ACID ZOLEDRONIC SANDOZ 4 mg/5 ml
Substanta activa: ACIDUM ZOLEDRONICUMClasa ATC: M05BA08Forma farmaceutica: CONC. PT. SOL. PERF.
Prescriptie: PR
Tip ambalaj: Cutie cu 10 flac. din plastic transparent, incolor, din copolimer cicloolefinic prevazut cuc capac din Al cu capsa tip flip-off" x 5 ml conc. pt. sol. perf."
Producator: EBEWE PHARMA GMBH NFG. KG - AUSTRIA
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Acid Zoledronic Sandoz 4 mg/5 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Un flacon a 5 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă conţine acid zoledronic 4 mg, corespunzător la acid
zoledronic monohidrat 4,264 mg.
1 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă conţine acid zoledronic 0,8 mg.
Excipient cu efect cunoscut: acest medicament conţine sodiu 0,245 mmol (sau 5,63 mg) per doză.
Pentru lista completă a excipienţilor, a se vedea pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Concentrat pentru soluţie perfuzabilă
Soluţie limpede şi incoloră.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
- Prevenirea manifestărilor osoase (fracturi patologice, compresie spinală, iradiere sau chirurgie la nivel
osos sau hipercalcemie indusă de tumori) la pacienţii adulţi cu tumori maligne în stadiu avansat, cu implicare
osoasă.
- Tratamentul pacienţilor adulţi cu hipercalcemie indusă de tumori (HIT).
4.2 Doze şi mod de administrare
Acid Zoledronic Sandoz trebuie prescris şi administrat pacienţilor numai de cadrele medicale cu experienţă
în administrarea intravenoasă a bifosfonaţilor.
Doze
Prevenirea manifestărilor osoase la pacienţii cu tumori maligne în stadiu avansat, cu implicare osoasă
Adulţi şi vârstnici
Doza recomandată pentru prevenirea manifestărilor osoase la pacienţii cu tumori maligne în stadiu avansat,
cu implicare osoasă, este de 4 mg acid zoledronic, la interval de 3 până la 4 săptămâni.
De asemenea, pacienţilor trebuie să li se administreze oral, zilnic, un supliment care conţine calciu 500 mg şi
vitamina D 400 UI.
Decizia de a trata pacienţii cu metastaze osoase pentru prevenirea manifestărilor osoase trebuie să ţină cont
de faptul că debutul efectului tratamentului apare după 2-3 luni.
2
Tratamentul HIT
Adulţi şi vârstnici
Doza recomandată în caz de hipercalcemie (calcemia corectată în funcţie de albuminemie ≥12,0 mg/dl sau
3,0 mmol/l) este o doză unică de acid zoledronic 4 mg.
Insuficienţă renală
HIT: Tratamentul cu Acid Zoledronic Sandoz la pacienţii cu HIT şi insuficienţă renală severă trebuie luat în
considerare numai după evaluarea riscurilor şi beneficiilor tratamentului. Pacienţii cu creatininemia
> 400 μmol/l sau > 4,5 mg/dl au fost excluşi din studiile clinice. Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii
cu HIT a căror creatininemie este < 400 μmol/l sau < 4,5 mg/dl (vezi punctul 4.4).
Prevenirea manifestărilor osoase la pacienţii cu tumori maligne în stadiu avansat, cu
implicare osoasă:
Când este iniţiat tratamentul cu Acid Zoledronic Sandoz la pacienţii cu mielom multiplu sau leziuni osoase
metastatice provenind din tumori solide, trebuie determinate creatininemia şi clearance-ul creatininei (Cl
cr).
Cl
cr este calculat pe baza creatininemiei, utilizând formula Cockcroft-Gault.
Acid Zoledronic Sandoz nu este recomandat pacienţilor cu insuficienţă renală severă înaintea iniţierii
tratamentului care, pentru această grupă de pacienţi este definită prin Cl
cr < 30 ml/min. În studiile clinice
efectuate cu acid zoledronic, pacienţii cu creatininemia > 265 μmol/l sau > 3,0 mg/dl au fost excluşi.
La pacienţii cu metastaze osoase care prezintă înainte de începerea tratamentului insuficienţă renală uşoară
până la moderată, care pentru această grupă de pacienţi este definită prin Cl
cr cuprins între 30 şi 60 ml/min,
este recomandată următoarea doză de Acid Zoledronic Sandoz (vezi, de asemenea, punctul 4.4):
Valoarea bazală a clearance-ul creatininei (ml/min) Doza* recomandată de Acid Zoledronic
Sandoz
> 60 4,0 mg acid zoledronic
50-60 3,5 mg* acid zoledronic
40-49 3,3 mg* acid zoledronic
30-39 3,0 mg* acid zoledronic
*Dozele au fost calculate presupunând ASC ţintă de 0,66 (mg•oră/l) (Cl
cr = 75 ml/min). Se anticipează că
administrarea de doze mai mici la pacienţii cu insuficienţă renală va determina aceeaşi ASC ca cea observată
la pacienţii cu clearance-ul creatininei de 75 ml/min.
După iniţierea tratamentului, creatininemia trebuie măsurată înainte de administrarea fiecărei doze de Acid
Zoledronic Sandoz, iar tratamentul trebuie întrerupt dacă funcţia renală s-a deteriorat. În studiile clinice,
deteriorarea funcţiei renale a fost definită în felul următor:
- Pentru pacienţii cu o creatininemie iniţială normală (< 1,4 mg/dl sau < 124 μmol/l), o creştere de
0,5 mg/dl sau 44 μmol/l;
- Pentru pacienţii cu o creatininemie iniţială anormală (> 1,4 mg/dl sau > 124 μmol/l), o creştere de
1,0 mg/dl sau 88 μmol/l.
În studiile clinice, tratamentul cu acid zoledronic a fost reluat numai în cazul în care creatininemia a revenit
la aproximativ 10% din valoarea iniţială (vezi punctul 4.4). Tratamentul cu Acid Zoledronic Sandoz trebuie
reluat cu aceeaşi doză ca aceea administrată anterior întreruperii tratamentului.
Copii şi adolescenţi
Siguranţa şi eficacitatea acidului zoledronic la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 1 şi 17 ani nu au
fost stabilite. Datele disponibile în prezent sunt descrise la punctele 5.1 şi 5.2, dar nu se poate face nicio
recomandare privind doza.
3
Mod de administrare
Administrare intravenoasă.
Acid Zoledronic Sandoz 4 mg/5 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă, diluat suplimentar în
100 ml (vezi pct. 6.6), trebuie administrat sub forma unei perfuzii intravenoase unice, într-un
interval de minimum 15 minute.
La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată, se recomandă reducerea dozelor de Acid
Zoledronic Sandoz (vezi punctul „Doze” de mai sus şi punctul 4.4).
Instrucţiuni pentru prepararea dozelor reduse de Acid Zoledronic Sandoz
Se extrage un volum corespunzător din concentrat, conform necesarului, după cum urmează:
- 4,4 ml pentru o doză de 3,5 mg
- 4,1 ml pentru o doză de 3,3 mg
- 3,8 ml pentru o doză de 3,0 mg
Pentru informații cu privire la diluarea medicamentului înainte de administrare, vezi pct. 6.6. Cantitatea de
concentrat extrasă trebuie apoi diluată cu 100 ml soluţie sterilă de clorură de sodiu 0,9% m/v sau soluţie de
glucoză 5% m/v. Doza trebuie administrată într-o singură perfuzie intravenoasă, cu durata de cel puţin
15 minute.
Acid Zoledronic Sandoz 4 mg/5 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă nu trebuie amestecat cu soluţii
perfuzabile care conţin calciu sau alţi cationi bivalenţi, cum este soluţia Ringer lactat şi trebuie administrat
sub formă de injecţie intravenoasă unică, printr-o linie separată de perfuzie.
Pacienţii trebuie menţinuţi bine hidrataţi înaintea şi în timpul administrării Acid Zoledronic Sandoz.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă, la alţi bifosfonaţi sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la
punctul 6.1.
Alăptarea (vezi punctul 4.6)
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Generalităţi
Pacienţii trebuie evaluaţi înainte de administrarea Acid Zoledronic Sandoz, în scopul asigurării că aceştia
sunt hidrataţi în mod adecvat.
Hiperhidratarea trebuie evitată la pacienţii cu risc de insuficienţă cardiacă.
Parametrii metabolici standard asociaţi hipercalcemiei, cum sunt calcemia, fosfatemia şi magneziemia,
trebuie supravegheaţi atent după începerea tratamentului cu Acid Zoledronic Sandoz. Dacă apare
hipocalcemia, hipofosfatemia sau hipomagneziemia, poate fi necesar tratamentul pe termen scurt cu
suplimente. În general, pacienţii cu hipercalcemie netratată prezintă un anumit grad de insuficienţă renală, de
aceea trebuie avută în vedere supravegherea atentă a funcţiei renale.
Alte medicamente care conţin ca substanţă activă acid zoledronic sunt disponibile pentru
tratamentul osteoporozei şi bolii Paget a osului. Pacienţii trataţi cu Acid Zoledronic Sandoz nu
trebuie să utilizeze concomitent alte medicamente care conţin acid zoledronic sau alţi bifosfonaţi,
deoarece efectele administrării acestor asocieri nu sunt cunoscute.
Insuficienţă renală
Pacienţii cu HIT care prezintă semne ale unei deteriorări a funcţiei renale trebuie evaluaţi adecvat, având în
vedere dacă beneficiul potenţial la continuarea tratamentului cu acid zoledronic depăşeşte riscul potenţial.
4
Decizia tratării pacienţilor cu metastaze osoase pentru prevenirea manifestărilor osoase trebuie să aibă în
vedere faptul că instalarea efectului tratamentul se face în 2-3 luni.
Administrarea de acid zoledronic a fost asociată cu raportări de disfuncţie renală. Factorii care pot creşte
posibilitatea de deteriorare a funcţiei renale includ deshidratarea, insuficienţa renală preexistentă,
administrarea repetată de acid zoledronic şi alţi bifosfonaţi, precum şi utilizarea altor medicamente
nefrotoxice. Deşi riscul poate fi redus prin administrarea unei doze de acid zoledronic 4 mg într-un interval
de 15 minute, deteriorarea funcţiei renale se poate totuşi produce. Au fost raportate deteriorare a funcţiei
renale, progresie la insuficienţă renală şi necesitatea iniţierii procedurii de dializă după administrarea dozei
iniţiale sau a unei singure doze de acid zoledronic 4 mg. La unii pacienţi, în cazul administrării repetate a
dozelor de acid zoledronic recomandate pentru prevenirea manifestărilor osoase, pot să apară creşteri ale
creatininemiei, dar cu o frecvenţă mai redusă.
Înaintea administrării fiecărei doze de Acid Zoledronic Sandoz, pacienţilor trebuie să le fie determinată
creatininemia. La iniţierea tratamentului, la pacienţii cu metastaze osoase cu insuficienţă renală uşoară până
la moderată sunt recomandate doze mai mici de acid zoledronic. La pacienţii care prezintă semne ale unei
deteriorări evidente a funcţiei renale în timpul tratamentului, administrarea de acid zoledronic trebuie
întreruptă. Administrarea de Acid Zoledronic Sandoz trebuie reluată numai atunci când creatininemia revine
la aproximativ 10% din valoarea iniţială. Tratamentul cu Acid Zoledronic Sandoz trebuie reluat cu aceeaşi
doză ca cea administrată anterior întreruperii tratamentului.
Din cauza efectului potenţial al acidului zoledronic asupra funcţiei renale, a lipsei datelor de siguranţă clinică
la pacienţii cu insuficienţă renală severă la iniţierea tratamentului (definită în studiile clinice prin
creatininemie ≥ 400 μmol/l sau ≥ 4,5 mg/dl pentru pacienţii cu HIT şi ≥ 265 μmol/l sau ≥ 3,0 mg/dl pentru
pacienţii cu neoplasm şi, respectiv, cu metastaze osoase) şi a datelor farmacocinetice limitate provenind de la
pacienţii cu insuficienţă renală severă la iniţierea tratamentului (clearance-ul creatininei < 30 ml/min), nu
este recomandată utilizarea acidului zoledronic la pacienţii cu insuficienţă renală severă.
Insuficienţă hepatică
Deoarece la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă datele clinice disponibile sunt limitate, pentru această
grupă de pacienţi nu se pot face recomandări specifice.
Osteonecroză de maxilar
Osteonecroza maxilarului a fost raportată la pacienţi, în special la cei cu neoplasm, trataţi cu medicamente
care inhibă resorbţia osoasă, cum este acidul zoledronic. Mulţi dintre aceşti pacienţi erau trataţi, de
asemenea, prin chimioterapie şi utilizau corticosteroizi. Majoritatea cazurilor raportate au fost asociate cu
proceduri stomatologice, cum sunt extracţiile dentare. Mulţi pacienţi au prezentat semne de infecţie locală,
inclusiv osteomielită.
Atunci când se evaluează riscul individual în dezvoltarea osteonecrozei de maxilar trebuie luați în
considerare următorii factori de risc
- Eficacitatea bifosfonaților (risc mai mare pentru componentele cu efect foarte puternic), calea de
administrare (risc mai mare pentru administrarea parenterală) și doza cumulată
- Neoplasm, chimioterapie (vezi pct. 4.5), radioterapie, corticosteroizi, fumat
- Antecedente de boli dentare, igienă orală deficitară, boală parodontală, proceduri stomatologice
invazive și montarea incorectă a protezelor dentare
La pacienţii cu factori de risc concomitenţi, înainte de iniţierea tratamentului cu bifosfonaţi trebuie avută în
vedere o examinare dentară adecvată, la o instituţie de stomatologie preventivă.
În timpul tratamentului, dacă este posibil, aceşti pacienţi trebuie să evite procedurile stomatologice invazive.
În cazul pacienţilor la care apare osteonecroză de maxilar în timpul tratamentului cu un bifosfonat, chirurgia
dentară poate agrava afecţiunea. În cazul pacienţilor care necesită proceduri stomatologice, nu există date
disponibile care să sugereze dacă întreruperea tratamentului cu bifosfonaţi reduce riscul de osteonecroză de
maxilar. Decizia clinică a medicului curant trebuie să direcţioneze schema terapeutică a fiecărui pacient, pe
baza evaluării individuale a raportului beneficiu/risc.
5
Dureri musculo-scheletice
În experienţa de după punerea pe piaţă, au fost raportate dureri osoase, articulare şi/sau musculare puternice
şi ocazional incapacitante la pacienţii cărora li se administrează acid zoledronic. Cu toate acestea, astfel de
raportări au fost rare. Timpul scurs până la declanşarea simptomelor a variat de la o zi până la câteva luni de
la începerea tratamentului. Majoritatea pacienţilor au resimţit o ameliorare a simptomelor după încetarea
tratamentului. La un grup de pacienţi s-a produs reapariţia simptomelor la reluarea tratamentului cu acid
zoledronic sau cu un alt bifosfonat.
Fracturi femurale atipice
În timpul tratamentului cu bifosfonaţi au fost raportate fracturi atipice subtrohanteriene şi de diafiză
femurală, în special la pacienţii care urmează un tratament pe termen lung pentru osteoporoză. Aceste
fracturi transversale sau oblice scurte pot apărea oriunde de-a lungul femurului, imediat de sub trohanterul
mic până imediat deasupra platoului supracondilian. Aceste fracturi apar în urma unui traumatism minor sau
în absenţa unui traumatism, iar unii pacienţi prezintă durere la nivelul coapsei sau la nivel inghinal, asociată
adesea cu aspecte imagistice de fracturi de stres, prezente cu săptămâni până la luni de zile înainte de apariţia
unei fracturi femurale complete. Fracturile sunt adesea bilaterale; de aceea, la pacienţii trataţi cu bifosfonaţi
la care s-a confirmat apariţia unei fracturi de diafiză femurală, trebuie examinat femurul contralateral. A fost
raportată, de asemenea, vindecarea insuficientă a acestor fracturi. La pacienţii la care se suspicionează o
fractură femurală atipică, până la finalizarea evaluării, trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului
cu bifosfonaţi, pe baza aprecierii raportului risc-beneficiu individual.
În timpul tratamentului cu bifosfonaţi, pacienţii trebuie sfătuiţi să raporteze orice durere la nivelul coapsei,
şoldului sau la nivel inghinal, iar orice pacient care prezintă astfel de simptome trebuie evaluat pentru o
fractură femurală incompletă.
Hipocalcemia
Hipocalcemia a fost raportată la pacienții tratați cu Acid Zoledronic Sandoz. Aritmia cardiacă și
evenimentele adverse neurologice (convulsii, hipoestezie și tetanie) au fost raportate secundar în cazurile de
hipocalcemie severă. Au fost raportate cazuri de hipocaliemie severă care necesită spitalizare. În unele cazuri
hipocalcemia poate pune viața în pericol (vezi pct. 4.8). Se recomandă precauție atunci când Acid Zoledronic
Sandoz este administrat cu medicamente despre care se știe că provoacă hipocalcemie, deoarece acestea pot
avea un efect sinergic ce duce la hipocalcemie severă (vezi pct. 4.5). Înainte de inițierea tratamentului cu
Acid zoledronic Sandoz trebuie verificată concentrația plasmatică de calciu și trebuie corectată hipocalcemia.
Pacienții trebuie să utilizeze în mod adecvat suplimente cu calciu și vitamina D.
Excipienţi cu efect cunoscut:
Acest medicament conţine sodiu mai puţin de 1 mmol (23 mg) per doză, adică practic „nu conţine sodiu”.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
În studiile clinice, acidul zoledronic a fost administrat concomitent cu medicamente citostatice, diuretice,
antibiotice şi analgezice utilizate curent, fără să apară interacţiuni manifestate clinic. In vitro, acidul
zoledronic nu prezintă o legare semnificativă de proteinele plasmatice şi nu inhibă enzimele citocromului
P450 uman (vezi punctul 5.2), dar nu s-au efectuat studii specifice privind interacţiunea clinică.
Atunci când bifosfonații sunt administrați cu aminoglicozide, calcitonină și diuretice de ansă, se recomandă
prudența, deoarece aceste medicamente pot avea un efect suplimentar, determinând o concentrație plasmatică
scăzută de calciu pentru perioade mai lungi decât este necesar (vezi pct. 4.4).
Se recomandă prudența atunci când acidul zoledronic este utilizat cu alte medicamente cu potențial
nefrotoxic. De asemenea, se recomandă prudența în caz de apariție a hipomagneziemiei pe durata
tratamentului.
La pacienții cu mielom multiplu, riscul de disfuncție renală poate fi crescut atunci când acidul zoledronic
este utilizat în asociere cu talidomida.
6
Se recomandă prudența atunci când acidul zoledronic se administrează cu medicamente anti-angiogenice,
deoarece a fost observată o creștere a incidenței osteonecrozei de maxilar la pacienții tratați concomitent cu
aceste medicamente.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Nu există date adecvate cu privire la utilizarea acidului zoledronic la femeile gravide. Studiile cu privire la
toxicitatea asupra funcţiei de reproducere efectuate la animalele cărora li s-a administrat acid zoledronic au
evidenţiat efecte toxice asupra funcţiei de reproducere (vezi punctul 5.3). Riscul potenţial pentru om nu este
cunoscut. Acid Zoledronic Sandoz nu trebuie utilizat în timpul sarcinii. Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie
sfătuite să evite apariția
sarcinii.
Alăptarea
Nu se ştie dacă acidul zoledronic se excretă în laptele matern la om. Acid Zoledronic Sandoz este
contraindicat la femeile care alăptează (vezi punctul 4.3).
Fertilitatea
Acidul zoledronic a fost evaluat la şobolani pentru posibile reacţii adverse asupra fertilităţii părinţilor şi
generaţiei F1. Acest lucru a dus la efecte farmacologice exagerate, considerate a fi legate de inhibarea
metabolizării calciului la nivel osos, care au avut ca rezultat hipocalcemie peripartum, un efect al clasei
bifosfonaţilor, distocie şi întreruperea prematură a studiului. Astfel, aceste rezultate au împiedicat stabilirea
unui efect clar al acidului zoledronic asupra fertilităţii la om.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Reacţiile adverse, cum sunt ameţeli şi somnolenţă, pot avea o influenţă asupra capacităţii de a conduce
vehicule sau de a folosi utilaje, prin urmare, în cazul administrării acidului zoledronic, trebuie luate măsuri
de precauţie pentru conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor.
4.8 Reacţii adverse
Rezumatul profilului de siguranţă
În decurs de trei zile de la administrarea acidului zoledronic, a fost raportată frecvent o reacţie de fază acută,
cu simptome incluzând dureri osoase, febră, oboseală, artralgie, mialgie, rigiditate și artrită cu umflarea
ulterioară a articulațiilor; aceste simptome dispar, de regulă, în câteva zile (vezi descrierea reacţiilor adverse
selectate).
Riscurile majore identificate, asociate administrării acidului zoledronic în indicaţiile aprobate, sunt
următoarele: Insuficienţă renală, osteonecroză de maxilar, reacţie de fază acută, hipocalcemie, fibrilaţie
atrială, anafilaxie, boală interstițială pulmonară. Frecvenţele fiecăruia dintre aceste riscuri identificate sunt
indicate în tabelul 1.
Lista reacţiilor adverse sub formă de tabel
Următoarele reacţii adverse, enumerate în tabelul 1, au fost în raportate în studiile clinice şi după punerea pe
piaţă, în special după tratamentul cronic cu acid zoledronic 4 mg:
Tabelul 1
Reacţiile adverse sunt ordonate în funcţie de frecvenţă, cele mai frecvente fiind primele, folosind următoarea
convenţie: foarte frecvente ( 1/10); frecvente ( 1/100 şi < 1/10); mai puţin frecvente ( 1/1000 şi < 1/100);
rare ( 1/10000 şi < 1/1000); foarte rare (< 1/10000), cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din
datele disponibile).
Tulburări hematologice şi limfatice Frecvente: anemie
Mai puţin frecvente: trombocitopenie, leucopenie
7
Rare: pancitopenie
Tulburări ale sistemului imunitar Mai puţin frecvente: reacţie de hipersensibilitate
Rare: angiodem
Tulburări psihice Mai puţin frecvente: anxietate, tulburări ale somnului
Rare: confuzie
Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: cefalee
Mai puţin frecvente: ameţeli, parestezii, disgeuzie, hipoestezie,
hiperestezie, tremor, somnolenţă
Foarte rare: convulsii, hipoestezie și tetanie (secundare la
hipocalcemie)
Tulburări oculare Frecvente: conjunctivită
Mai puţin frecvente: vedere înceţoşată, sclerită şi inflamaţie a
orbitei
Rare: uveită
Foarte rare: episclerită
Tulburări cardiace Mai puţin frecvente: hipertensiune arterială, hipotensiune arterială,
fibrilaţie atrială, hipotensiunea arterială ce duce la sincopă sau colaps circulator
Rare: bradicardie, aritmie cardiacă (secundară la hipocalcemie)
Tulburări respiratorii, toracice Mai puţin frecvente: dispnee, tuse, bronhoconstricţie
şi mediastinale Rare: boală interstițială pulmonară
Tulburări gastro-intestinale Frecvente: greaţă, vărsături, scăderea apetitului
Mai puţin frecvente: diaree, constipație, dureri abdominale, dispepsie,
stomatită, xerostomie
Afecţiuni cutanate şi ale Mai puţin frecvente: prurit, erupţie cutanată tranzitorie
ţesutului subcutanat (inclusiv erupţii cutanate eritematoase şi maculare), transpira
ție
excesivă
Tulburări musculo-scheletice Frecvente: dureri osoase, mialgii, artralgii, dureri generalizate
şi ale ţesutului conjunctiv Mai puţin frecvente: spasme musculare, osteonecroză de maxilar*
Tulburări renale şi ale căilor Frecvente: insuficienţă renală
urinare Mai puţin frecvente: insuficienţă renală acută, hematurie, proteinurie
Tulburări generale şi la nivelul Frecvente: febră, sindrom pseudo-gripal (inclusiv fatigabilitate,
locului de administrare frisoane, stare generală de rău şi eritem facial)
Mai puţin frecvente: astenie, edem periferic, reacţii la locul injectării
(inclusiv durere, iritaţie, edem, induraţie), dureri toaracice, creştere în greutate, reacţie/şoc anafilactic,
urticarie
Rare: artrită și umflare a articulațiilor ca simptom al fazei de reacție
acută
Investigaţii Foarte frecvente: hipofosfatemie
Frecvente: creştere a creatininemiei şi uremiei, hipocalcemie
Mai puţin frecvente: hipomagneziemie, hipopotasemie
Rare: hiperpotasemie, hipernatramie
Descrierea anumitor reacţii adverse
Insuficienţă renală
Acidul zoledronic a fost asociat cu raportări de disfuncţie renală. Într-o analiză grupată a datelor de siguranţă
din studiile cu acid zoledronic pentru prevenirea evenimentelor adverse aferente scheletului la pacienţii cu
tumori maligne în stadiu avansat, cu implicare osoasă, incidenţa reacţiilor adverse renale presupuse a fi
determinate de administrarea acidului zoledronic (reacţii adverse), a fost următoarea: mielom multiplu
(3,2%), neoplasm de prostată (3,1%), neoplasm mamar (4,3%), neoplasm pulmonar şi alte tumori solide
(3,2%). Factorii care cresc potenţialul de deteriorare a funcţiei renale sunt deshidratarea, insufucienţa renală
pre-existentă, administrări repetate de acid zoledronic sau alţi biofosfonaţi, precum şi utilizarea concomitentă
a unor medicamente nefrotoxice sau utilizarea unui timp de perfuzare mai scurt decât cel recomandat.
Deteriorarea renală, evoluţia către insuficienţa renală şi necesitatea instituirii procedurii de dializă au fost
raportate la pacienţi după administrarea dozei iniţiale sau după utilizarea unei doze unice de acid zoledronic
4 mg (vezi pct. 4.4).
8
Osteonecroză de maxilar
Cazuri de osteonecroză (în principal osteonecroză la nivelul maxilarului superior) au fost raportate, în special
la pacienţii cu neoplasm trataţi cu medicamente care inhibă resorbţia osoasă, cum este acidul zoledronic.
Mulţi dintre aceşti pacienţi au prezentat semne de infecţie locală, inclusiv osteomielită şi majoritatea
raportărilor se referă la pacienţii cu neoplasm după extracţii dentare sau alte tipuri de chirurgie dentară.
Osteonecroza de maxilar implică multipli factori de risc documentaţi, inclusiv un diagnostic de neoplasm,
tratamente concomitente (de exemplu chimioterapie, radioterapie, corticosteroizi) şi afecţiuni patologice co-
morbide (de exemplu anemie, coagulopatii, infecţii, afecţiuni buco-maxilo-faciale pre-existente). Deşi
cauzalitatea nu a fost determinată, ca măsură de precauţie se recomandă evitarea intervenţiilor chirurgicale
dentare, deoarece recuperarea poate fi prelungită (vezi punctul 4.4).
Fibrilaţii atriale
În cadrul unui studiu randomizat, dublu orb, controlat, cu durata de 3 ani, care a evaluat eficacitatea şi
siguranţa administrării dozei de acid zoledronic 5 mg o dată pe an comparativ cu placebo în tratamentul
osteoporozei postmenopauză (OPM), incidenţa generală a fibrilaţiilor atriale a fost de 2,5% (96 din 3862) la
pacienţii cărora li s-a administrat acid zoledronic 5 mg şi de 1,9% (75 din 3852) la pacienţii la care s-a
administrat placebo. Rata apariţiei reacţiilor adverse grave constând în fibrilaţie atrială a fost de 1,3% (51 din
3862) la pacienţii cărora li s-a administrat acid zoledronic 5 mg şi de 0,6% (22 din 3852) la pacienţii la care
s-a administrat placebo. Dezechilibrul observat în cadrul acestui studiu nu a fost observat în alte studii cu
acid zoledronic, inclusiv în cele efectuate cu doza de acid zoledronic 4 mg administrată la interval de 3-
4 săptămâni la pacienţii cu neoplasme. Mecanismul care stă la baza incidenţei crescute a fibrilaţiilor atriale
din acest studiu clinic unic nu este cunoscut.
Reacţie de fază acută
Această reacţie adversă la medicament constă într-o multitudine de simptome, care includ febră, mialgie,
cefalee, dureri la nivelul extremităţilor, greaţă, vărsături, diaree, artralgie și artrită cu umflarea ulterioară a
articulațiilor. Debutul are loc la ≤ 3 zile după perfuzarea acidul zoledronic, iar reacţia este descrisă şi
folosind termenii de simptome „pseudo-gripale” sau „post-doză”.
Fracturi femurale atipice
În timpul experienţei de după punerea pe piaţă au fost raportate următoarele reacţii adverse (cu frecvenţă
rară):
Fracturi subtrohanteriene şi fracturi de diafiză femurală atipice (reacţii adverse specifice clasei
bifosfonaţilor).
Reacții adverse asociate hipocalcemiei
Hipocalcemia este un risc important identificat în indicațiile aprobate în administrarea acidului zoledronic.
Pe baza analizei studiilor clinice și a datelor după punerea pe piață există suficiente dovezi care susțin o
asociere între tratamentul cu acid zoledronic, caz raportat de hipocalcemie, și dezvoltarea secundară de
aritmii cardiace. Suplimentar, există dovezi a unei asocieri între hipocalcemie și evenimente neurologice
secundare raportate în aceste cazuri, care includ: convulsii, hipoestezie și tetanie (vezi pct. 4.4).
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Experienţa clinică privind intoxicaţia acută cu acid zoledronic este limitată. S-a raportat administrarea
accidentală a unor doze de acid zoledronic de până la 48 mg. Pacienţii cărora li s-au administrat doze mai
mari decât cele recomandate (vezi punctul 4.2) trebuie supravegheaţi cu atenţie, deoarece s-au observat
afectare a funcţiei renale (inclusiv insuficienţă renală) şi modificări ale concentraţiilor plasmatice ale
9
electroliţilor (inclusiv calciu, fosfor şi magneziu). În eventualitatea unei hipocalcemii, trebuie administrat
gluconat de calciu în perfuzie intravenoasă, atunci când este indicat din punct de vedere clinic.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: medicamente pentru tratamentul bolilor osoase , Bifosfonaţi, cod ATC:
M05BA08
Acidul zoledronic aparţine clasei bifosfonaţilor şi are acţiune predominantă la nivel osos. Acidul zoledronic
este un inhibitor al resorbţiei osteoclastice osoase.
Acţiunea selectivă a bifosfonaţilor la nivelul osului se bazează pe înalta lor afinitate pentru osul mineralizat,
dar mecanismul molecular precis care duce la inhibarea activităţii osteoclastice nu este încă elucidat. În
studiile pe termen lung efectuate la animale, acidul zoledronic inhibă resorbţia osoasă fără efecte
defavorabile asupra formării, mineralizării sau proprietăţilor mecanice ale osului.
În plus faţă de acţiunea puternică de inhibare a resorbţiei osoase, acidul zoledronic posedă, de asemenea, mai
multe proprietăţi anti-tumorale care pot contribui la eficacitatea sa globală în tratamentul metastazelor
osoase. Următoarele proprietăţi au fost demonstrate în studiile preclinice:
- In vivo: inhibarea resorbţiei osteoclastice osoase, care modifică microstructura măduvei osoase, făcând-o
mai puţin permisivă la creşterea celulei tumorale, acţiune antiangiogenă şi acţiune analgezică.
- In vitro: inhibarea proliferării osteoblastice, acţiune citostatică directă şi pro-apoptotică asupra celulelor
tumorale, efect citostatic sinergic cu alte medicamente antitumorale, acţiune anti-adezivă/anti-invazivă.
Rezultatele studiilor clinice în prevenirea manifestărilor osoase la pacienţi cu tumori maligne în stadiu
avansat, cu implicare osoasă
Primul studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat a comparat acidul zoledronic 4 mg cu placebo în
prevenirea manifestărilor osoase (MO) la pacienţii cu neoplasm de prostată. Acidul zoledronic 4 mg a redus
semnificativ procentul de pacienţi care au prezentat cel puţin o modificare osoasă (MO), a întârziat timpul
median până la apariţia primei MO cu > 5 luni şi a redus incidenţa anuală a evenimentelor per pacient –
procentul morbidităţii scheletice. Analiza evenimentelor multiple a indicat o reducere a riscului de dezvoltare
a MO cu 36% în grupul de tratament cu acid zoledronic 4 mg, comparativ cu grupul la care s-a administrat
placebo. Pacienţii cărora li s-a administrat acid zoledronic 4 mg au raportat creşteri mai mici ale durerii decât
cei care cărora li s-a administrat placebo, iar diferenţele au devenit semnificative în lunile 3, 9, 21 şi 24.
Puţini pacienţi trataţi cu acid zoledronic 4 mg au prezentat fracturi patologice. Efectele tratamentului au fost
mai puţin pronunţate la pacienţii cu leziuni blastice. Rezultatele privind eficacitatea sunt prezentate în
tabelul 2.
În al doilea studiu, care a inclus pacienţi cu tipuri de tumori solide, altele decât neoplasmul mamar sau
neoplasmul de prostată, acidul zoledronic 4 mg a redus semnificativ procentul de pacienţi cu o MO, a
întârziat timpul median până la apariţia primei MO cu > 2 luni şi a redus procentul de morbiditate scheletică.
Analiza evenimentelor multiple a indicat o reducere a riscului de dezvoltare a MO cu 30,7% în grupul de
tratament cu acid zoledronic 4 mg, comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo. Rezultatele privind
eficacitatea sunt prezentate în tabelul 3.
Tabelul 2: Rezultate privind eficacitatea (pacienţi cu neoplasm de prostată cărora li se
administrează terapie hormonală)
Orice MO (+ HIT)
Fracturi* Radioterapie osoasă
Acid
zoledronic
4 mg Placebo Acid
zoledronic
4 mg Placebo Acid
zoledronic
4 mg Placebo
N 214 208 214 208 214 208
10
Procentul pacienţilor
cu MO (%) 38 49 17 25 26 33
Valoarea p 0,028 0,052 0,119
Timpul median până
la MO (zile) 488 321 NA NA NA 640
Valoarea p 0,009 0,020 0,055
Procentul morbidităţii
scheletice 0,77 1,47 0,20 0,45 0,42 0,89
Valoarea p 0,005 0,023 0,060
Reducerea riscului de
evenimente
multiple** (%) 36 - NApl NApl NApl NApl
Valoarea p 0,002 NApl NApl
* Include fracturi vertebrale şi non-vertebrale
** Reprezintă toate manifestările osoase, numărul total, precum şi timpul până la fiecare manifestare
osoasă din timpul studiului
NA Neatins
NApl Neaplicabil
Tabelul 3: Rezultate privind eficacitatea (pacienţi cu tumori solide, altele decât neoplasmul
mamar sau neoplasmul de prostată)
Orice MO (+ HIT)
Fracturi* Radioterapie osoasă
Acid
zoledronic
4 mg Placebo Acid
zoledronic
4 mg Placebo Acid
zoledronic
4 mg Placebo
N 257 250 257 250 257 250
Procentul pacienţilor
cu MO (%) 39 48 16 22 29 34
Valoarea p 0,039 0,064 0,173
Timpul median până
la MO (zile) 236 155 NA NA 424 307
Valoarea p 0,009 0,020 0,079
Procentul morbidităţii
scheletice 1,74 2,71 0,39 0,63 1,24 1,89
Valoarea p 0,012 0,066 0,099
Reducerea riscului de
evenimente
multiple** (%) 30,7 - NApl NApl NApl NApl
Valoarea p 0,003 NApl NApl
* Include fracturi vertebrale şi non-vertebrale
** Reprezintă toate manifestările osoase, numărul total, precum şi timpul până la fiecare manifestare
osoasă din timpul studiului
NA Neatins
NApl Neaplicabil
Într-un studiu de fază III, randomizat, dublu-orb, au fost comparate administrarea de acid zoledronic 4 mg
sau de pamidronat 90 mg la interval de 3 până la 4 săptămâni la pacienţii cu mielom multiplu sau neoplasm
mamar cu cel puţin o leziune osoasă. Rezultatele au demonstrat că acidul zoledronic 4 mg a prezentat o
eficacitate comparabilă cu pamidronat 90 mg în prevenirea MO. Analiza evenimentelor multiple a evidenţiat
reducerea semnificativă a riscului, cu 16%, la pacienţii trataţi cu acid zoledronic 4 mg, comparativ cu
pacienţii cărora li s-a administrat pamidronat. Rezultatele privind eficacitatea sunt prezentate în tabelul 4.
Tabelul 4: Rezultatele privind eficacitatea (pacienţi cu neoplasm mamar şi mielom multiplu)
Orice MO (+ HIT)
Fracturi* Radioterapie la nivel osos
11
Acid
zoledronic
4 mg Pamidr
onat
90 mg Acid
zoledronic
4 mg Pamidr
onat
90 mg Acid
zoledronic
4 mg Pamidronat
90 mg
N 561 555 561 555 561 555
Procentul pacienţilor
cu MO (%) 48 52 37 39 19 24
Valoarea p 0,198 0,653 0,037
Timpul median până
la MO (zile) 376 356 NA 714 NA NA
Valoarea p 0,151 0,672 0,026
Procentul
morbidităţii
scheletice 1,04 1,39 0,53 0,60 0,47 0,71
Valoarea p 0,084 0,614 0,015
Reducerea riscului
de evenimente
multiple** (%) 16 - NApl NApl NApl NApl
Valoarea p 0,030 NApl NApl
* Include fracturi vertebrale şi non-vertebrale
** Reprezintă toate manifestările osoase, numărul total, precum şi timpul până la fiecare manifestare
osoasă din timpul studiului
NA Neatins
NApl Neaplicabil
Acidul zoledronic a fost investigat, de asemenea, într-un studiu dublu orb, randomizat, placebo controlat, la
228 pacienţi cu metastaze osoase documentate, dezvoltate ca urmare a neoplasmului mamar, pentru a evalua
efectul avut de acidul zoledronic 4 mg asupra procentului manifestărilor osoase (MO), calculat ca numărul
total de evenimente MO (excluzând hipercalcemia şi modificat pentru fracturi anterioare), împărţit la
perioada totală de risc. Pacienţilor li s-a administrat acid zoledronic 4 mg sau placebo la interval de patru
săptămâni, timp de un an. Pacienţii au fost distribuiţi uniform în grupurile de tratament cu acid zoledronic şi
administrare de placebo.
Procentul MO (evenimente/persoană an) a fost de 0,628 pentru acid zoledronic şi de 1,096 pentru placebo.
Procentul pacienţilor cu cel puţin o MO (excluzând hipercalcemia) a fost de 29,8% în grupul tratat cu acid
zoledronic, comparativ cu 49,6% în grupul la care s-a administrat placebo (p = 0,003). Timpul median până
la apariţia primei MO nu a fost atins la sfârşitul studiului pentru grupul tratat cu acid zoledronic şi a fost
semnificativ prelungit comparativ cu placebo (p = 0,007). Într-o analiză a evenimentelor multiple, acidul
zoledronic 4 mg a redus riscul MO cu 41% (rată de risc = 0,59, p = 0,019), comparativ cu placebo.
În grupul tratat cu acid zoledronic s-a observat o îmbunătăţire semnificativă statistic a scorurilor durerii
(utilizând Registrul de Evidenţă a Durerii, RED), comparativ cu placebo, la 4 săptămâni şi la fiecare etapă
ulterioară de evaluare din timpul studiului (Figura 1). Scorul durerii pentru acidul zoledronic a fost pe toată
perioada sub valoarea iniţială şi reducerea durerii a fost însoţită de o tendinţă de scădere a scorului utilizării
analgezicelor.
Figura 1: Modificările medii ale scorurilor RED faţă de valoarea iniţială. Diferenţele semnificative
statistic dintre tratamentele comparate (acid zoledronic 4 mg comparativ cu placebo) sunt marcate
(*p <0,05)
12
Rezultatele studiului clinic în tratamentul HIT
Studiile clinice în hipercalcemia indusă de tumori (HIT) au demonstrat că efectul acidului zoledronic este
caracterizat prin scăderea calcemiei şi calciuriei. În studii de doză de fază I, la pacienţi cu hipercalcemie
indusă de tumori (HIT) uşoară până la moderată, dozele eficace testate au fost cuprinse aproximativ între
1,2-2,5 mg.
Pentru a evalua efectele acidului zoledronic 4 mg comparativ cu pamidronat 90 mg, rezultatele a două studii
pivot multicentrice efectuate la pacienţi cu HIT au fost combinate într-o analiză planificată anterior. A existat
o normalizare mai rapidă a calcemiei corectate în funcţie de albuminemie în Ziua 4 pentru acid zoledronic
8 mg şi în Ziua 7 pentru acid zoledronic 4 mg şi 8 mg. Au fost observate următoarele procente de răspuns:
Tabelul 5: Proporţia, pe zile, a pacienţilor cu HIT care au răspuns complet în studiile combinate
Ziua 4 Ziua 7 Ziua 10
Acid zoledronic 4 mg
(N=86) 45,3% (p = 0,104) 82,6% (p = 0,005)* 88,4% (p = 0,002)*
Acid zoledronic 8 mg
(N=90) 55,6% (p = 0,021)* 83,3% (p = 0,010)* 86,7% (p = 0,015)*
Pamidronat 90 mg
(N=99) 33,3% 63,6% 69,7%
*Valorile p în comparaţie cu pamidronat
Timpul median până la normalizarea calcemiei a fost de 4 zile. Timpul median până la recădere (creşterea
din nou a calcemiei corectată în funcţie de albuminemie ≥ 2,9 mmol/l) a fost de 30 până la 40 zile pentru
pacienţii trataţi cu acid zoledronic, comparativ cu 17 zile pentru cei trataţi cu pamidronat 90 mg (valori p:
0,001 pentru 4 mg şi 0,007 pentru 8 mg acid zoledronic). Nu au existat diferenţe semnificative statistic între
cele două doze de acid zoledronic.
În studiile clinice, la 69 pacienţi care au prezentat recădere sau nu au răspuns la tratamentul iniţial (acid
zoledronic 4 mg, 8 mg sau pamidronat 90 mg) s-a reluat tratamentul cu acid zoledronic 8 mg. Procentul de
răspuns la aceşti pacienţi a fost de aproximativ 52%. Deoarece aceşti pacienţi au fost trataţi ulterior numai cu
doza de 8 mg, nu sunt disponibile date care să permită comparaţia cu doza de acid zoledronic 4 mg.
În studiile clinice efectuate la pacienţi cu hipercalcemie indusă de tumori (HIT), profilul general de siguranţă
pentru toate cele trei grupuri de tratament (acid zoledronic 4 şi 8 mg şi pamidronat 90 mg) a fost similar în
ceea ce priveşte tipul şi gravitatea.
13
Copii şi adolescenţi
Rezultatele studiilor clinice în tratamentul osteogenesis imperfecta severă la pacienţi copii şi adolescenţi cu
vârsta cuprinsă între 1 şi 17 ani
Efectele acidului zoledronic administrat intravenos în tratamentul pacienţilor copii şi adolescenţi (cu vârsta
cuprinsă între 1 şi 17 ani) cu osteogenesis imperfecta severă (tipurile I, III şi IV) au fost comparate cu
administrarea de pamidronat intravenos în cadrul unui studiu internaţional, multicentric, randomizat, deschis,
care a inclus 74 şi 76 de pacienţi în fiecare grup terapeutic. Perioada de tratament din cadrul studiului a fost
de 12 luni, precedată de o perioadă de monitorizare de 4-9 săptămâni, timp în care au fost administrate
suplimente de vitamina D şi calciu elementar timp de cel puţin 2 săptămâni. În cadrul programului clinic,
pacienţilor cu vârsta de la 1 până la 3 ani li s-a administrat acid zoledronic 0,025 mg/kg (până la o doză unică
maximă de 0,35 mg) la interval de 3 luni, iar pacienţilor cu vârsta cuprinsă între 3 şi 17 ani li s-a administrat
acid zoledronic 0,05 mg/kg (până la o doză unică maximă de 0,83 mg) la interval de 3 luni. A fost efectuat
un studiu extins pentru a evalua siguranţa generală şi renală pe termen lung a acidului zoledronic administrat
o dată sau de două ori pe an, pe o perioadă extinsă de tratament de 12 luni, la copiii şi adolescenţii care au
terminat un an de tratament fie cu acid zoledronic, fie cu pamidronat în studiul principal.
Criteriul final principal al studiului a fost modificarea procentuală faţă de valoarea iniţială a densităţii
minerale osoase (DMO) la nivelul zonei lombare după 12 luni de tratament. Efectele estimate ale
tratamentului asupra DMO au fost similare, dar conceptul studiului nu a fost suficient de robust pentru a
stabili non-inferioritatea eficacităţii acidului zoledronic. În special, nu există dovezi clare ale eficacităţii cu
privire la incidenţa fracturilor sau durere. La pacienţii cu osteogenesis imperfecta severă, indiferent de tipul
bolii şi cauzalitate, au fost raportate evenimente adverse constând în fracturi ale oaselor lungi ale membrelor
inferioare la aproximativ 24% (femur) şi 14% (tibie) dintre pacienţii trataţi cu acid zoledronic, comparativ cu
12% şi 5% dintre pacienţii trataţi cu pamidronatcu ; totuşi, incidenţa generală a fracturilor a fost comparabilă
la pacienţii trataţi cu acid zoledronic şi cei trataţi cu pamidronat: 43% (32/74) faţă de 41% (31/76).
Interpretarea riscului de fracturi este dificilă, deoarece fracturile sunt evenimente frecvente la pacienţii cu
osteogenesis imperfecta severă, ca parte a evoluţiei bolii.
Tipurile de reacţii adverse observate la această grupă de pacienţi au fost similare celor observate anterior la
pacienţii adulţi cu tumori maligne în stadiu avansat, cu implicare osoasă (vezi pct 4.8). Reacţiile adverse
enumerate în funcţie de frecvenţă sunt prezentate în tabelul 6. Se foloseşte următoarea clasificare
convenţională: foarte frecvente ( 1/10), frecvente ( 1/100 şi < 1/10), mai puţin frecvente ( 1/1000 şi
< 1/100), rare ( 1/10000 şi < 1/1000), foarte rare (< 1/10000), cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi
estimată din datele disponibile).
Tabelul 6: Reacţiile adverse observate la copii şi adolescenţi cu osteogenesis imperfecta severă
1
Tulburări ale sistemului nervos
Frecvente: Cefalee
Tulburări cardiace
Frecvente: Tahicardie
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Frecvente: Rinofaringită
Tulburări gastro-intestinale
Foarte frecvente: Vărsături, greaţă
Frecvente: Durere abdominală
Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv
Frecvente: Durere la nivelul extremităţilor, artralgie,
durere musculo-scheletică
Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare
Foarte frecvente: Febră, oboseală
Frecvente: Reacţie de fază acută, durere
Investigaţii diagnostice
Foarte frecvente: Hipocalcemie
Frecvente: Hipofosfatemie
14
1 Reacţiile adverse care au apărut cu frecvenţe < 5% au fost evaluate din punct de vedere medical şi s-a arătat
că aceste cazuri sunt în conformitate cu profilul de siguranţă bine stabilit al acidului zoledronic (vezi pct. 4.8)
La pacienţii copii şi adolescenţi cu osteogenesis imperfecta severă, acidul zoledronic pare să fie asociat cu
riscuri mai pronunţate de reacţie de fază acută, hipocalcemie şi tahicardie inexplicabilă în comparaţie cu
pamidronat, dar această diferenţă s-a redus după perfuziile ulterioare.
Agenţia Europeană a Medicamentului a renunţat la obligaţia de a depune rezultatele studiilor cu
medicamente de referinţă care conţin acid zoledronic efectuate la toate subgrupurile de copii şi adolescenţi în
tratamentul hipercalcemiei induse de tumori şi prevenirea evenimetelor scheletale la pacienţii cu tumori
maligne în stadiu avansat, cu implicare osoasă (vezi pct. 4.2 pentru informaţii privind utilizarea la copii şi
adolescenţi).
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Administrarea în perfuzie cu durata de 5 şi 15 minute a dozelor de 2, 4, 8 şi 16 mg acid zoledronic, ca doză
unică sau doze repetate, la 64 pacienţi, a furnizat următoarele date farmacocinetice, care s-au dovedit a fi
independente de doză.
După iniţierea perfuziei de acid zoledronic, concentraţia plasmatică a acidului zoledronic creşte rapid,
atingând concentraţia plasmatică maximă la sfârşitul perioadei de perfuzare, urmată de o scădere rapidă până
la < 10% din valoarea concentraţiei plasmatice maxime după 4 ore şi < 1% din valoarea concentraţiei
plasmatice maxime după 24 ore, cu o perioadă ulterioară de lungă durată, de concentraţii plasmatice foarte
mici, care nu depăşesc 0,1% din valoarea concentraţiei plasmatice maxime înainte de administrarea celei de a
doua perfuzii cu acid zoledronic din ziua 28.
Acidul zoledronic administrat intravenos se elimină printr-un proces trifazic: o eliminare rapidă bifazică din
circulaţia sistemică, cu timpi de înjumătăţire plasmatică t
1/2α de 0,24 ore şi t1/2ß de 1,87 ore, urmată de o fază
de eliminare lungă, cu un timp de înjumătăţire plasmatică prin eliminare t
1/2γ de 146 ore. După administrarea
de doze repetate de acid zoledronic, la intervale de 28 zile, nu a existat o acumulare a acidului zoledronic în
plasmă. Acidul zoledronic nu este metabolizat şi se excretă nemodificat pe cale renală. În timpul primelor
24 ore, 39 ± 16% din doza administrată se regăseşte în urină, în timp ce cantitatea rămasă este în principal
legată la nivelul ţesutului osos. De la nivelul ţesutului osos, această cantitate este eliberată foarte lent înapoi
în circulaţia sistemică şi este eliminată pe cale renală. Clearance-ul corporal total este de 5,04 ± 2,5 l/oră, este
independent de doză şi nu este influenţat de sex, vârstă, rasă şi greutate corporală. Creşterea duratei perfuziei
de la 5 la 15 minute determină o scădere cu 30% a concentraţiei plasmatice acidului zoledronic la sfârşitul
perfuziei, dar nu are efect asupra ariei de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp.
Variabilitatea individuală a parametrilor farmacocinetici ai acidului zoledronic a fost mare, aşa cum
s-a observat şi pentru alţi bifosfonaţi.
Nu sunt disponibile date privind farmacocinetica acidului zoledronic la pacienţii cu hipercalcemie sau cu
insuficienţă hepatică. In vitro, acidul zoledronic nu inhibă enzimele citocromului P450 uman, nu este
biotransformat şi, în studiile efectuate la animale, < 3% din doza administrată a fost regăsită în fecale,
sugerând rolul nerelevant al funcţiei hepatice în farmacocinetica acidului zoledronic.
Clearance-ul renal al acidului zoledronic a fost corelat cu clearance-ul creatininei, clearance-ul renal
reprezentând 75 ± 33% din clearance-ul creatininei, cu o medie de 84 ± 29 ml/min (între 22 şi 143 ml/min) la
cei 64 pacienţi cu neoplasm incluşi în studiu. Analiza populaţională a demonstrat că pentru un pacient cu
clearance-ul creatininei de 20 ml/min (insuficienţă renală severă) sau de 50 ml/min (insuficienţă renală
moderată), clearance-ul corespunzător anticipat al acidului zoledronic ar fi de 37% sau, respectiv, de 72%
din cel observat la un pacient cu clearance-ul creatininei de 84 ml/min. Pentru pacienţii cu insuficienţă renală
severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) sunt disponibile numai date farmacocinetice limitate.
Acidul zoledronic prezintă afinitate scăzută pentru elementele celulare ale sângelui, cu un raport mediu al
concentrației plasmatice de 0,59 în intervalul de concentrație de 30 ng/ml până la
5000 ng/ml. Legarea de
15
proteinele plasmatice este scăzută, cu fracțiunea liberă variind între 60 % la 2 ng/ml și 77% la 2000 ng/ml de
acid zoledronic..
Grupe speciale de pacienţi
Copii şi adolescenţi
Datele farmacocinetice limitate la copii şi adolescenţi cu osteogenesis imperfecta severă sugerează faptul că
farmacocinetica acidului zoledronic la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 3 şi 17 ani este similară cu
cea observată la adulţi, la valori similare ale dozei, calculată în mg/kg. Vârsta, greutatea, sexul şi clearance-
ul creatininei par să nu aibă niciun efect asupra expunerii sistemice la acid zoledronic.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Toxicitate acută
Cea mai mare doză unică neletală administrată intravenos la şoarece a fost de 10 mg/kg iar la şobolan cea
mai mare doză unică neletală administrată intravenos a fost de 0,6 mg/kg.
Toxicitate subcronică şi cronică
Acidul zoledronic a fost bine tolerat atunci când a fost administrat subcutanat la şobolan şi intravenos la
câine, în doze de până la 0,02 mg/kg şi zi, timp de 4 săptămâni. Administrarea subcutanată la şobolan a dozei
de 0,001 mg/kg şi zi şi administrarea intravenoasă a dozei de 0,005 mg/kg la intervale de 2-3 zile la câine,
timp de până la 52 săptămâni, au fost de asemenea bine tolerate.
Cel mai frecvent rezultat observat în studiile cu doze repetate a fost reprezentat de creşterea ţesutului
spongios primar în metafizele oaselor lungi la animalele aflate în perioada de creştere, la aproape toate
dozele, rezultat ce reflectă activitatea farmacologică antiresorbtivă a substanţei studiate.
În studiile efectuate la animale, pe termen lung, cu doze repetate, administrate parenteral, limitele de
siguranţă privind efectele renale au fost reduse, dar concentraţiile la care nu apar evenimente adverse
(NOAEL) cumulative, în studiile cu doză unică (1,6 mg/kg) şi în studiile cu doze repetate cu durata de până
la o lună (0,06-0,6 mg/kg şi zi), nu au indicat efecte renale la doze echivalente cu sau care depăşesc cea mai
mare doză terapeutică preconizată la om. Administrarea repetată pe termen lung de doze care se apropie de
cea mai mare doză terapeutică de acid zoledronic preconizată la om a produs efecte toxice în alte organe,
incluzând tractul gastro-intestinal, ficatul, splina şi plămânii, precum şi la nivelul locului injectării
intravenoase.
Toxicitate asupra funcţiei de reproducere
Acidul zoledronic s-a dovedit teratogen la şobolan la doze ≥ 0,2 mg/kg administrate subcutanat. Deşi la
iepure nu a apărut niciun efect teratogen sau fetotoxic, s-a observat toxicitate maternă. La şobolan, s-a
observat distocie la cea mai mică doză testată (0,01 mg/kg).
Potenţial mutagen şi carcinogen
Acidul zoledronic nu a dovedit potenţial mutagen în testele de mutagenitate efectuate, iar studiile de
carcinogenitate nu au evidenţiat potenţial carcinogen.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Manitol (E421)
Citrat de sodiu
Apă pentru preparate injectabile
6.2 Incompatibilităţi
Medicamentul nu trebuie administrat concomitent cu alte medicamente cu excepţia celor menţionate la pct.
6.6.
16
Acest medicament nu trebuie amestecat cu soluţii perfuzabile care conţin calciu sau alţi cationi bivalenţi,
cum este soluţia Ringer lactat, ci trebuie administrat intravenos, singur, printr-o linie separată de perfuzare.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
După prima deschidere, medicamentul trebuie utilizat imediat. Eliminați orice conținut neutilizat.
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
Acest medicament nu necesită condiţii speciale de păstrare.
Pentru condiţiile de păstrare a medicamentului după reconstituire, vezi pct. 6.3.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Acid Zoledronic Sandoz 4 mg/5 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă este furnizat în ambalaje care conţin
1, 4 sau 10 flacoane. Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
Flacon cu capacitatea de 5 ml din plastic transparent, incolor, din copolimer cicloolefinic cu dop din cauciuc
brombutilic acoperit cu un strat de fluoropolimer şi capac din aluminiu cu capsă tip „flip-off” din plastic.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
Înainte de administrare, cantitatea de 5,0 ml concentrat dintr-un flacon sau volumul de concentrat extras
conform necesarului trebuie diluate ulterior cu 100 ml soluţie perfuzabilă fără calciu (soluţie de clorură de
sodiu 0,9% m/v sau soluţie de glucoză 5% m/v).
Informaţii suplimentare privind manipularea Acid Zoledronic Sandoz, inclusiv instrucţiuni privind
prepararea dozelor reduse, sunt furnizate la punctul 4.2.
Trebuie respectate tehnicile aseptice în timpul pregătirii perfuziei. Numai pentru utilizare unică.
Trebuie utilizată numai soluţia limpede, care nu prezintă particule sau modificări de culoare.
Profesioniştilor din domeniul sănătăţii li se recomandă să nu elimine Acid Zoledronic Sandoz neutilizat pe
calea apei menajere.
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
S.C. Sandoz S.R.L.
Str. Livezeni nr. 7A,
540472 Târgu Mureş,
România
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
5010/2012/01-03
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Autorizare – Septembrie 2012
17
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Decembrie 2015
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Acid Zoledronic Sandoz 4 mg/5 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Un flacon a 5 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă conţine acid zoledronic 4 mg, corespunzător la acid
zoledronic monohidrat 4,264 mg.
1 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă conţine acid zoledronic 0,8 mg.
Excipient cu efect cunoscut: acest medicament conţine sodiu 0,245 mmol (sau 5,63 mg) per doză.
Pentru lista completă a excipienţilor, a se vedea pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Concentrat pentru soluţie perfuzabilă
Soluţie limpede şi incoloră.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
- Prevenirea manifestărilor osoase (fracturi patologice, compresie spinală, iradiere sau chirurgie la nivel
osos sau hipercalcemie indusă de tumori) la pacienţii adulţi cu tumori maligne în stadiu avansat, cu implicare
osoasă.
- Tratamentul pacienţilor adulţi cu hipercalcemie indusă de tumori (HIT).
4.2 Doze şi mod de administrare
Acid Zoledronic Sandoz trebuie prescris şi administrat pacienţilor numai de cadrele medicale cu experienţă
în administrarea intravenoasă a bifosfonaţilor.
Doze
Prevenirea manifestărilor osoase la pacienţii cu tumori maligne în stadiu avansat, cu implicare osoasă
Adulţi şi vârstnici
Doza recomandată pentru prevenirea manifestărilor osoase la pacienţii cu tumori maligne în stadiu avansat,
cu implicare osoasă, este de 4 mg acid zoledronic, la interval de 3 până la 4 săptămâni.
De asemenea, pacienţilor trebuie să li se administreze oral, zilnic, un supliment care conţine calciu 500 mg şi
vitamina D 400 UI.
Decizia de a trata pacienţii cu metastaze osoase pentru prevenirea manifestărilor osoase trebuie să ţină cont
de faptul că debutul efectului tratamentului apare după 2-3 luni.
2
Tratamentul HIT
Adulţi şi vârstnici
Doza recomandată în caz de hipercalcemie (calcemia corectată în funcţie de albuminemie ≥12,0 mg/dl sau
3,0 mmol/l) este o doză unică de acid zoledronic 4 mg.
Insuficienţă renală
HIT: Tratamentul cu Acid Zoledronic Sandoz la pacienţii cu HIT şi insuficienţă renală severă trebuie luat în
considerare numai după evaluarea riscurilor şi beneficiilor tratamentului. Pacienţii cu creatininemia
> 400 μmol/l sau > 4,5 mg/dl au fost excluşi din studiile clinice. Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii
cu HIT a căror creatininemie este < 400 μmol/l sau < 4,5 mg/dl (vezi punctul 4.4).
Prevenirea manifestărilor osoase la pacienţii cu tumori maligne în stadiu avansat, cu
implicare osoasă:
Când este iniţiat tratamentul cu Acid Zoledronic Sandoz la pacienţii cu mielom multiplu sau leziuni osoase
metastatice provenind din tumori solide, trebuie determinate creatininemia şi clearance-ul creatininei (Cl
cr).
Cl
cr este calculat pe baza creatininemiei, utilizând formula Cockcroft-Gault.
Acid Zoledronic Sandoz nu este recomandat pacienţilor cu insuficienţă renală severă înaintea iniţierii
tratamentului care, pentru această grupă de pacienţi este definită prin Cl
cr < 30 ml/min. În studiile clinice
efectuate cu acid zoledronic, pacienţii cu creatininemia > 265 μmol/l sau > 3,0 mg/dl au fost excluşi.
La pacienţii cu metastaze osoase care prezintă înainte de începerea tratamentului insuficienţă renală uşoară
până la moderată, care pentru această grupă de pacienţi este definită prin Cl
cr cuprins între 30 şi 60 ml/min,
este recomandată următoarea doză de Acid Zoledronic Sandoz (vezi, de asemenea, punctul 4.4):
Valoarea bazală a clearance-ul creatininei (ml/min) Doza* recomandată de Acid Zoledronic
Sandoz
> 60 4,0 mg acid zoledronic
50-60 3,5 mg* acid zoledronic
40-49 3,3 mg* acid zoledronic
30-39 3,0 mg* acid zoledronic
*Dozele au fost calculate presupunând ASC ţintă de 0,66 (mg•oră/l) (Cl
cr = 75 ml/min). Se anticipează că
administrarea de doze mai mici la pacienţii cu insuficienţă renală va determina aceeaşi ASC ca cea observată
la pacienţii cu clearance-ul creatininei de 75 ml/min.
După iniţierea tratamentului, creatininemia trebuie măsurată înainte de administrarea fiecărei doze de Acid
Zoledronic Sandoz, iar tratamentul trebuie întrerupt dacă funcţia renală s-a deteriorat. În studiile clinice,
deteriorarea funcţiei renale a fost definită în felul următor:
- Pentru pacienţii cu o creatininemie iniţială normală (< 1,4 mg/dl sau < 124 μmol/l), o creştere de
0,5 mg/dl sau 44 μmol/l;
- Pentru pacienţii cu o creatininemie iniţială anormală (> 1,4 mg/dl sau > 124 μmol/l), o creştere de
1,0 mg/dl sau 88 μmol/l.
În studiile clinice, tratamentul cu acid zoledronic a fost reluat numai în cazul în care creatininemia a revenit
la aproximativ 10% din valoarea iniţială (vezi punctul 4.4). Tratamentul cu Acid Zoledronic Sandoz trebuie
reluat cu aceeaşi doză ca aceea administrată anterior întreruperii tratamentului.
Copii şi adolescenţi
Siguranţa şi eficacitatea acidului zoledronic la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 1 şi 17 ani nu au
fost stabilite. Datele disponibile în prezent sunt descrise la punctele 5.1 şi 5.2, dar nu se poate face nicio
recomandare privind doza.
3
Mod de administrare
Administrare intravenoasă.
Acid Zoledronic Sandoz 4 mg/5 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă, diluat suplimentar în
100 ml (vezi pct. 6.6), trebuie administrat sub forma unei perfuzii intravenoase unice, într-un
interval de minimum 15 minute.
La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată, se recomandă reducerea dozelor de Acid
Zoledronic Sandoz (vezi punctul „Doze” de mai sus şi punctul 4.4).
Instrucţiuni pentru prepararea dozelor reduse de Acid Zoledronic Sandoz
Se extrage un volum corespunzător din concentrat, conform necesarului, după cum urmează:
- 4,4 ml pentru o doză de 3,5 mg
- 4,1 ml pentru o doză de 3,3 mg
- 3,8 ml pentru o doză de 3,0 mg
Pentru informații cu privire la diluarea medicamentului înainte de administrare, vezi pct. 6.6. Cantitatea de
concentrat extrasă trebuie apoi diluată cu 100 ml soluţie sterilă de clorură de sodiu 0,9% m/v sau soluţie de
glucoză 5% m/v. Doza trebuie administrată într-o singură perfuzie intravenoasă, cu durata de cel puţin
15 minute.
Acid Zoledronic Sandoz 4 mg/5 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă nu trebuie amestecat cu soluţii
perfuzabile care conţin calciu sau alţi cationi bivalenţi, cum este soluţia Ringer lactat şi trebuie administrat
sub formă de injecţie intravenoasă unică, printr-o linie separată de perfuzie.
Pacienţii trebuie menţinuţi bine hidrataţi înaintea şi în timpul administrării Acid Zoledronic Sandoz.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă, la alţi bifosfonaţi sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la
punctul 6.1.
Alăptarea (vezi punctul 4.6)
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Generalităţi
Pacienţii trebuie evaluaţi înainte de administrarea Acid Zoledronic Sandoz, în scopul asigurării că aceştia
sunt hidrataţi în mod adecvat.
Hiperhidratarea trebuie evitată la pacienţii cu risc de insuficienţă cardiacă.
Parametrii metabolici standard asociaţi hipercalcemiei, cum sunt calcemia, fosfatemia şi magneziemia,
trebuie supravegheaţi atent după începerea tratamentului cu Acid Zoledronic Sandoz. Dacă apare
hipocalcemia, hipofosfatemia sau hipomagneziemia, poate fi necesar tratamentul pe termen scurt cu
suplimente. În general, pacienţii cu hipercalcemie netratată prezintă un anumit grad de insuficienţă renală, de
aceea trebuie avută în vedere supravegherea atentă a funcţiei renale.
Alte medicamente care conţin ca substanţă activă acid zoledronic sunt disponibile pentru
tratamentul osteoporozei şi bolii Paget a osului. Pacienţii trataţi cu Acid Zoledronic Sandoz nu
trebuie să utilizeze concomitent alte medicamente care conţin acid zoledronic sau alţi bifosfonaţi,
deoarece efectele administrării acestor asocieri nu sunt cunoscute.
Insuficienţă renală
Pacienţii cu HIT care prezintă semne ale unei deteriorări a funcţiei renale trebuie evaluaţi adecvat, având în
vedere dacă beneficiul potenţial la continuarea tratamentului cu acid zoledronic depăşeşte riscul potenţial.
4
Decizia tratării pacienţilor cu metastaze osoase pentru prevenirea manifestărilor osoase trebuie să aibă în
vedere faptul că instalarea efectului tratamentul se face în 2-3 luni.
Administrarea de acid zoledronic a fost asociată cu raportări de disfuncţie renală. Factorii care pot creşte
posibilitatea de deteriorare a funcţiei renale includ deshidratarea, insuficienţa renală preexistentă,
administrarea repetată de acid zoledronic şi alţi bifosfonaţi, precum şi utilizarea altor medicamente
nefrotoxice. Deşi riscul poate fi redus prin administrarea unei doze de acid zoledronic 4 mg într-un interval
de 15 minute, deteriorarea funcţiei renale se poate totuşi produce. Au fost raportate deteriorare a funcţiei
renale, progresie la insuficienţă renală şi necesitatea iniţierii procedurii de dializă după administrarea dozei
iniţiale sau a unei singure doze de acid zoledronic 4 mg. La unii pacienţi, în cazul administrării repetate a
dozelor de acid zoledronic recomandate pentru prevenirea manifestărilor osoase, pot să apară creşteri ale
creatininemiei, dar cu o frecvenţă mai redusă.
Înaintea administrării fiecărei doze de Acid Zoledronic Sandoz, pacienţilor trebuie să le fie determinată
creatininemia. La iniţierea tratamentului, la pacienţii cu metastaze osoase cu insuficienţă renală uşoară până
la moderată sunt recomandate doze mai mici de acid zoledronic. La pacienţii care prezintă semne ale unei
deteriorări evidente a funcţiei renale în timpul tratamentului, administrarea de acid zoledronic trebuie
întreruptă. Administrarea de Acid Zoledronic Sandoz trebuie reluată numai atunci când creatininemia revine
la aproximativ 10% din valoarea iniţială. Tratamentul cu Acid Zoledronic Sandoz trebuie reluat cu aceeaşi
doză ca cea administrată anterior întreruperii tratamentului.
Din cauza efectului potenţial al acidului zoledronic asupra funcţiei renale, a lipsei datelor de siguranţă clinică
la pacienţii cu insuficienţă renală severă la iniţierea tratamentului (definită în studiile clinice prin
creatininemie ≥ 400 μmol/l sau ≥ 4,5 mg/dl pentru pacienţii cu HIT şi ≥ 265 μmol/l sau ≥ 3,0 mg/dl pentru
pacienţii cu neoplasm şi, respectiv, cu metastaze osoase) şi a datelor farmacocinetice limitate provenind de la
pacienţii cu insuficienţă renală severă la iniţierea tratamentului (clearance-ul creatininei < 30 ml/min), nu
este recomandată utilizarea acidului zoledronic la pacienţii cu insuficienţă renală severă.
Insuficienţă hepatică
Deoarece la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă datele clinice disponibile sunt limitate, pentru această
grupă de pacienţi nu se pot face recomandări specifice.
Osteonecroză de maxilar
Osteonecroza maxilarului a fost raportată la pacienţi, în special la cei cu neoplasm, trataţi cu medicamente
care inhibă resorbţia osoasă, cum este acidul zoledronic. Mulţi dintre aceşti pacienţi erau trataţi, de
asemenea, prin chimioterapie şi utilizau corticosteroizi. Majoritatea cazurilor raportate au fost asociate cu
proceduri stomatologice, cum sunt extracţiile dentare. Mulţi pacienţi au prezentat semne de infecţie locală,
inclusiv osteomielită.
Atunci când se evaluează riscul individual în dezvoltarea osteonecrozei de maxilar trebuie luați în
considerare următorii factori de risc
- Eficacitatea bifosfonaților (risc mai mare pentru componentele cu efect foarte puternic), calea de
administrare (risc mai mare pentru administrarea parenterală) și doza cumulată
- Neoplasm, chimioterapie (vezi pct. 4.5), radioterapie, corticosteroizi, fumat
- Antecedente de boli dentare, igienă orală deficitară, boală parodontală, proceduri stomatologice
invazive și montarea incorectă a protezelor dentare
La pacienţii cu factori de risc concomitenţi, înainte de iniţierea tratamentului cu bifosfonaţi trebuie avută în
vedere o examinare dentară adecvată, la o instituţie de stomatologie preventivă.
În timpul tratamentului, dacă este posibil, aceşti pacienţi trebuie să evite procedurile stomatologice invazive.
În cazul pacienţilor la care apare osteonecroză de maxilar în timpul tratamentului cu un bifosfonat, chirurgia
dentară poate agrava afecţiunea. În cazul pacienţilor care necesită proceduri stomatologice, nu există date
disponibile care să sugereze dacă întreruperea tratamentului cu bifosfonaţi reduce riscul de osteonecroză de
maxilar. Decizia clinică a medicului curant trebuie să direcţioneze schema terapeutică a fiecărui pacient, pe
baza evaluării individuale a raportului beneficiu/risc.
5
Dureri musculo-scheletice
În experienţa de după punerea pe piaţă, au fost raportate dureri osoase, articulare şi/sau musculare puternice
şi ocazional incapacitante la pacienţii cărora li se administrează acid zoledronic. Cu toate acestea, astfel de
raportări au fost rare. Timpul scurs până la declanşarea simptomelor a variat de la o zi până la câteva luni de
la începerea tratamentului. Majoritatea pacienţilor au resimţit o ameliorare a simptomelor după încetarea
tratamentului. La un grup de pacienţi s-a produs reapariţia simptomelor la reluarea tratamentului cu acid
zoledronic sau cu un alt bifosfonat.
Fracturi femurale atipice
În timpul tratamentului cu bifosfonaţi au fost raportate fracturi atipice subtrohanteriene şi de diafiză
femurală, în special la pacienţii care urmează un tratament pe termen lung pentru osteoporoză. Aceste
fracturi transversale sau oblice scurte pot apărea oriunde de-a lungul femurului, imediat de sub trohanterul
mic până imediat deasupra platoului supracondilian. Aceste fracturi apar în urma unui traumatism minor sau
în absenţa unui traumatism, iar unii pacienţi prezintă durere la nivelul coapsei sau la nivel inghinal, asociată
adesea cu aspecte imagistice de fracturi de stres, prezente cu săptămâni până la luni de zile înainte de apariţia
unei fracturi femurale complete. Fracturile sunt adesea bilaterale; de aceea, la pacienţii trataţi cu bifosfonaţi
la care s-a confirmat apariţia unei fracturi de diafiză femurală, trebuie examinat femurul contralateral. A fost
raportată, de asemenea, vindecarea insuficientă a acestor fracturi. La pacienţii la care se suspicionează o
fractură femurală atipică, până la finalizarea evaluării, trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului
cu bifosfonaţi, pe baza aprecierii raportului risc-beneficiu individual.
În timpul tratamentului cu bifosfonaţi, pacienţii trebuie sfătuiţi să raporteze orice durere la nivelul coapsei,
şoldului sau la nivel inghinal, iar orice pacient care prezintă astfel de simptome trebuie evaluat pentru o
fractură femurală incompletă.
Hipocalcemia
Hipocalcemia a fost raportată la pacienții tratați cu Acid Zoledronic Sandoz. Aritmia cardiacă și
evenimentele adverse neurologice (convulsii, hipoestezie și tetanie) au fost raportate secundar în cazurile de
hipocalcemie severă. Au fost raportate cazuri de hipocaliemie severă care necesită spitalizare. În unele cazuri
hipocalcemia poate pune viața în pericol (vezi pct. 4.8). Se recomandă precauție atunci când Acid Zoledronic
Sandoz este administrat cu medicamente despre care se știe că provoacă hipocalcemie, deoarece acestea pot
avea un efect sinergic ce duce la hipocalcemie severă (vezi pct. 4.5). Înainte de inițierea tratamentului cu
Acid zoledronic Sandoz trebuie verificată concentrația plasmatică de calciu și trebuie corectată hipocalcemia.
Pacienții trebuie să utilizeze în mod adecvat suplimente cu calciu și vitamina D.
Excipienţi cu efect cunoscut:
Acest medicament conţine sodiu mai puţin de 1 mmol (23 mg) per doză, adică practic „nu conţine sodiu”.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
În studiile clinice, acidul zoledronic a fost administrat concomitent cu medicamente citostatice, diuretice,
antibiotice şi analgezice utilizate curent, fără să apară interacţiuni manifestate clinic. In vitro, acidul
zoledronic nu prezintă o legare semnificativă de proteinele plasmatice şi nu inhibă enzimele citocromului
P450 uman (vezi punctul 5.2), dar nu s-au efectuat studii specifice privind interacţiunea clinică.
Atunci când bifosfonații sunt administrați cu aminoglicozide, calcitonină și diuretice de ansă, se recomandă
prudența, deoarece aceste medicamente pot avea un efect suplimentar, determinând o concentrație plasmatică
scăzută de calciu pentru perioade mai lungi decât este necesar (vezi pct. 4.4).
Se recomandă prudența atunci când acidul zoledronic este utilizat cu alte medicamente cu potențial
nefrotoxic. De asemenea, se recomandă prudența în caz de apariție a hipomagneziemiei pe durata
tratamentului.
La pacienții cu mielom multiplu, riscul de disfuncție renală poate fi crescut atunci când acidul zoledronic
este utilizat în asociere cu talidomida.
6
Se recomandă prudența atunci când acidul zoledronic se administrează cu medicamente anti-angiogenice,
deoarece a fost observată o creștere a incidenței osteonecrozei de maxilar la pacienții tratați concomitent cu
aceste medicamente.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Nu există date adecvate cu privire la utilizarea acidului zoledronic la femeile gravide. Studiile cu privire la
toxicitatea asupra funcţiei de reproducere efectuate la animalele cărora li s-a administrat acid zoledronic au
evidenţiat efecte toxice asupra funcţiei de reproducere (vezi punctul 5.3). Riscul potenţial pentru om nu este
cunoscut. Acid Zoledronic Sandoz nu trebuie utilizat în timpul sarcinii. Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie
sfătuite să evite apariția
sarcinii.
Alăptarea
Nu se ştie dacă acidul zoledronic se excretă în laptele matern la om. Acid Zoledronic Sandoz este
contraindicat la femeile care alăptează (vezi punctul 4.3).
Fertilitatea
Acidul zoledronic a fost evaluat la şobolani pentru posibile reacţii adverse asupra fertilităţii părinţilor şi
generaţiei F1. Acest lucru a dus la efecte farmacologice exagerate, considerate a fi legate de inhibarea
metabolizării calciului la nivel osos, care au avut ca rezultat hipocalcemie peripartum, un efect al clasei
bifosfonaţilor, distocie şi întreruperea prematură a studiului. Astfel, aceste rezultate au împiedicat stabilirea
unui efect clar al acidului zoledronic asupra fertilităţii la om.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Reacţiile adverse, cum sunt ameţeli şi somnolenţă, pot avea o influenţă asupra capacităţii de a conduce
vehicule sau de a folosi utilaje, prin urmare, în cazul administrării acidului zoledronic, trebuie luate măsuri
de precauţie pentru conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor.
4.8 Reacţii adverse
Rezumatul profilului de siguranţă
În decurs de trei zile de la administrarea acidului zoledronic, a fost raportată frecvent o reacţie de fază acută,
cu simptome incluzând dureri osoase, febră, oboseală, artralgie, mialgie, rigiditate și artrită cu umflarea
ulterioară a articulațiilor; aceste simptome dispar, de regulă, în câteva zile (vezi descrierea reacţiilor adverse
selectate).
Riscurile majore identificate, asociate administrării acidului zoledronic în indicaţiile aprobate, sunt
următoarele: Insuficienţă renală, osteonecroză de maxilar, reacţie de fază acută, hipocalcemie, fibrilaţie
atrială, anafilaxie, boală interstițială pulmonară. Frecvenţele fiecăruia dintre aceste riscuri identificate sunt
indicate în tabelul 1.
Lista reacţiilor adverse sub formă de tabel
Următoarele reacţii adverse, enumerate în tabelul 1, au fost în raportate în studiile clinice şi după punerea pe
piaţă, în special după tratamentul cronic cu acid zoledronic 4 mg:
Tabelul 1
Reacţiile adverse sunt ordonate în funcţie de frecvenţă, cele mai frecvente fiind primele, folosind următoarea
convenţie: foarte frecvente ( 1/10); frecvente ( 1/100 şi < 1/10); mai puţin frecvente ( 1/1000 şi < 1/100);
rare ( 1/10000 şi < 1/1000); foarte rare (< 1/10000), cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din
datele disponibile).
Tulburări hematologice şi limfatice Frecvente: anemie
Mai puţin frecvente: trombocitopenie, leucopenie
7
Rare: pancitopenie
Tulburări ale sistemului imunitar Mai puţin frecvente: reacţie de hipersensibilitate
Rare: angiodem
Tulburări psihice Mai puţin frecvente: anxietate, tulburări ale somnului
Rare: confuzie
Tulburări ale sistemului nervos Frecvente: cefalee
Mai puţin frecvente: ameţeli, parestezii, disgeuzie, hipoestezie,
hiperestezie, tremor, somnolenţă
Foarte rare: convulsii, hipoestezie și tetanie (secundare la
hipocalcemie)
Tulburări oculare Frecvente: conjunctivită
Mai puţin frecvente: vedere înceţoşată, sclerită şi inflamaţie a
orbitei
Rare: uveită
Foarte rare: episclerită
Tulburări cardiace Mai puţin frecvente: hipertensiune arterială, hipotensiune arterială,
fibrilaţie atrială, hipotensiunea arterială ce duce la sincopă sau colaps circulator
Rare: bradicardie, aritmie cardiacă (secundară la hipocalcemie)
Tulburări respiratorii, toracice Mai puţin frecvente: dispnee, tuse, bronhoconstricţie
şi mediastinale Rare: boală interstițială pulmonară
Tulburări gastro-intestinale Frecvente: greaţă, vărsături, scăderea apetitului
Mai puţin frecvente: diaree, constipație, dureri abdominale, dispepsie,
stomatită, xerostomie
Afecţiuni cutanate şi ale Mai puţin frecvente: prurit, erupţie cutanată tranzitorie
ţesutului subcutanat (inclusiv erupţii cutanate eritematoase şi maculare), transpira
ție
excesivă
Tulburări musculo-scheletice Frecvente: dureri osoase, mialgii, artralgii, dureri generalizate
şi ale ţesutului conjunctiv Mai puţin frecvente: spasme musculare, osteonecroză de maxilar*
Tulburări renale şi ale căilor Frecvente: insuficienţă renală
urinare Mai puţin frecvente: insuficienţă renală acută, hematurie, proteinurie
Tulburări generale şi la nivelul Frecvente: febră, sindrom pseudo-gripal (inclusiv fatigabilitate,
locului de administrare frisoane, stare generală de rău şi eritem facial)
Mai puţin frecvente: astenie, edem periferic, reacţii la locul injectării
(inclusiv durere, iritaţie, edem, induraţie), dureri toaracice, creştere în greutate, reacţie/şoc anafilactic,
urticarie
Rare: artrită și umflare a articulațiilor ca simptom al fazei de reacție
acută
Investigaţii Foarte frecvente: hipofosfatemie
Frecvente: creştere a creatininemiei şi uremiei, hipocalcemie
Mai puţin frecvente: hipomagneziemie, hipopotasemie
Rare: hiperpotasemie, hipernatramie
Descrierea anumitor reacţii adverse
Insuficienţă renală
Acidul zoledronic a fost asociat cu raportări de disfuncţie renală. Într-o analiză grupată a datelor de siguranţă
din studiile cu acid zoledronic pentru prevenirea evenimentelor adverse aferente scheletului la pacienţii cu
tumori maligne în stadiu avansat, cu implicare osoasă, incidenţa reacţiilor adverse renale presupuse a fi
determinate de administrarea acidului zoledronic (reacţii adverse), a fost următoarea: mielom multiplu
(3,2%), neoplasm de prostată (3,1%), neoplasm mamar (4,3%), neoplasm pulmonar şi alte tumori solide
(3,2%). Factorii care cresc potenţialul de deteriorare a funcţiei renale sunt deshidratarea, insufucienţa renală
pre-existentă, administrări repetate de acid zoledronic sau alţi biofosfonaţi, precum şi utilizarea concomitentă
a unor medicamente nefrotoxice sau utilizarea unui timp de perfuzare mai scurt decât cel recomandat.
Deteriorarea renală, evoluţia către insuficienţa renală şi necesitatea instituirii procedurii de dializă au fost
raportate la pacienţi după administrarea dozei iniţiale sau după utilizarea unei doze unice de acid zoledronic
4 mg (vezi pct. 4.4).
8
Osteonecroză de maxilar
Cazuri de osteonecroză (în principal osteonecroză la nivelul maxilarului superior) au fost raportate, în special
la pacienţii cu neoplasm trataţi cu medicamente care inhibă resorbţia osoasă, cum este acidul zoledronic.
Mulţi dintre aceşti pacienţi au prezentat semne de infecţie locală, inclusiv osteomielită şi majoritatea
raportărilor se referă la pacienţii cu neoplasm după extracţii dentare sau alte tipuri de chirurgie dentară.
Osteonecroza de maxilar implică multipli factori de risc documentaţi, inclusiv un diagnostic de neoplasm,
tratamente concomitente (de exemplu chimioterapie, radioterapie, corticosteroizi) şi afecţiuni patologice co-
morbide (de exemplu anemie, coagulopatii, infecţii, afecţiuni buco-maxilo-faciale pre-existente). Deşi
cauzalitatea nu a fost determinată, ca măsură de precauţie se recomandă evitarea intervenţiilor chirurgicale
dentare, deoarece recuperarea poate fi prelungită (vezi punctul 4.4).
Fibrilaţii atriale
În cadrul unui studiu randomizat, dublu orb, controlat, cu durata de 3 ani, care a evaluat eficacitatea şi
siguranţa administrării dozei de acid zoledronic 5 mg o dată pe an comparativ cu placebo în tratamentul
osteoporozei postmenopauză (OPM), incidenţa generală a fibrilaţiilor atriale a fost de 2,5% (96 din 3862) la
pacienţii cărora li s-a administrat acid zoledronic 5 mg şi de 1,9% (75 din 3852) la pacienţii la care s-a
administrat placebo. Rata apariţiei reacţiilor adverse grave constând în fibrilaţie atrială a fost de 1,3% (51 din
3862) la pacienţii cărora li s-a administrat acid zoledronic 5 mg şi de 0,6% (22 din 3852) la pacienţii la care
s-a administrat placebo. Dezechilibrul observat în cadrul acestui studiu nu a fost observat în alte studii cu
acid zoledronic, inclusiv în cele efectuate cu doza de acid zoledronic 4 mg administrată la interval de 3-
4 săptămâni la pacienţii cu neoplasme. Mecanismul care stă la baza incidenţei crescute a fibrilaţiilor atriale
din acest studiu clinic unic nu este cunoscut.
Reacţie de fază acută
Această reacţie adversă la medicament constă într-o multitudine de simptome, care includ febră, mialgie,
cefalee, dureri la nivelul extremităţilor, greaţă, vărsături, diaree, artralgie și artrită cu umflarea ulterioară a
articulațiilor. Debutul are loc la ≤ 3 zile după perfuzarea acidul zoledronic, iar reacţia este descrisă şi
folosind termenii de simptome „pseudo-gripale” sau „post-doză”.
Fracturi femurale atipice
În timpul experienţei de după punerea pe piaţă au fost raportate următoarele reacţii adverse (cu frecvenţă
rară):
Fracturi subtrohanteriene şi fracturi de diafiză femurală atipice (reacţii adverse specifice clasei
bifosfonaţilor).
Reacții adverse asociate hipocalcemiei
Hipocalcemia este un risc important identificat în indicațiile aprobate în administrarea acidului zoledronic.
Pe baza analizei studiilor clinice și a datelor după punerea pe piață există suficiente dovezi care susțin o
asociere între tratamentul cu acid zoledronic, caz raportat de hipocalcemie, și dezvoltarea secundară de
aritmii cardiace. Suplimentar, există dovezi a unei asocieri între hipocalcemie și evenimente neurologice
secundare raportate în aceste cazuri, care includ: convulsii, hipoestezie și tetanie (vezi pct. 4.4).
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Experienţa clinică privind intoxicaţia acută cu acid zoledronic este limitată. S-a raportat administrarea
accidentală a unor doze de acid zoledronic de până la 48 mg. Pacienţii cărora li s-au administrat doze mai
mari decât cele recomandate (vezi punctul 4.2) trebuie supravegheaţi cu atenţie, deoarece s-au observat
afectare a funcţiei renale (inclusiv insuficienţă renală) şi modificări ale concentraţiilor plasmatice ale
9
electroliţilor (inclusiv calciu, fosfor şi magneziu). În eventualitatea unei hipocalcemii, trebuie administrat
gluconat de calciu în perfuzie intravenoasă, atunci când este indicat din punct de vedere clinic.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: medicamente pentru tratamentul bolilor osoase , Bifosfonaţi, cod ATC:
M05BA08
Acidul zoledronic aparţine clasei bifosfonaţilor şi are acţiune predominantă la nivel osos. Acidul zoledronic
este un inhibitor al resorbţiei osteoclastice osoase.
Acţiunea selectivă a bifosfonaţilor la nivelul osului se bazează pe înalta lor afinitate pentru osul mineralizat,
dar mecanismul molecular precis care duce la inhibarea activităţii osteoclastice nu este încă elucidat. În
studiile pe termen lung efectuate la animale, acidul zoledronic inhibă resorbţia osoasă fără efecte
defavorabile asupra formării, mineralizării sau proprietăţilor mecanice ale osului.
În plus faţă de acţiunea puternică de inhibare a resorbţiei osoase, acidul zoledronic posedă, de asemenea, mai
multe proprietăţi anti-tumorale care pot contribui la eficacitatea sa globală în tratamentul metastazelor
osoase. Următoarele proprietăţi au fost demonstrate în studiile preclinice:
- In vivo: inhibarea resorbţiei osteoclastice osoase, care modifică microstructura măduvei osoase, făcând-o
mai puţin permisivă la creşterea celulei tumorale, acţiune antiangiogenă şi acţiune analgezică.
- In vitro: inhibarea proliferării osteoblastice, acţiune citostatică directă şi pro-apoptotică asupra celulelor
tumorale, efect citostatic sinergic cu alte medicamente antitumorale, acţiune anti-adezivă/anti-invazivă.
Rezultatele studiilor clinice în prevenirea manifestărilor osoase la pacienţi cu tumori maligne în stadiu
avansat, cu implicare osoasă
Primul studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat a comparat acidul zoledronic 4 mg cu placebo în
prevenirea manifestărilor osoase (MO) la pacienţii cu neoplasm de prostată. Acidul zoledronic 4 mg a redus
semnificativ procentul de pacienţi care au prezentat cel puţin o modificare osoasă (MO), a întârziat timpul
median până la apariţia primei MO cu > 5 luni şi a redus incidenţa anuală a evenimentelor per pacient –
procentul morbidităţii scheletice. Analiza evenimentelor multiple a indicat o reducere a riscului de dezvoltare
a MO cu 36% în grupul de tratament cu acid zoledronic 4 mg, comparativ cu grupul la care s-a administrat
placebo. Pacienţii cărora li s-a administrat acid zoledronic 4 mg au raportat creşteri mai mici ale durerii decât
cei care cărora li s-a administrat placebo, iar diferenţele au devenit semnificative în lunile 3, 9, 21 şi 24.
Puţini pacienţi trataţi cu acid zoledronic 4 mg au prezentat fracturi patologice. Efectele tratamentului au fost
mai puţin pronunţate la pacienţii cu leziuni blastice. Rezultatele privind eficacitatea sunt prezentate în
tabelul 2.
În al doilea studiu, care a inclus pacienţi cu tipuri de tumori solide, altele decât neoplasmul mamar sau
neoplasmul de prostată, acidul zoledronic 4 mg a redus semnificativ procentul de pacienţi cu o MO, a
întârziat timpul median până la apariţia primei MO cu > 2 luni şi a redus procentul de morbiditate scheletică.
Analiza evenimentelor multiple a indicat o reducere a riscului de dezvoltare a MO cu 30,7% în grupul de
tratament cu acid zoledronic 4 mg, comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo. Rezultatele privind
eficacitatea sunt prezentate în tabelul 3.
Tabelul 2: Rezultate privind eficacitatea (pacienţi cu neoplasm de prostată cărora li se
administrează terapie hormonală)
Orice MO (+ HIT)
Fracturi* Radioterapie osoasă
Acid
zoledronic
4 mg Placebo Acid
zoledronic
4 mg Placebo Acid
zoledronic
4 mg Placebo
N 214 208 214 208 214 208
10
Procentul pacienţilor
cu MO (%) 38 49 17 25 26 33
Valoarea p 0,028 0,052 0,119
Timpul median până
la MO (zile) 488 321 NA NA NA 640
Valoarea p 0,009 0,020 0,055
Procentul morbidităţii
scheletice 0,77 1,47 0,20 0,45 0,42 0,89
Valoarea p 0,005 0,023 0,060
Reducerea riscului de
evenimente
multiple** (%) 36 - NApl NApl NApl NApl
Valoarea p 0,002 NApl NApl
* Include fracturi vertebrale şi non-vertebrale
** Reprezintă toate manifestările osoase, numărul total, precum şi timpul până la fiecare manifestare
osoasă din timpul studiului
NA Neatins
NApl Neaplicabil
Tabelul 3: Rezultate privind eficacitatea (pacienţi cu tumori solide, altele decât neoplasmul
mamar sau neoplasmul de prostată)
Orice MO (+ HIT)
Fracturi* Radioterapie osoasă
Acid
zoledronic
4 mg Placebo Acid
zoledronic
4 mg Placebo Acid
zoledronic
4 mg Placebo
N 257 250 257 250 257 250
Procentul pacienţilor
cu MO (%) 39 48 16 22 29 34
Valoarea p 0,039 0,064 0,173
Timpul median până
la MO (zile) 236 155 NA NA 424 307
Valoarea p 0,009 0,020 0,079
Procentul morbidităţii
scheletice 1,74 2,71 0,39 0,63 1,24 1,89
Valoarea p 0,012 0,066 0,099
Reducerea riscului de
evenimente
multiple** (%) 30,7 - NApl NApl NApl NApl
Valoarea p 0,003 NApl NApl
* Include fracturi vertebrale şi non-vertebrale
** Reprezintă toate manifestările osoase, numărul total, precum şi timpul până la fiecare manifestare
osoasă din timpul studiului
NA Neatins
NApl Neaplicabil
Într-un studiu de fază III, randomizat, dublu-orb, au fost comparate administrarea de acid zoledronic 4 mg
sau de pamidronat 90 mg la interval de 3 până la 4 săptămâni la pacienţii cu mielom multiplu sau neoplasm
mamar cu cel puţin o leziune osoasă. Rezultatele au demonstrat că acidul zoledronic 4 mg a prezentat o
eficacitate comparabilă cu pamidronat 90 mg în prevenirea MO. Analiza evenimentelor multiple a evidenţiat
reducerea semnificativă a riscului, cu 16%, la pacienţii trataţi cu acid zoledronic 4 mg, comparativ cu
pacienţii cărora li s-a administrat pamidronat. Rezultatele privind eficacitatea sunt prezentate în tabelul 4.
Tabelul 4: Rezultatele privind eficacitatea (pacienţi cu neoplasm mamar şi mielom multiplu)
Orice MO (+ HIT)
Fracturi* Radioterapie la nivel osos
11
Acid
zoledronic
4 mg Pamidr
onat
90 mg Acid
zoledronic
4 mg Pamidr
onat
90 mg Acid
zoledronic
4 mg Pamidronat
90 mg
N 561 555 561 555 561 555
Procentul pacienţilor
cu MO (%) 48 52 37 39 19 24
Valoarea p 0,198 0,653 0,037
Timpul median până
la MO (zile) 376 356 NA 714 NA NA
Valoarea p 0,151 0,672 0,026
Procentul
morbidităţii
scheletice 1,04 1,39 0,53 0,60 0,47 0,71
Valoarea p 0,084 0,614 0,015
Reducerea riscului
de evenimente
multiple** (%) 16 - NApl NApl NApl NApl
Valoarea p 0,030 NApl NApl
* Include fracturi vertebrale şi non-vertebrale
** Reprezintă toate manifestările osoase, numărul total, precum şi timpul până la fiecare manifestare
osoasă din timpul studiului
NA Neatins
NApl Neaplicabil
Acidul zoledronic a fost investigat, de asemenea, într-un studiu dublu orb, randomizat, placebo controlat, la
228 pacienţi cu metastaze osoase documentate, dezvoltate ca urmare a neoplasmului mamar, pentru a evalua
efectul avut de acidul zoledronic 4 mg asupra procentului manifestărilor osoase (MO), calculat ca numărul
total de evenimente MO (excluzând hipercalcemia şi modificat pentru fracturi anterioare), împărţit la
perioada totală de risc. Pacienţilor li s-a administrat acid zoledronic 4 mg sau placebo la interval de patru
săptămâni, timp de un an. Pacienţii au fost distribuiţi uniform în grupurile de tratament cu acid zoledronic şi
administrare de placebo.
Procentul MO (evenimente/persoană an) a fost de 0,628 pentru acid zoledronic şi de 1,096 pentru placebo.
Procentul pacienţilor cu cel puţin o MO (excluzând hipercalcemia) a fost de 29,8% în grupul tratat cu acid
zoledronic, comparativ cu 49,6% în grupul la care s-a administrat placebo (p = 0,003). Timpul median până
la apariţia primei MO nu a fost atins la sfârşitul studiului pentru grupul tratat cu acid zoledronic şi a fost
semnificativ prelungit comparativ cu placebo (p = 0,007). Într-o analiză a evenimentelor multiple, acidul
zoledronic 4 mg a redus riscul MO cu 41% (rată de risc = 0,59, p = 0,019), comparativ cu placebo.
În grupul tratat cu acid zoledronic s-a observat o îmbunătăţire semnificativă statistic a scorurilor durerii
(utilizând Registrul de Evidenţă a Durerii, RED), comparativ cu placebo, la 4 săptămâni şi la fiecare etapă
ulterioară de evaluare din timpul studiului (Figura 1). Scorul durerii pentru acidul zoledronic a fost pe toată
perioada sub valoarea iniţială şi reducerea durerii a fost însoţită de o tendinţă de scădere a scorului utilizării
analgezicelor.
Figura 1: Modificările medii ale scorurilor RED faţă de valoarea iniţială. Diferenţele semnificative
statistic dintre tratamentele comparate (acid zoledronic 4 mg comparativ cu placebo) sunt marcate
(*p <0,05)
12
Rezultatele studiului clinic în tratamentul HIT
Studiile clinice în hipercalcemia indusă de tumori (HIT) au demonstrat că efectul acidului zoledronic este
caracterizat prin scăderea calcemiei şi calciuriei. În studii de doză de fază I, la pacienţi cu hipercalcemie
indusă de tumori (HIT) uşoară până la moderată, dozele eficace testate au fost cuprinse aproximativ între
1,2-2,5 mg.
Pentru a evalua efectele acidului zoledronic 4 mg comparativ cu pamidronat 90 mg, rezultatele a două studii
pivot multicentrice efectuate la pacienţi cu HIT au fost combinate într-o analiză planificată anterior. A existat
o normalizare mai rapidă a calcemiei corectate în funcţie de albuminemie în Ziua 4 pentru acid zoledronic
8 mg şi în Ziua 7 pentru acid zoledronic 4 mg şi 8 mg. Au fost observate următoarele procente de răspuns:
Tabelul 5: Proporţia, pe zile, a pacienţilor cu HIT care au răspuns complet în studiile combinate
Ziua 4 Ziua 7 Ziua 10
Acid zoledronic 4 mg
(N=86) 45,3% (p = 0,104) 82,6% (p = 0,005)* 88,4% (p = 0,002)*
Acid zoledronic 8 mg
(N=90) 55,6% (p = 0,021)* 83,3% (p = 0,010)* 86,7% (p = 0,015)*
Pamidronat 90 mg
(N=99) 33,3% 63,6% 69,7%
*Valorile p în comparaţie cu pamidronat
Timpul median până la normalizarea calcemiei a fost de 4 zile. Timpul median până la recădere (creşterea
din nou a calcemiei corectată în funcţie de albuminemie ≥ 2,9 mmol/l) a fost de 30 până la 40 zile pentru
pacienţii trataţi cu acid zoledronic, comparativ cu 17 zile pentru cei trataţi cu pamidronat 90 mg (valori p:
0,001 pentru 4 mg şi 0,007 pentru 8 mg acid zoledronic). Nu au existat diferenţe semnificative statistic între
cele două doze de acid zoledronic.
În studiile clinice, la 69 pacienţi care au prezentat recădere sau nu au răspuns la tratamentul iniţial (acid
zoledronic 4 mg, 8 mg sau pamidronat 90 mg) s-a reluat tratamentul cu acid zoledronic 8 mg. Procentul de
răspuns la aceşti pacienţi a fost de aproximativ 52%. Deoarece aceşti pacienţi au fost trataţi ulterior numai cu
doza de 8 mg, nu sunt disponibile date care să permită comparaţia cu doza de acid zoledronic 4 mg.
În studiile clinice efectuate la pacienţi cu hipercalcemie indusă de tumori (HIT), profilul general de siguranţă
pentru toate cele trei grupuri de tratament (acid zoledronic 4 şi 8 mg şi pamidronat 90 mg) a fost similar în
ceea ce priveşte tipul şi gravitatea.
13
Copii şi adolescenţi
Rezultatele studiilor clinice în tratamentul osteogenesis imperfecta severă la pacienţi copii şi adolescenţi cu
vârsta cuprinsă între 1 şi 17 ani
Efectele acidului zoledronic administrat intravenos în tratamentul pacienţilor copii şi adolescenţi (cu vârsta
cuprinsă între 1 şi 17 ani) cu osteogenesis imperfecta severă (tipurile I, III şi IV) au fost comparate cu
administrarea de pamidronat intravenos în cadrul unui studiu internaţional, multicentric, randomizat, deschis,
care a inclus 74 şi 76 de pacienţi în fiecare grup terapeutic. Perioada de tratament din cadrul studiului a fost
de 12 luni, precedată de o perioadă de monitorizare de 4-9 săptămâni, timp în care au fost administrate
suplimente de vitamina D şi calciu elementar timp de cel puţin 2 săptămâni. În cadrul programului clinic,
pacienţilor cu vârsta de la 1 până la 3 ani li s-a administrat acid zoledronic 0,025 mg/kg (până la o doză unică
maximă de 0,35 mg) la interval de 3 luni, iar pacienţilor cu vârsta cuprinsă între 3 şi 17 ani li s-a administrat
acid zoledronic 0,05 mg/kg (până la o doză unică maximă de 0,83 mg) la interval de 3 luni. A fost efectuat
un studiu extins pentru a evalua siguranţa generală şi renală pe termen lung a acidului zoledronic administrat
o dată sau de două ori pe an, pe o perioadă extinsă de tratament de 12 luni, la copiii şi adolescenţii care au
terminat un an de tratament fie cu acid zoledronic, fie cu pamidronat în studiul principal.
Criteriul final principal al studiului a fost modificarea procentuală faţă de valoarea iniţială a densităţii
minerale osoase (DMO) la nivelul zonei lombare după 12 luni de tratament. Efectele estimate ale
tratamentului asupra DMO au fost similare, dar conceptul studiului nu a fost suficient de robust pentru a
stabili non-inferioritatea eficacităţii acidului zoledronic. În special, nu există dovezi clare ale eficacităţii cu
privire la incidenţa fracturilor sau durere. La pacienţii cu osteogenesis imperfecta severă, indiferent de tipul
bolii şi cauzalitate, au fost raportate evenimente adverse constând în fracturi ale oaselor lungi ale membrelor
inferioare la aproximativ 24% (femur) şi 14% (tibie) dintre pacienţii trataţi cu acid zoledronic, comparativ cu
12% şi 5% dintre pacienţii trataţi cu pamidronatcu ; totuşi, incidenţa generală a fracturilor a fost comparabilă
la pacienţii trataţi cu acid zoledronic şi cei trataţi cu pamidronat: 43% (32/74) faţă de 41% (31/76).
Interpretarea riscului de fracturi este dificilă, deoarece fracturile sunt evenimente frecvente la pacienţii cu
osteogenesis imperfecta severă, ca parte a evoluţiei bolii.
Tipurile de reacţii adverse observate la această grupă de pacienţi au fost similare celor observate anterior la
pacienţii adulţi cu tumori maligne în stadiu avansat, cu implicare osoasă (vezi pct 4.8). Reacţiile adverse
enumerate în funcţie de frecvenţă sunt prezentate în tabelul 6. Se foloseşte următoarea clasificare
convenţională: foarte frecvente ( 1/10), frecvente ( 1/100 şi < 1/10), mai puţin frecvente ( 1/1000 şi
< 1/100), rare ( 1/10000 şi < 1/1000), foarte rare (< 1/10000), cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi
estimată din datele disponibile).
Tabelul 6: Reacţiile adverse observate la copii şi adolescenţi cu osteogenesis imperfecta severă
1
Tulburări ale sistemului nervos
Frecvente: Cefalee
Tulburări cardiace
Frecvente: Tahicardie
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Frecvente: Rinofaringită
Tulburări gastro-intestinale
Foarte frecvente: Vărsături, greaţă
Frecvente: Durere abdominală
Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv
Frecvente: Durere la nivelul extremităţilor, artralgie,
durere musculo-scheletică
Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare
Foarte frecvente: Febră, oboseală
Frecvente: Reacţie de fază acută, durere
Investigaţii diagnostice
Foarte frecvente: Hipocalcemie
Frecvente: Hipofosfatemie
14
1 Reacţiile adverse care au apărut cu frecvenţe < 5% au fost evaluate din punct de vedere medical şi s-a arătat
că aceste cazuri sunt în conformitate cu profilul de siguranţă bine stabilit al acidului zoledronic (vezi pct. 4.8)
La pacienţii copii şi adolescenţi cu osteogenesis imperfecta severă, acidul zoledronic pare să fie asociat cu
riscuri mai pronunţate de reacţie de fază acută, hipocalcemie şi tahicardie inexplicabilă în comparaţie cu
pamidronat, dar această diferenţă s-a redus după perfuziile ulterioare.
Agenţia Europeană a Medicamentului a renunţat la obligaţia de a depune rezultatele studiilor cu
medicamente de referinţă care conţin acid zoledronic efectuate la toate subgrupurile de copii şi adolescenţi în
tratamentul hipercalcemiei induse de tumori şi prevenirea evenimetelor scheletale la pacienţii cu tumori
maligne în stadiu avansat, cu implicare osoasă (vezi pct. 4.2 pentru informaţii privind utilizarea la copii şi
adolescenţi).
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Administrarea în perfuzie cu durata de 5 şi 15 minute a dozelor de 2, 4, 8 şi 16 mg acid zoledronic, ca doză
unică sau doze repetate, la 64 pacienţi, a furnizat următoarele date farmacocinetice, care s-au dovedit a fi
independente de doză.
După iniţierea perfuziei de acid zoledronic, concentraţia plasmatică a acidului zoledronic creşte rapid,
atingând concentraţia plasmatică maximă la sfârşitul perioadei de perfuzare, urmată de o scădere rapidă până
la < 10% din valoarea concentraţiei plasmatice maxime după 4 ore şi < 1% din valoarea concentraţiei
plasmatice maxime după 24 ore, cu o perioadă ulterioară de lungă durată, de concentraţii plasmatice foarte
mici, care nu depăşesc 0,1% din valoarea concentraţiei plasmatice maxime înainte de administrarea celei de a
doua perfuzii cu acid zoledronic din ziua 28.
Acidul zoledronic administrat intravenos se elimină printr-un proces trifazic: o eliminare rapidă bifazică din
circulaţia sistemică, cu timpi de înjumătăţire plasmatică t
1/2α de 0,24 ore şi t1/2ß de 1,87 ore, urmată de o fază
de eliminare lungă, cu un timp de înjumătăţire plasmatică prin eliminare t
1/2γ de 146 ore. După administrarea
de doze repetate de acid zoledronic, la intervale de 28 zile, nu a existat o acumulare a acidului zoledronic în
plasmă. Acidul zoledronic nu este metabolizat şi se excretă nemodificat pe cale renală. În timpul primelor
24 ore, 39 ± 16% din doza administrată se regăseşte în urină, în timp ce cantitatea rămasă este în principal
legată la nivelul ţesutului osos. De la nivelul ţesutului osos, această cantitate este eliberată foarte lent înapoi
în circulaţia sistemică şi este eliminată pe cale renală. Clearance-ul corporal total este de 5,04 ± 2,5 l/oră, este
independent de doză şi nu este influenţat de sex, vârstă, rasă şi greutate corporală. Creşterea duratei perfuziei
de la 5 la 15 minute determină o scădere cu 30% a concentraţiei plasmatice acidului zoledronic la sfârşitul
perfuziei, dar nu are efect asupra ariei de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp.
Variabilitatea individuală a parametrilor farmacocinetici ai acidului zoledronic a fost mare, aşa cum
s-a observat şi pentru alţi bifosfonaţi.
Nu sunt disponibile date privind farmacocinetica acidului zoledronic la pacienţii cu hipercalcemie sau cu
insuficienţă hepatică. In vitro, acidul zoledronic nu inhibă enzimele citocromului P450 uman, nu este
biotransformat şi, în studiile efectuate la animale, < 3% din doza administrată a fost regăsită în fecale,
sugerând rolul nerelevant al funcţiei hepatice în farmacocinetica acidului zoledronic.
Clearance-ul renal al acidului zoledronic a fost corelat cu clearance-ul creatininei, clearance-ul renal
reprezentând 75 ± 33% din clearance-ul creatininei, cu o medie de 84 ± 29 ml/min (între 22 şi 143 ml/min) la
cei 64 pacienţi cu neoplasm incluşi în studiu. Analiza populaţională a demonstrat că pentru un pacient cu
clearance-ul creatininei de 20 ml/min (insuficienţă renală severă) sau de 50 ml/min (insuficienţă renală
moderată), clearance-ul corespunzător anticipat al acidului zoledronic ar fi de 37% sau, respectiv, de 72%
din cel observat la un pacient cu clearance-ul creatininei de 84 ml/min. Pentru pacienţii cu insuficienţă renală
severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) sunt disponibile numai date farmacocinetice limitate.
Acidul zoledronic prezintă afinitate scăzută pentru elementele celulare ale sângelui, cu un raport mediu al
concentrației plasmatice de 0,59 în intervalul de concentrație de 30 ng/ml până la
5000 ng/ml. Legarea de
15
proteinele plasmatice este scăzută, cu fracțiunea liberă variind între 60 % la 2 ng/ml și 77% la 2000 ng/ml de
acid zoledronic..
Grupe speciale de pacienţi
Copii şi adolescenţi
Datele farmacocinetice limitate la copii şi adolescenţi cu osteogenesis imperfecta severă sugerează faptul că
farmacocinetica acidului zoledronic la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 3 şi 17 ani este similară cu
cea observată la adulţi, la valori similare ale dozei, calculată în mg/kg. Vârsta, greutatea, sexul şi clearance-
ul creatininei par să nu aibă niciun efect asupra expunerii sistemice la acid zoledronic.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Toxicitate acută
Cea mai mare doză unică neletală administrată intravenos la şoarece a fost de 10 mg/kg iar la şobolan cea
mai mare doză unică neletală administrată intravenos a fost de 0,6 mg/kg.
Toxicitate subcronică şi cronică
Acidul zoledronic a fost bine tolerat atunci când a fost administrat subcutanat la şobolan şi intravenos la
câine, în doze de până la 0,02 mg/kg şi zi, timp de 4 săptămâni. Administrarea subcutanată la şobolan a dozei
de 0,001 mg/kg şi zi şi administrarea intravenoasă a dozei de 0,005 mg/kg la intervale de 2-3 zile la câine,
timp de până la 52 săptămâni, au fost de asemenea bine tolerate.
Cel mai frecvent rezultat observat în studiile cu doze repetate a fost reprezentat de creşterea ţesutului
spongios primar în metafizele oaselor lungi la animalele aflate în perioada de creştere, la aproape toate
dozele, rezultat ce reflectă activitatea farmacologică antiresorbtivă a substanţei studiate.
În studiile efectuate la animale, pe termen lung, cu doze repetate, administrate parenteral, limitele de
siguranţă privind efectele renale au fost reduse, dar concentraţiile la care nu apar evenimente adverse
(NOAEL) cumulative, în studiile cu doză unică (1,6 mg/kg) şi în studiile cu doze repetate cu durata de până
la o lună (0,06-0,6 mg/kg şi zi), nu au indicat efecte renale la doze echivalente cu sau care depăşesc cea mai
mare doză terapeutică preconizată la om. Administrarea repetată pe termen lung de doze care se apropie de
cea mai mare doză terapeutică de acid zoledronic preconizată la om a produs efecte toxice în alte organe,
incluzând tractul gastro-intestinal, ficatul, splina şi plămânii, precum şi la nivelul locului injectării
intravenoase.
Toxicitate asupra funcţiei de reproducere
Acidul zoledronic s-a dovedit teratogen la şobolan la doze ≥ 0,2 mg/kg administrate subcutanat. Deşi la
iepure nu a apărut niciun efect teratogen sau fetotoxic, s-a observat toxicitate maternă. La şobolan, s-a
observat distocie la cea mai mică doză testată (0,01 mg/kg).
Potenţial mutagen şi carcinogen
Acidul zoledronic nu a dovedit potenţial mutagen în testele de mutagenitate efectuate, iar studiile de
carcinogenitate nu au evidenţiat potenţial carcinogen.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Manitol (E421)
Citrat de sodiu
Apă pentru preparate injectabile
6.2 Incompatibilităţi
Medicamentul nu trebuie administrat concomitent cu alte medicamente cu excepţia celor menţionate la pct.
6.6.
16
Acest medicament nu trebuie amestecat cu soluţii perfuzabile care conţin calciu sau alţi cationi bivalenţi,
cum este soluţia Ringer lactat, ci trebuie administrat intravenos, singur, printr-o linie separată de perfuzare.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
După prima deschidere, medicamentul trebuie utilizat imediat. Eliminați orice conținut neutilizat.
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
Acest medicament nu necesită condiţii speciale de păstrare.
Pentru condiţiile de păstrare a medicamentului după reconstituire, vezi pct. 6.3.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Acid Zoledronic Sandoz 4 mg/5 ml concentrat pentru soluţie perfuzabilă este furnizat în ambalaje care conţin
1, 4 sau 10 flacoane. Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate.
Flacon cu capacitatea de 5 ml din plastic transparent, incolor, din copolimer cicloolefinic cu dop din cauciuc
brombutilic acoperit cu un strat de fluoropolimer şi capac din aluminiu cu capsă tip „flip-off” din plastic.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor şi alte instrucţiuni de manipulare
Înainte de administrare, cantitatea de 5,0 ml concentrat dintr-un flacon sau volumul de concentrat extras
conform necesarului trebuie diluate ulterior cu 100 ml soluţie perfuzabilă fără calciu (soluţie de clorură de
sodiu 0,9% m/v sau soluţie de glucoză 5% m/v).
Informaţii suplimentare privind manipularea Acid Zoledronic Sandoz, inclusiv instrucţiuni privind
prepararea dozelor reduse, sunt furnizate la punctul 4.2.
Trebuie respectate tehnicile aseptice în timpul pregătirii perfuziei. Numai pentru utilizare unică.
Trebuie utilizată numai soluţia limpede, care nu prezintă particule sau modificări de culoare.
Profesioniştilor din domeniul sănătăţii li se recomandă să nu elimine Acid Zoledronic Sandoz neutilizat pe
calea apei menajere.
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
S.C. Sandoz S.R.L.
Str. Livezeni nr. 7A,
540472 Târgu Mureş,
România
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
5010/2012/01-03
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Autorizare – Septembrie 2012
17
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Decembrie 2015
