierderea vederii poate apărea aproape imediat.
Riscul de tromboembolism arterial (TEA)
Studiile epidemiologice au evidenţiat, de asemenea, asocierea utilizării CHC cu un risc crescut de
tromboembolism arterial (infarct miocardic) sau accident cerebrovascular (de exemplu, atac ischemic
tranzitor, accident vascular cerebral). Evenimentele tromboembolice arteriale pot fi letale.
Factori de risc de TEA
Riscul de complicaţii tromboembolice arteriale sau de accident cerebrovascular la utilizatoarele de
CHC creşte la femeile cu factori de risc (vezi tabelul). NuvaRing este contraindicat dacă o femeie
prezintă un factor de risc grav sau factori de risc multipli pentru TEA, care determină prezența unui
9
risc crescut de tromboză arterială pentru aceasta (vezi pct. 4.3). Dacă o femeie prezintă mai mult de un
factor de risc, este posibil ca suma factorilor individuali să fie mai mică decât creșterea riscului - în
acest caz, trebuie luat în considerare riscul total pentru aceasta. Dacă se consideră că riscurile depășesc
beneficiile, nu trebuie prescris un CHC (vezi pct. 4.3).
Tabel: Factori de risc de TEA
Factor de risc Observație
Înaintarea în vârstă În special vârsta peste 35 ani
Fumatul Femeile trebuie sfătuite să nu fumeze dacă doresc să
utilizeze un CHC. Femeile cu vârsta peste 35 ani care
continuă să fumeze trebuie sfătuite cu insistență să
utilizeze o metodă contraceptivă diferită.
Hipertensiunea arterială
Obezitate (indice de masă corporală
peste 30 kg/m2) Riscul crește substanțial odată cu creșterea IMC.
Deosebit de important la femeile cu factori de risc
suplimentari
Prezenţa antecedentelor heredocolaterale
(de exemplu, tromboembolism arterial
prezent vreodată la un frate/o soră sau la
vreunul dintre părinți, în special la o
vârstă relativ tânără, înainte de vârsta de
50 ani).
Dacă se suspectează o predispoziţie ereditară, femeia
trebuie trimisă la un specialist pentru recomandări înainte
de a se decide în legătură cu utilizarea oricărui CHC.
Migrenă O creştere a frecvenţei sau severităţii migrenei în timpul
utilizării CHC (care poate reprezenta un prodrom al unui
eveniment cerebrovascular) poate reprezenta un motiv
pentru întreruperea imediată a utilizării acestuia.
Alte afecțiuni medicale asociate cu
evenimente adverse de natură vasculară Diabetul zaharat, hiperhomocisteinemia, cardiopatia
valvulară și fibrilația atrială, dislipoproteinemia și lupusul
eritematos sistemic.
Simptome de TEA
În eventualitatea apariției de simptome, femeile trebuie sfătuite să solicite asistență medicală imediată
și să informeze profesionistul din domeniul sănătății că iau un CHC.
Simptomele de accident cerebrovascular pot include:
- amorțire sau slăbiciune bruscă la nivelul feței, brațului sau piciorului, în special pe o parte a
corpului;
- apariția bruscă de probleme la mers, amețeală, pierderea echilibrului sau coordonării;
- apariția bruscă a confuziei, problemelor de vorbire sau de înțelegere;
- apariția bruscă a problemelor de vedere la unul sau ambii ochi;
- cefalee bruscă, severă sau prelungită, fără cauză cunoscută;
- pierderea conștienței sau leșin, cu sau fără convulsii.
Simptomele temporare sugerează că evenimentul este un atac ischemic tranzitor (AIT).
Simptomele infarctului miocardic (IM) pot include:
- durere, disconfort, presiune, greutate, senzație de constricție sau de plenitudine la nivelul
toracelui, brațului sau sub stern;
- senzație de disconfort care radiază spre spate, maxilar, gât, braț, stomac;
- senzație de suprasațietate, indigestie sau sufocare;
10
- transpirație, greață, vărsături sau amețeală;
- slăbiciune extremă, anxietate sau lipsă de aer;
- ritm cardiac rapid sau neregulat.
În caz de TEV sau TEA suspectate sau confirmate, utilizarea de CHC trebuie întreruptă. Trebuie
instituită o metodă contraceptivă adecvată datorită potențialului teratogen al tratamentului
anticoagulant (cumarinice).
2. Tumori
Studiile epidemiologice indică faptul că utilizarea de lungă durată a contraceptivelor orale
reprezintă un factor de risc pentru apariţia neoplasmului de col uterin la femeia infectată cu
virusul papiloma uman (HPV). Cu toate acestea, nu se cunoaşte cu siguranţă măsura în care
această observaţie este influenţată de factori perturbatori (de exemplu diferenţe în ceea ce
priveşte numărul de parteneri sexuali sau utilizarea de contraceptive de tip barieră). Nu sunt
disponibile date epidemiologice privind riscul de neoplasm de col uterin la utilizatoarele de
NuvaRing (vezi „examinarea medicală/consultaţia”).
O meta-analiză a 54 de studii epidemiologice a arătat că există o creştere uşoară a riscului
relativ (RR = 1,24) de a avea neoplasm mamar diagnosticat la femeile care utilizează în mod
curent COC. Riscul suplimentar scade treptat în cursul celor 10 ani după întreruperea utilizării
COC. Deoarece neoplasmul mamar este rar la femei cu vârsta sub 40 de ani, numărul
suplimentar de cazuri de neoplasm mamar diagnosticate la femeile care utilizează în mod curent
şi recent COC este mic în comparaţie cu riscul general de neoplasm mamar. Neoplasmul mamar
diagnosticat la utilizatoare/foste utilizatoare are tendinţa de a fi mai puţin avansat clinic decât
neoplasmul mamar diagnosticat la neutilizatoare. Modelul observat pentru creşterea riscului se
poate datora diagnosticării precoce a neoplasmului mamar la femeile care utilizează COC,
efectelor biologice ale COC sau unei combinaţii a ambelor.
În cazuri rare, la femeile care utilizează COC, au fost raportate tumori hepatice benigne şi mult
mai rar tumori hepatice maligne. În cazuri izolate, aceste tumori au determinat hemoragii
intraabdominale care au pus viaţa în pericol. Ca urmare, atunci când apar dureri severe la nivelul
abdomenului superior, hepatomegalie sau semne de hemoragie intraabdominală la femeile care
utilizează NuvaRing, în stabilirea diagnosticului diferenţial trebuie avută în vedere posibilitatea
unei tumori hepatice.
3. Alte afecţiuni
Femeile cu hipertrigliceridemie sau cu antecedente heredocolaterale de hipertrigliceridemie pot
prezenta un risc crescut de pancreatită în timpul utilizării de contraceptive hormonale.
Cu toate că au fost raportate creşteri mici ale tensiunii arteriale la multe femei care utilizează
contraceptive hormonale, creşterile relevante din punct de vedere clinic sunt rare. Nu a fost
stabilită o legătură cauzală definitivă între utilizarea de contraceptive hormonale şi
hipertensiunea arterială manifestă clinic. Cu toate acestea, da
că în timpul utilizării NuvaRing
pacienta dezvoltă hipertensiune arterială persistentă, semnificativă din punct de vedere clinic, ca
măsură de precauţie se recomandă ca medicul să decidă întreruperea utilizării inelului şi să
trateze hipertensiunea arterială. Atunci când este necesar, utilizarea NuvaRing poate fi reluată
dacă prin tratament antihipertensiv s-au obţinut valori normale ale tensiunii arteriale
Următoarele afecţiuni au fost raportate că apar sau se agravează atât în timpul sarcinii, cât şi în
timpul utilizării de contraceptive hormonale, dar dovada unei asocieri cu utilizarea lor nu este
clară: icter şi/sau prurit asociat cu colestază; calculi biliari; porfirie; lupus eritematos sistemic;
sindrom hemolitic uremic; coree Sydenham; herpes gestaţional; surditate asociată otosclerozei,
angioedem (ereditar).
Tulburările acute sau cronice ale funcţiei hepatice pot impune întreruperea utilizării NuvaRing
până când markerii funcţiei hepatice revin la valori normale. Reapariţia icterului colestatic
şi/sau a pruritului asociat colestazei, care a apărut prima dată în timpul sarcinii sau a unei
utilizări anterioare de hormoni sexuali, necesită întreruperea utilizării inelului.
Cu toate că estrogenii şi progestativele pot influenţa rezistenţa periferică la insulină şi toleranţa
la glucoză, nu există dovezi privind necesitatea modificării regimului terapeutic la pacientele cu
11
diabet zaharat care utilizează contraceptive hormonale. Cu toate acestea, femeile cu diabet
zaharat trebuie monitorizate atent în timp ce utilizează NuvaRing, în special în primele luni de
utilizare.
A fost raportată agravarea bolii Crohn şi colitei ulceroase în asociere cu utilizarea de
contraceptive hormonale.
Cloasma poate să apară ocazional, în special la femeile cu antecedente de cloasmă gravidică.
Femeile cu predispoziţie la cloasmă trebuie să evite expunerea la soare sau radiaţii ultraviolete
în timpul utilizării NuvaRing.
Dacă o femeie prezintă oricare din următoarele afecţiuni, este posibil să nu poată să introducă
NuvaRing corect sau poate chiar să piardă inelul: prolaps de col uterin, cistocel şi/sau rectocel,
constipaţie severă sau cronică.
Foarte rar s-a raportat faptul că NuvaRing a fost introdus incorect în uretră putând ajunge în
vezica urinară. Ca urmare, poziţionarea incorectă a inelului trebuie luată în considerare în cazul
diagnosticului diferenţial în cazul simptomelor de cistită.
În timpul utilizării NuvaRing, femeile pot prezenta ocazional vaginită. Nu există indicii că
eficacitatea NuvaRing este afectată de tratamentul vaginitei, nici că utilizarea NuvaRing
influenţează tratamentul vaginitei (vezi pct. 4.5 ).
A fost raportată, foarte rar, aderenţa inelului de ţesutul vaginal, necesitând îndepărtarea acestuia
de către un profesionist în domeniul sănătăţii.
EXAMINARE MEDICALĂ/CONSULTAŢIE
Înainte de iniţierea sau reinstituirea utilizării NuvaRing, trebuie efectuată o anamneză completă
(incluzând antecedentele heredocolaterale) şi trebuie exclusă
prezența unei sarcini. Trebuie măsurată
tensiunea arterială şi efectuat un examen fizic, ghidat de contraindicaţii (vezi pct. 4.3) şi atenţionări
(vezi pct. 4.4). Este important să se atragă atenția femeii asupra informațiilor despre tromboza
venoasă sau arterială, inclusiv riscul NuvaRing comparativ cu al altor CHC, simptomele de TEV și
TEA, factorii de risc cunoscuți și ce trebuie să facă în eventualitatea suspectării unei tromboze.
De asemenea, femeia trebuie instruită să citească cu atenţie prospectul şi să respecte recomandările
furnizate. Frecvenţa şi natura examinărilor trebuie să se bazeze pe recomandările din ghidurile
terapeutice în vigoare şi să fie adaptate pentru fiecare femeie în parte.
Femeile trebuie informate că medicamentele contraceptive hormonale nu oferă protecție împotriva
infecţiei cu HIV (SIDA) şi a altor boli cu transmitere sexuală.
EFICACITATE REDUSĂ
Eficacitatea NuvaRing poate fi redusă în eventualitatea unei utilizări necorespunzătoare (pct. 4.2), sau
a medicaţiei concomitente (pct. 4.5).
CONTROL REDUS AL CICLULUI MENSTRUAL
Sângerările neregulate (pătări sau sângerări intermenstruale) pot să apară în timpul utilizării
NuvaRing. Dacă sângerările neregulate apar după cicluri anterioare regulate, iar NuvaRing a fost
utilizat în conformitate cu regimul terapeutic recomandat, trebuie luate în considerare cauze non-
hormonale, şi sunt indicate măsuri adecvate de diagnostic pentru excluderea malignităţii sau sarcinii.
Acestea pot include chiuretajul.
La unele femei poate să nu apară o sângerare de întrerupere în timpul intervalului fără inel. Dacă
NuvaRing a fost utilizat în conformitate cu instrucţiunile descrise la pct. 4.2, este puţin probabil ca
femeia să fie gravidă. Cu toate acestea, dacă NuvaRing nu a fost utilizat în conformitate cu aceste
instrucţiuni înainte de prima lipsă a acestei sângerări de întrerupere sau dacă lipsesc două sângerări de
întrerupere, sarcina trebuie exclusă înainte de continuarea utilizării NuvaRing.
EXPUNEREA BĂRBATULUI LA ETINILESTRADIOL ŞI ETONOGESTREL
12
Amploarea şi posibilul rol farmacologic al expunerii partenerului sexual masculin la etinilestradiol şi
etonogestrel la nivelul penisului nu au fost examinate.
INELE RUPTE
În cazuri foarte rare, s-a raportat pierderea integrităţii NuvaRing în timpul utilizării (vezi pct. 4.5).
Femeia este sfătuită să scoată inelul rupt şi să introducă un inel nou imediat ce este posibil şi utilizeze
suplimentar o metodă de contracepţie de tip barieră, cum este prezervativul, pentru următoarele 7 zile.
Trebuie luată în considerare posibilitatea unei sarcini şi femeia trebuie să se adreseze medicului.
EXPULZARE
Au fost raportate cazuri de eliminare a NuvaRing, de exemplu dacă inelul nu a fost introdus corect, la
îndepărtarea unui tampon, în timpul contactului sexual, sau în caz de constipaţie cronică sau severă.
Expulzarea neobservată o perioadă lungă de timp poate cauza eşecul contraceptiv şi/sau sângerări
intermenstruale. De aceea, pentru a asigura eficacitatea femeia trebuie sfătuită să verifice regulat
prezenţa NuvaRing.
Dacă NuvaRing este eliminat accidental şi este lăsat în afara vaginului pentru mai puţin de 3 ore
eficacitatea contraceptivă nu este redusă. Femeia trebuie să clătească inelul cu apă rece sau călduţă (nu
fierbinte) şi să-l reintroducă imediat ce este posibil, dar cel târziu în timp de 3 ore.
Dacă NuvaRing a fost în afara vaginului, sau se presupune că a fost în afara vaginului pentru mai
mult de 3 ore, eficacitatea contraceptivă poate fi redusă. În acest caz trebuie urmate recomandările
corespunzătoare de la pct. 4.2 „Ce este de făcut dacă inelul a fost temporar în afara vaginului”.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
INTERACŢIUNI CU ALTE MEDICAMENTE
Interacţiunile între contraceptivele hormonale şi alte medicamente pot determina sângerări
intermenstruale şi/sau eşec contraceptiv. În literatura de specialitate, au fost raportate următoarele
interacţiuni.
Metabolizare hepatică: Interacţiunile pot să apară cu medicamente inductoare ale enzimelor
microzomale, determinând creşterea clearance-ului hormonilor sexuali (de exemplu fenitoină,
fenobarbital, primidonă, carbamazepină, rifampicină, şi de asemenea posibil oxcarbazepină, topiramat,
felbamat, ritonavir, griseofulvină şi pe bază de plante care conţin sunătoare).
Femeile, în tratament cu oricare dintre aceste medicamente, trebuie să utilizeze temporar, suplimentar
la NuvaRing o metodă de contracepţie de tip barieră sau să aleagă o altă metodă de contracepţie. În
cazul inductoarelor enzimatice-microzomale hepatice, metoda contraceptivă de tip barieră trebuie
utilizată în timpul administrării concomitente şi 28 zile după întreruperea lor.
Dacă administrarea concomitentă a medicamentelor durează mai mult decât cele 3 săptămâni ale
ciclului de utilizare a inelului, următorul inel trebuie introdus imediat, fără a avea intervalul obişnuit
fără inel.
Eşecuri contraceptive au fost de asemenea raportate în cazul administrării concomitente cu antibiotice,
cum sunt peniciline şi tetracicline. Mecanismul acestui efect nu a fost elucidat. Într-un studiu de
interacţiune farmacocinetică, administrarea orală de amoxicilină (875 mg, de 2 ori pe zi) sau
doxiciclină (200 mg în ziua 1, urmat de 100 mg pe zi) timp de10 zile în cursul utilizării NuvaRing, nu
a influenţat semnificativ farmacocinetica etonogestrelului şi a etinilestradiolului. Femeile aflate sub
tratament cu antibiotice (exceptând amoxicilina şi doxiciclina) trebuie să utilizeze metoda
contraceptivă de tip barieră timp de încă 7 zile după întreruperea tratamentului. Dacă administrarea
concomitentă de medicamente durează mai mult decât cele 3 săptămâni ale ciclului de utilizare a
inelului, următorul inel trebuie introdus imediat, fără a avea
intervalul obişnuit fără inel.
13
Pe baza datelor de farmacocinetică, este puţin probabil ca antimicoticele şi spermicidele administrate
vaginal să afecteze eficacitatea contraceptivă şi siguranţa NuvaRing. În timpul utilizării concomitente
de ovule antimicotice probabilitatea deconectării inelului poate fi uşor crescută (vezi pct. 4.4 „Inele
rupte”).
Contraceptivele hormonale pot interfera cu metabolizarea altor medicamente.Ca urmare, concentraţiile
plasmatice şi tisulare pot fie să crească (de exemplu ciclosporină), fie să scadă (de exemplu
lamotrigină).
Trebuie consultate informaţiile privind prescrierea medicamentelor care se administrează concomitent
pentru a identifica interacţiunile potenţiale.
INVESTIGAŢII DIAGNOSTICE
Utilizarea de contraceptive steroidiene poate influenţa rezultatele anumitor teste de laborator,
incluzând parametrii biochimici ai ficatului, tiroidei, funcţiei renale şi suprarenale, concentraţiile
plasmatice ale proteinelor transportoare (de exemplu globulina de legare a corticosteroizilor, globulina
de legare a hormonilor sexuali), fracţiunile de lipide/lipoproteine, parametrii metabolismului glucidic
şi parametrii coagulării şi fibrinolizei. În general, modificările rămân în valorilor normale de laborator.
INTERACŢIUNEA CU TAMPOANE INTERNE
Datele farmacocinetice arată că utilizarea tampoanelor interne nu are efect asupra absorbţiei sistemice
a hormonilor eliberaţi de NuvaRing. În cazuri rare, NuvaRing poate fi eliminat în timpul înlăturării
unui tampon (vezi recomandarea pentru „Ce este de făcut dacă inelul a fost temporar în afara
vaginului”)
4.6 Fertilitatea,sarcina şi alăptarea
Fertilitatea
NuvaRing este indicat pentru prevenirea sarcinii. În cazul în care o femeie vrea să oprească utilizarea
NuvaRing deoarece vrea să rămână gravidă, i se recomandă să aștepte până când ea are o perioadă
naturală înainte de a încerca să conceapă un copil, deoarece acest lucru o va ajuta să calculeze data
nașterii copilului.
Sarcina
Nu este indicată utilizarea NuvaRing în timpul sarcinii.Dacă în timpul utilizării NuvaRing apare
sarcina, inelul trebuie îndepărtat. Studii epidemiologice ample nu au demonstrat creşterea riscului de
malformaţii la copii născuţi de femeile care au utilizat COC înainte de sarcină şi nici efecte teratogene
atunci când COC au fost utilizate inadecvat la începutul sarcinii.
Un studiu clinic efectuat la un număr mic de femei a arătat că în pofida administrării intravaginale,
concentraţiile intrauterine ale hormonilor steroidieni din NuvaRing sunt similare cu valorile observate
la utilizatoarele de COC (vezi pct. 5.2). Nu există raportări din practica clinică privind efectele asupra
sarcinilor expuse la NuvaRing.
Riscul crescut de TEV trebuie luat în considerare la reînceperea utilizării NuvaRing în perioada
post-partum (vezi pct. 4.2 şi 4.4).
Alăptarea
Alăptarea poate fi influenţată de estrogeni, deoarece aceştia pot reduce cantitatea şi pot modifica
compoziţia laptelui matern.Ca urmare, utilizarea NuvaRing nu trebuie recomandată, în general, până
când mama nu şi-a înţărcat complet copilul. Mici cantităţi de hormoni steroidieni şi/sau metaboliţi ai
acestora pot fi eliminate în lapte, dar nu există dovezi că acest fapt influenţează nefavorabil sănătatea
sugarului.
14
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Pe baza profilului farmacodinamic, este de aşteptat ca NuvaRing să nu aibă nicio influenţă sau să aibă
o influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Reacţiile adverse raportate cel mai frecvent în studiile clinice efectuate cu NuvaRing au fost cefalee,
infecţii vaginale şi secreţii vaginale, fiecare raportate de 5-6% dintre femei.
Descrierea reacţiilor adverse selectate
S-a observat un risc crescut de evenimente trombotice și tromboembolice arteriale și venoase, inclusiv
infarct miocardic, accident vascular cerebral, atacuri ischemice tranzitorii, tromboză venoasă și
embolie pulmonară la femeile care utilizează CHC, prezentate mai detaliat la pct. 4.4.
De asemenea, alte reacții adverse au fost raportate la femeile care utilizează CHC: acestea sunt
prezentate mai detaliat la pct. 4.4.
Reacţiile adverse care au fost raportate în studiile clinice, studiile observaționale sau în timpul
utilizării după punerea pe piață a NuvaRing sunt enumerate în tabelul de mai jos. Este menţionat
termenul MedDRA cel mai potrivit pentru a descrie o anumită reacţie adversă.
Toate reacţiile adverse sunt enumerate în funcție de clasificarea pe aparate, sisteme şi organe şi în
funcţie de frecvenţă; frecvente (≥1/100 şi <1/10), mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100), rare
(≥1/10000 şi <1/1000) şi cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).
Aparate, sisteme
şi organe Frecvente Mai puţin frecvente Rare
Cu frecvenţă
necunoscută
1
Infecţii şi infestări Infecţie vaginală Cervicită, cistită, infecţie
a tractului urinar
Tulburări ale
sistemului imunitar Hipersensibilitat
e
Tulburări
metabolice şi de
nutriţie Creşterea apetitului
alimentar
Tulburări psihice Depresie, scăderea
libidoului Labilitate afectivă,
alterări ale dispoziţiei,
modificare a stării de
dispoziţie
Tulburări ale
sistemului nervos Cefalee, migrenă Ameţeli, hipoestezie
Tulburări oculare Tulburări vizuale
Tulburări
vasculare Bufeuri Trombo
embolism
venos
Trombo
embolism
arterial
Tulburări gastro-
intestinale Durere abdominală,
greaţă Distensie abdominală,
diaree, vărsături,
constipaţie
Afecţiuni cutanate
şi ale ţesutului
subcutanat Acnee Alopecie, eczemă, prurit,
erupţie cutanată
tranzitorie Cloasmă
Urticarie
Tulburări musculo-
scheletice şi ale Lombalgie, spasme
musculare, durere la
15
ţesutului
conjunctiv nivelul extremităţilor
Tulburări renale şi
ale căilor urinare Disurie, micţiune
imperioasă, polakiurie
Tulburări ale
aparatului genital
şi sânului Mastodinie, prurit
genital la femei,
dismenoree, durere
pelvină, secreţii
vaginale Amenoree, disconfort la
nivelul sânilor, mărire a
sânilor, tumori mamare,
polip cervical, sângerare
la contact sexual,
dispareunie, ectropion
cervical, mastoză
fibrochistică, menoragie,
metroragie, disconfort
pelvin, sindrom
premenstrual, spasme
uterine, senzaţie de arsură
vaginală, miros vaginal,
durere vaginală,
disconfort vulvovaginal,
uscăciune vulvovaginală Galactoree Afecțiuni ale
penisului
Tulburări generale
şi la nivelul locului
de administrare Fatigabilitate, iritabilitate,
stare generală de rău,
edeme, senzaţie de corp
străin
Investigaţii
diagnostice Creştere ponderală Creştere a tensiunii
arteriale
Leziuni, intoxicaţii
şi complicaţii
legate de
procedurile
utilizate Disconfort
determinat de
dispozitivul
medical, expulzarea
dispozitivului
vaginal contraceptiv Complicaţie a
dispozitivului
contraceptiv, ruperea
dispozitivului
1Enumerare a reacţiilor adverse bazată pe raportări spontane.
Tumori hormono-dependente (de exemplu tumori hepatice, neoplasm mamar) au fost raportate în
asociere cu utilizarea CHC. Pentru informații suplimentare, vezi pct. 4.4.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din
domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului
naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
În caz de supradozaj cu contraceptive hormonale nu au fost raportate efecte toxice severe. Simptomele
care pot să apară în acest caz sunt: greaţă, vărsături şi, la fetele tinere, uşoare sângerări vaginale. Nu
există antidot şi tratamentul trebuie să fie simptomatic.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: alte preparate ginecologice,contraceptive intravaginale, inel intravaginal cu
progestogen şi estrogen, codul ATC: G02BB01
16
Mecanism de acțiune
NuvaRing conţine etonogestrel şi etinilestradiol. Etonogestrelul este un progestogen, derivat de 19-
nortestosteron care se leagă cu o afinitate crescută de receptorii progestogenici în organele ţintă.
Etinilestradiolul este un estrogen larg utilizat în medicamentele contraceptive. Efectul contraceptiv al
NuvaRing se bazează pe mai multe mecanisme, cel mai important dintre ele fiind inhibarea ovulaţiei.
Eficacitate și siguranță clinică
Au fost efectuate în întreaga lume (SUA, UE, şi Brazilia) studii clinice la femei cu vârsta cuprinsă
între 18 şi 40 de ani. Eficacitatea contraceptivă pare să fie cel puţin comparabilă cu cea cunoscută
pentru contraceptivele orale combinate. Tabelul următor prezintă indicii Pearl (numărul de sarcini la
100 femei-ani de utilizare) observaţi în studiile clinice efectuate cu NuvaRing.
Metoda de analiză Indicele Pearl IÎ 95% Numărul de cicluri
ITT (utilizator + eşecuri ale
metodei) 0,96 0,64-1,39 37977
PP (eşecuri ale metodei) 0,64 0,35-1,07 28723
La utilizarea de COC cu doză mare (0,050 mg etinilestradiol) riscul de neoplasm endometrial şi
ovarian este redus. Rămâne de stabilit, dacă acest lucru este valabil, de asemenea în cazul
contraceptivelor cu doză mai mică cum este NuvaRing.
CARACTERISTICILE SÂNGERĂRII
Un studiu comparativ amplu efectuat cu CO conţinând 150/30 g levonorgestrel/etinilestradiol (n=
512 faţă de 518) care a evaluat caracteristicile sângerării vaginale timp de 13 cicluri a arătat o
incidenţă redusă de pătări sau sângerări intermenstruale pentru NuvaRing (2,0-6,4%). Mai mult,
sângerarea vaginală a fost exclusiv limitată la intervalul fără inel pentru cei mai mulţi subiecţi (58,8-
72,8 %).
EFECTE ASUPRA DENSITĂŢII MINERALE OSOASE
Efectele NuvaRing (n=76) asupra densităţii minerale osoase (DMO) au fost studiate în comparaţie cu
un dispozitiv intrauterin (DIU) non-hormonal (n=31) la femei pe o perioadă de 2 ani. Nu au fost
observate efecte adverse asupra masei osoase.
Copii și adolescenți
Siguranța și eficacitatea NuvaRing nu au fost studiate la adolescente cu vârsta sub 18 ani.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Etonogestrel
Absorbţie
Etonogestrelul eliberat de NuvaRing este absorbit rapid la nivelul mucoasei vaginale.Concentraţia
plasmatică maximă de etonogestrel, de aproximativ 1700 pg/ml, este atinsă la aproximativ o
săptămână după introducere. Concentraţiile plasmatice prezintă mici variaţii şi scad lent la
aproximativ 1600 pg/ml după o săptămână, 1500 pg/ml după 2 săptămâni și 1400 pg/ml după 3
săptămâni de utilizare . Biodisponibilitatea absolută este aproximativ 100%, fiind mai mare decât după
administrarea orală. Au fost măsurate concentraţiile etonogestrelului la nivelul colului uterin şi
intrauterin la un număr mic de femei care utilizează NuvaRing sau un contraceptiv oral conţinând
desogestrel 0,150 mg şi etinilestradiol 0,020 mg. Valorile observate au fost comparabile.
Distribuţie
Etonogestrelul se leagă de albuminele serice şi de globulinele transportoare ale hormonilor sexuali
(SHBG). Volumul aparent de distribuţie al etonogestrelului este 2,3 l/kg.
Biotransformare
17
Etonogestrelul este metabolizat pe căile cunoscute ale metabolizării steroizilor. Clearance-ul plasmatic
aparent este aproximativ 3,5 l/oră. Nu s-au observat interacţiuni directe cu etinilestradiolul administrat
concomitent.
Eliminare
Concentraţiile plasmatice ale etonogestrelului scad în 2 faze. Faza terminală este caracterizată printr-
un timp de înjumătăţire plasmatică prin eliminare de aproximativ 29 de ore. Etonogestrelul şi
metaboliţii săi sunt eliminaţi într-un raport urinar/biliar de aproximativ 1,7:1.
Timpul de înjumătăţire prin eliminare al metaboliţilor este de aproximativ 6 zile.
Etinilestradiol
Absorbţie
Etinilestradiolul eliberat de NuvaRing este absorbit rapid la nivelul mucoasei vaginale. Concentraţia
plasmatică maximă de aproximativ 35 pg/ml este atinsă la 3 zile după introducerea inelului şi scade la
19 pg/ml după o săptămână, 18 pg/ml după 2 săptămâni și 18 pg/ml după 3 săptămâni de utilizare.
Expunerea sistemică lunară la etinilestradiolul (ASC
0-ω) conţinut în NuvaRing este de 10,9 ng.h/ml.
Biodisponibilitatea absolută este aproximativ 56%, fiind comparabilă cu administrarea orală a
etinilestradiolului. Au fost măsurate concentraţiile etinilestradiolului la nivelul colului uterin şi
intrauterin la un număr mic de femei care utilizează NuvaRing sau un contraceptiv oral conţinând
desogestrel 0,150 mg şi etinilestradiol 0,020 mg. Valorile observate au fost comparabile.
Distribuţie
Etinilestradiolul se leagă în proporţie crescută, dar nespecific, de albuminele plasmatice. A fost
determinat un volum aparent de distribuţie de aproximativ 15 l/kg.
Metabolizare
Etinilestradiolul este metabolizat în principal prin hidroxilare aromatică, dar se formează o varietate
mare de metaboliţi hidroxilaţi şi metilaţi. Aceştia sunt prezenţi ca metaboliţi liberi şi sub formă de
sulfaţi şi glucuronoconjugaţi. Clearance-ul aparent este aproximativ 35 l/ oră.
Eliminare
Concentraţiile plasmatice ale etinilestradiolului scad în 2 faze. Faza terminală este caracterizată de o
variaţie individuală mare a timpului de înjumătăţire, rezultând o valoare mediană a timpului de
înjumătăţire prin eliminare de aproximativ 34 de ore. Etinilestradiolul nemodificat nu este eliminat,
metaboliţii etinilestradiolului sunt eliminaţi într-un raport urinar/biliar de 1,3:1. Timpul de înjumătăţire
plasmatică prin eliminare al metabolitului este de aproximativ 1,5 zile.
Grupe speciale de populație
Copii și adolescenți
Farmacocinetica NuvaRing administrat la adolescente sănătoase, aflate în perioada postmenarhă, cu
vârsta sub 18 ani, nu a fost studiată.
Efectul insuficienței renale
Nu au fost efectuate studii pentru evaluarea efectului afecțiunii asupra farmacocineticii NuvaRing.
Efectul insuficienței hepatice
Nu au fost efectuate studii pentru evaluarea efectului afecțiunii hepatice asupra farmacocineticii
NuvaRing. Cu toate acestea, hormonii steroidieni pot fi metabolizați deficitar la femeile cu
insuficiență hepatică.
Grupuri etnice
Nu au fost efectuate studii adecvate pentru evaluarea farmacocineticii la grupuri etnice.
5.3 Date preclinice de siguranţă
18
Datele non-clinice pentru etinilestradiol şi etonogestrel nu au evidenţiat niciun risc special pentru om
pe baza studiilor convenţionale farmacologice privind evaluarea siguranţei, toxicitatea după doze
repetate, genotoxicitatea, potenţialul carcinogen, toxicitatea asupra funcţiei de reproducere, altele
decât cele deja cunoscute pentru om.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Poli (etilenă-acetat de vinil), 28% acetat de vinil (EVA 28);
Poli (etilenă-acetat de vinil), 9% acetat de vinil (EVA 9);
Stearat de magneziu
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
40 luni
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
Înainte de eliberare către pacient:
3 ani, a se păstra la frigider (2C – 8C).
În momentul eliberării către pacient :
Farmacistul notează pe ambalaj
data eliberării. Inelul trebuie inserat nu mai târziu de 4 luni de la data
eliberării, dar în toate cazurile înainte de data de expirare, oricare ar fi prima.
După eliberare către pacient:
4 luni, a se păstra la temperaturi sub 30C.
A se păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de lumină şi umiditate.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Plic conţinând un sistem cu cedare vaginală NuvaRing. Plicul este confecţionat din folie de aluminiu
cu un film interior din polietilenă cu densitate joasă şi un film exterior din polietilenă tereftalat
(PET).Acesta este resigilabil şi rezistent la apă. Plicul este ambalat într-o cutie tipărită, împreună cu
prospectul. Fiecare cutie conţine 1 sau 3 inele.
Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
Vezi pct 4.2. Farmacistul trebuie să noteze pe ambalaj data eliberării. Este recomandat ca la forma de
prezentare cu 3 inele să indice data eliberării şi pe cutie şi pe plic. NuvaRing trebuie inserat nu mai
târziu de 4 luni de la data eliberării, dar în toate cazurile înainte de data de expirare, oricare ar fi prima.
După îndepărtare, NuvaRing trebuie repus în plicul resigilabil şi aruncat împreună cu reziduurile
menajere de asemenea manieră încât să se evite contactul accidental cu alte persoane.
NuvaRing nu trebuie aruncat la toaletă.
Orice inel neutilizat (expirat) trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.
19
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
MERCK SHARP & DOHME ROMANIA S.R.L,
Bucharest Business Park, Șos Bucuresti-Ploiesti Nr.1 A,
Cladirea C1, Etaj 3, Sector 1, București, România
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
4823/2012/01-02
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data reînnoirii autorizației: Iulie 2012
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Decembrie 2016
