DEPAKINE CHRONO 500 mg
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Depakine Chrono 500 mg comprimate cu eliberare prelungită
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare comprimat cu eliberare prelungită conţine valproat de sodiu 333 mg şi acid valproic 145 mg,
echivalent cu valproat de sodiu 500 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Comprimat cu eliberare prelungită
Comprimate oblongi, divizibile, de culoare albă.
Comprimatul poate fi divizat în doze egale.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Tratamentul epilepsiei, în monoterapie sau în asociere cu alt tratament antiepileptic:
- convulsii generalizate clonice, tonice, tonico-clonice, absenţe, convulsii mioclonice, atonice şi
sindrom Lennox-Gastaut;
- convulsii parţiale cu sau fără generalizare secundară.
Tratamentul episoadelor maniacale din tulburarea afectivă bipolară, atunci când tratamentul cu litiu
este contraindicat sau nu este tolerat. Continuarea tratamentului după episodul maniacal poate fi luată
în considerare la pacienţii care au răspuns la tratamentul cu valproat în episodul maniacal acut.
4.2 Doze şi mod de administrare
Doza zilnică trebuie stabilită în funcţie de vârstă, greutate şi tolerabilitate, pentru fiecare pacient în
parte.
Comprimatele de Depakine Chrono sunt divizibile, dar nu trebuie mestecate sau zdrobite.
Având în vedere procesul de eliberare prelungită și natura excipienților din formula medicamentului,
matricea inertă nu este absorbită în tractul digestiv; ea este eliminată în fecale după ce substanțele
active au fost eliberate.
2
Eficacitatea terapeutică este obţinută, de obicei, la concentraţii plasmatice între 40-100 mg/l (300-700
mol/l). Concentraţia plasmatică optimă variază interindividual şi, probabil, intraindividual, la diferite
momente.
La pacienţii care nu utilizează alte medicamente antiepileptice, pentru a se atinge doza optimă, este de
preferat ca doza să fie crescută treptat, la intervale de 2-3 zile.
Atunci când se trece de la alte medicamente la Depakine Chrono sau când acesta este introdus ca
tratament suplimentar, înlocuirea/introducerea trebuie să se facă progresiv, astfel încât doza optimă să
fie atinsă în momentul în care doza medicamentului utilizat anterior se micşorează şi se întrerupe.
Atunci când se trece de la Depakine comprimate la Depakine Chrono, trebuie păstrată aceeaşi doză
zilnică.
Atunci când este necesară, asocierea unui alt medicament antiepileptic trebuie să se facă treptat.
Doze
Doza iniţială este de obicei de 10-15 mg valproat de sodiu/kg şi zi, care pentru majoritatea pacienţilor
(60-100 kg) corespunde la 1-3 comprimate cu eliberare prelungită Depakine Chrono 500 mg. Doza
trebuie crescută progresiv până la nivelul optim şi trebuie divizată în 1-2 prize zilnice.
Adulţi: doza recomandată este de obicei de 20-30 mg valproat de sodiu/kg şi zi, care, dacă pacientul
are greutatea între 60 şi 100 kg, corespunde la 2-6 comprimate cu eliberare prelungită Depakine
Chrono 500 mg. În cazul în care cu această doză nu se obţine controlul convulsiilor, doza poate fi
crescută în continuare. Pacientul trebuie monitorizat atent, dacă este tratat cu doze zilnice mai mari de
50 mg valproat de sodiu/kg.
Copii şi adolescenţi:
Adolescenţi şi copii cu vârsta de minim 6 ani: doza uzuală recomandată este de aproximativ 30 mg
valproat de sodiu/kg şi zi.
Dintre formele farmaceutice cu administrare orală, pentru administrare la copii cu vârsta sub 11 ani
este mai adecvată forma de sirop.
Episoade maniacale din tulburarea afectivă bipolară:
La adulţi:
Doza zilnică trebuie stabilită şi controlată de către medicul curant pentru fiecare pacient în parte.
Doza zilnică iniţială recomandată este de 750 mg. În plus, în studiile clinice, administrarea unei doze
iniţiale de 20 mg valproat/kg a demonstrat, de asemenea, un profil de siguranţă acceptabil. Formele
farmaceutice cu eliberare prelungită pot fi administrate o dată sau de două ori pe zi. Doza trebuie
crescută cât mai repede posibil, pentru a se atinge doza minimă eficace care determină efectul clinic
dorit. Pentru a stabili doza minimă eficace pentru fiecare pacient în mod individual, doza zilnică
trebuie ajustată în funcţie de răspunsul clinic.
Doza medie zilnică este cuprinsă, în general, între 1000 mg şi 2000 mg valproat. Pacienţii la care se
administrează doze zilnice mai mari de 45 mg/kg şi zi trebuie monitorizaţi cu atenţie.
Continuarea tratamentului episoadelor maniacale din tulburarea afectivă bipolară trebuie adaptată
individual, utilizând doza minimă eficace.
Copii şi adolescenţi:
Siguranţa şi eficacitatea Depakine Chrono pentru tratamentul episoadelor maniacale din tulburarea
afectivă bipolară nu au fost evaluate la pacienţii cu vârsta sub 18 ani.
Copii de sex feminin, adolescente, femei aflate la vârsta fertilă şi gravide
Administrarea Depakine Chrono trebuie iniţiată şi supravegheată de către un medic cu experienţă în
tratamentul epilepsiei sau al tulburării bipolare. Tratamentul trebuie iniţiat numai dacă alte terapii nu
sunt eficace sau nu sunt tolerate (vezi pct. 4.4 şi 4.6), iar beneficiul şi riscul trebuie reevaluate cu
atenţie în cadrul revizuirilor regulate ale tratamentului. Este de preferat ca Depakine Chrono să fie
prescris în monoterapie şi în doza minimă eficace, iar, dacă este posibil, într-o formă farmaceutică cu
3
eliberare prelungită, pentru a se evita atingerea unor valori mari ale concentraţiei plasmatice maxime.
Doza zilnică trebuie administrată divizat, în cel puţin două prize.
4.3 Contraindicaţii
- Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.
- Hepatită acută sau cronică
- Pacienţi cu antecedente personale sau heredocolaterale de hepatită severă, în special de hepatită
de etiologie medicamentoasă
- Porfirie hepatică
- Pacienţi diagnosticaţi cu tulburări mitocondriale cauzate de mutaţii la nivelul genei nucleare
care codifică enzima mitocondrială polimerază γ (POLG), de exemplu pacienţi cu sindrom
Alpers-Huttenlocher, precum şi la copiii cu vârsta sub doi ani suspectaţi a avea o tulburare
asociată POLG (vezi pct. 4.4)
- Pacienţi diagnosticaţi cu tulburări ale ciclului ureei (vezi pct. 4.4).
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Atenţionări
Tulburări hepatice severe
Condiţii de apariţie:
Au fost raportate leziuni hepatice severe, care în unele cazuri au avut o evoluţie letală.
Experienţa a demonstrat că pacienţii cu cel mai mare risc, mai ales în cazurile în care se administrează
terapie anticonvulsivantă cu mai multe medicamente, sunt sugarii şi copiii cu vârsta sub 3 ani, cu boli
convulsive severe, în special cei cu leziuni cerebrale, retard mintal şi/sau boli metabolice congenitale
sau boli degenerative.
După vârsta de 3 ani, riscul este semnificativ redus şi scade progresiv cu vârsta.
În cele mai multe cazuri, astfel de leziuni hepatice au apărut în decursul primelor 6 luni de tratament.
Semne sugestive:
Simptomele clinice sunt esenţiale pentru diagnosticul precoce. În mod deosebit, trebuie luate în
considerare următoarele stări care preced icterul, în special la pacienţii cu risc (vezi mai sus paragraful
„Condiţii de apariţie”):
- simptome nespecifice, de obicei cu debut brusc, cum sunt astenia, anorexia, letargia, somnolenţa,
care sunt uneori asociate cu vărsături repetate şi dureri abdominale.
- la pacienţii cu epilepsie, reapariţia convulsiilor.
Pacienţii (sau în cazul copiilor, familia lor) trebuie instruiţi să se adreseze imediat unui medic, dacă
apare orice simptom dintre cele descrise mai sus. Trebuie efectuate imediat investigaţii, incluzând
examinare clinică şi evaluare paraclinică a funcţiei hepatice.
Depistare:
Testele funcţiei hepatice trebuie efectuate înaintea începerii tratamentului şi apoi, periodic în timpul
primelor 6 luni de tratament. Printre investigaţiile uzuale, testele care reflectă sinteza proteică, în
special timpul de protrombină, sunt cele mai relevante. Confirmarea unui timp mic de protrombină, în
special asociat cu alte valori anormale ale testelor de laborator (scăderea semnificativă a
fibrinogenului şi a factorilor de coagulare, valori crescute ale bilirubinei şi transaminazelor), necesită
întreruperea tratamentului cu Depakine Chrono. Ca măsură de precauţie şi în cazul în care se
administrează concomitent salicilaţi, tratamentul cu aceştia trebuie întrerupt, deoarece salicilaţii
urmează aceeaşi cale de metabolizare.
Pancreatită
Pancreatita severă, care poate fi letală, a fost raportată foarte rar. Copiii mici au un risc deosebit, dar
acest risc scade cu înaintarea în vârstă. Convulsiile severe, afectarea neurologică sau tratamentul
anticonvulsivant pot fi factori de risc. Asocierea insuficienţei hepatice cu pancreatită creşte riscul
pentru evoluţie letală. Pacienţii care prezintă dureri abdominale acute trebuie evaluaţi medical cu
promptitudine. În caz de pancreatită, tratamentul cu valproat de sodiu trebuie întrerupt.
4
Copii de sex feminin/Adolescente/Femei aflate la vârsta fertilă/Sarcină:
Depakine Chrono nu trebuie utilizat la copii de sex feminin, adolescente, femei aflate la vârsta fertilă
şi la gravide, cu excepţia cazului în care tratamentele alternative nu sunt eficace sau nu sunt tolerate,
din cauza potenţialului teratogen ridicat şi a riscului de apariţie a tulburărilor de dezvoltare la nou-
născuţii expuşi in utero la valproat. Beneficiul şi riscul trebuie reevaluate cu atenţie în cadrul
revizuirilor regulate ale tratamentului, la pubertate şi urgent atunci când o femeie aflată la vârsta
fertilă, tratată cu Depakine Chrono, intenţionează să rămână gravidă sau rămâne gravidă.
Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficace pe durata tratamentului
şi să fie informate cu privire la riscurile asociate utilizării Depakine Chrono în timpul sarcinii (vezi
pct. 4.6).
Medicul curant trebuie să se asigure că pacientei îi sunt furnizate informaţii detaliate cu privire la
riscuri, împreună cu materialele relevante, cum este broşura cu informaţii pentru pacientă, pentru a o
ajuta să înţeleagă riscurile.
În mod special, medicul curant trebuie să se asigure că pacienta înţelege:
• Natura şi amploarea riscurilor expunerii în timpul sarcinii, în special riscul de teratogenitate şi
riscul de apariţie a tulburărilor de dezvoltare.
• Necesitatea utilizării unor măsuri contraceptive eficace.
• Necesitatea revizuirii regulate a tratamentului.
• Necesitatea de a se adresa rapid medicului în cazul în care intenţionează să rămână gravidă sau
există posibilitatea de a fi gravidă.
La femeile care intenţionează să rămână gravide, trebuie depuse toate eforturile pentru ca, înaintea
concepţiei, să le fie schimbată terapia cu un tratament alternativ adecvat, dacă este posibil (vezi pct.
4.6).
Administrarea de valproat trebuie continuată numai după ce au fost reevaluate beneficiile şi riscurile
tratamentului cu valproat pentru pacientă, de către un medic cu experienţă în tratamentul epilepsiei
sau al tulburării bipolare.
Ideaţie şi comportament suicidar
Ideaţia suicidară şi comportamentul suicidar au fost raportate la pacienţii trataţi cu medicamente
antiepileptice în câteva indicaţii. O metaanaliză a studiilor randomizate, placebo-controlate cu
medicamente antiepileptice a arătat, de asemenea, un risc uşor crescut de ideaţie şi comportament
suicidar. Mecanismul acestui efect nu este cunoscut şi datele disponibile nu exclud posibilitatea
existenţei unui risc crescut la valproatul de sodiu/acidul valproic. Ca urmare, pacienţii trebuie
monitorizaţi pentru semnele de ideaţie suicidară şi comportament suicidar şi trebuie luat în considerare
tratamentul adecvat. Pacienţii (şi cei care îi îngrijesc) trebuie avertizaţi să solicite sfatul medicului
dacă apar semne de ideaţie suicidară şi comportament suicidar.
Carbapenemi
Nu este recomandată utilizarea concomitentă a valproatului de sodiu şi a carbapenemilor (vezi
pct. 4.5).
Pacienţii suspectaţi sau diagnosticaţi cu boală mitocondrială
Valproatul poate declanşa sau agrava semnele clinice ale bolilor mitocondriale preexistente cauzate de
mutaţii la nivelul ADN-ului mitocondrial, cum sunt mutaţiile la nivelul genei nucleare care codifică
POLG. Au fost raportate, în special, insuficienţă hepatică acută indusă de valproat şi decese de cauze
hepatice cu o frecvenţă mai mare la pacienţii cu sindroame neurometabolice ereditare cauzate de
mutaţii ale genei pentru enzima mitocondrială polimerază γ (POLG), de exemplu pacienţi cu
sindromul Alpers-Huttenlocher.
5
Tulburările asociate POLG trebuie suspectate la pacienţii cu antecedente familiale sau cu simptome
caracteristice unei tulburări asociate POLG, incluzând, dar fără a se limita la encefalopatie de etiologie
necunoscută, epilepsie refractară la tratament (focală, mioclonică), status epilepticus la prezentare,
întârzieri de dezvoltare, regresie psihomotorie, neuropatie senzitivo-motorie axonală, miopatie, ataxie
cerebeloasă, oftalmoplegie sau migrenă complicată cu aură occipitală. Testarea mutaţiei genei POLG
trebuie realizată în conformitate cu practica clinică actuală pentru evaluarea din cadrul diagnosticării
unor astfel de tulburări (vezi pct. 4.3).
Precauţii
Testele funcţiei hepatice trebuie efectuate înaintea începerii tratamentului (vezi pct. 4.3) şi apoi,
periodic în timpul primelor 6 luni de terapie, în special la pacienţii cu risc (vezi pct. 4.4, paragraful
Atenţionări). Similar majorităţii medicamentelor antiepileptice, se poate observa o creştere uşoară a
valorilor serice ale enzimelor hepatice, în special la începutul tratamentului, dar aceste creşteri sunt
tranzitorii şi izolate. La aceşti pacienţi sunt recomandate investigaţii de laborator suplimentare
(incluzând timpul de protrombină). Atunci când este cazul, poate fi luată în considerare ajustarea
dozelor şi testele de laborator trebuie repetate ori de câte ori este nevoie.
Se recomandă efectuarea testelor sanguine (hemoleucograma, incluzând numărătoarea trombocitelor,
timpul de sângerare şi testele de coagulare) înainte de iniţierea tratamentului sau înainte de intervenţii
chirurgicale şi în cazul apariţiei de echimoze sau sângerări spontane (vezi pct. 4.8).
Deşi în timpul tratamentului cu Depakine Chrono au fost observate tulburări ale sistemului imunitar
numai în mod excepţional, beneficiul potenţial al Depakine Chrono trebuie evaluat comparativ cu
riscul potenţial la pacienţii cu lupus eritematos sistemic.
Dacă se suspectează un deficit enzimatic în ciclul ureei, înainte de iniţierea tratamentului trebuie
efectuate investigaţii ale metabolismului, deoarece în timpul tratamentului cu valproat există risc de
hiperamoniemie (vezi pct. 4.3).
Pacienţii trebuie atenţionaţi asupra riscului de creştere în greutate la începutul tratamentului şi trebuie
adoptate strategii adecvate pentru a reduce la minimum acest risc (vezi pct. 4.8).
Pacienţii cu deficit preexistent de carnitin-palmitoil-transferază tip II trebuie atenţionaţi că prezintă un
risc mai mare de rabdomioliză dacă sunt trataţi cu valproat.
Consumul de alcool etilic nu este recomandat în timpul tratamentului cu valproat.
Copii
La copiii cu vârsta sub 6 ani se recomandă alte forme farmaceutice, adecvate vârstei.
Insuficienţă renală
La pacienţii cu insuficienţă renală, poate fi necesară scăderea dozelor. Deoarece monitorizarea
concentraţiei plasmatice poate induce în eroare, dozele trebuie ajustate pe baza monitorizării clinice.
Influenţarea rezultatelor testelor de laborator şi diagnostice
Deoarece valproatul se excretă mai ales pe cale renală sub form
ă de corpi cetonici, testul de
determinare a excreţiei de corpi cetonici poate avea rezultate fals pozitive la pacienţii cu diabet
zaharat.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Efectele valproatului asupra altor medicamente
Neuroleptice, inhibitori MAO, antidepresive şi benzodiazepine
6
Depakine Chrono poate potenţa efectul altor psihotrope cum sunt neurolepticele, inhibitorii MAO,
antidepresivele şi benzodiazepinele; de aceea, se recomandă monitorizarea clinică şi atunci când este
necesar, trebuie ajustate dozele.
Litiu
Depakine Chrono nu are niciun efect asupra concentraţiei plasmatice a litiului.
Fenobarbital
Depakine Chrono creşte concentraţia plasmatică a fenobarbitalului (datorită inhibării catabolizării
hepatice a fenobarbitalului) şi poate apărea sedare, în special la copii. De aceea, este recomandată
monitorizarea clinică în primele 15 zile de tratament asociat, cu reducerea imediată a dozelor de
fenobarbital dacă apare sedarea şi cu determinarea concentraţiei plasmatice a fenobarbitalului, dacă
este cazul.
Primidonă
Depakine Chrono determină creşterea concentraţiei plasmatice a primidonei, cu exacerbarea reacţiilor
adverse determinate de aceasta (cum este sedarea); aceste semne dispar în tratamentul de lungă durată.
Monitorizarea clinică este recomandată în special la începutul unei terapii asociate, iar dozele trebuie
ajustate, dacă este cazul.
Fenitoină
Depakine Chrono scade concentraţia plasmatică totală a fenitoinei. Mai mult, Depakine Chrono creşte
concentraţia plasmatică a formei libere a fenitoinei ceea ce face posibilă apariţia simptomelor de
supradozaj (acidul valproic deplasează fenitoina de pe situs-urile de legare de proteinele plasmatice şi
reduce catabolizarea hepatică a acesteia). Ca urmare, se recomandă monitorizarea clinică; dacă se
determină concentraţia plasmatică a fenitoinei, trebuie evaluată forma liberă.
Carbamazepină
S-a raportat toxicitate clinică atunci când valproatul s-a administrat concomitent cu carbamazepină,
deoarece valproatul poate potenţa efectul toxic al carbamazepinei. Se recomandă monitorizare clinică,
în special la începutul tratamentului asociat şi ajustarea dozelor, dacă este cazul.
Lamotrigină
Depakine Chrono scade metabolizarea lamotriginei şi creşte timpul mediu de înjumătăţire plasmatică a
lamotriginei de aproximativ două ori. Această interacţiune poate conduce la creşterea toxicităţii
lamotriginei, în mod particular la erupţii cutanate grave. Prin urmare, este recomandată monitorizare
clinică şi trebuie ajustate dozele (scăderea dozelor de lamotrigină), atunci când este cazul.
Zidovudină
Valproatul poate creşte concentraţia plasmatică a zidovudinei, ceea ce determină creşterea toxicităţii
acesteia.
Felbamat
Acidul valproic poate scădea clearance-ul mediu al felbamatului cu până la 16%.
Olanzapină
Acidul valproic poate scădea concentraţia plasmatică a olanzapinei.
Rufinamidă
Acidul valproic poate conduce la o creştere a concentrației pla
smatice a rufinamidei. Această creştere
este dependentă de concentraţia acidului valproic. De aceea, se recomandă prudenţă, în special la
copii, deoarece acest efect este mai mare la această grupă de pacienţi.
Propofol
Acidul valproic poate conduce la o concentrație crescută a propofolului în sânge. În cazul administrării
concomitente cu valproat, trebuie luată în considerare o scădere a dozei de propofol.
7
Depakine Chrono poate potenţa efectul medicamentelor care influenţează coagularea, de exemplu
warfarina şi salicilaţii.
Depakine Chrono poate potenţa efectul sedativ al alcoolului etilic.
Efecte ale altor medicamente asupra valproatului
Antiepilepticele cu efect inductor enzimatic (incluzând fenitoina, fenobarbitalul şi carbamazepina)
scad concentraţia plasmatică a acidului valproic. Ca urmare, în cazul tratamentului asociat dozele
trebuie ajustate în funcţie de răspunsul clinic şi de concentraţia plasmatică.
Pe de altă parte, asocierea dintre felbamat şi valproat scade clearance-ul acidului valproic cu 22% până
la 50% şi, consecutiv, creşte concentraţia plasmatică a acidului valproic. Trebuie monitorizat
tratamentul cu valproat.
În cazul tratamentului concomitent cu fenitoină sau fenobarbital, concentraţiile plasmatice ale
metaboliţilor acidului valproic pot creşte. De aceea, pacienţii trataţi cu aceste două medicamente
trebuie monitorizaţi atent pentru apariţia semnelor şi simptomelor de hiperamoniemie.
Meflochina creşte metabolizarea acidului valproic şi are efect convulsivant. Ca urmare, pot să apară
convulsii în cazul tratamentului asociat.
În cazul administrării concomitente de valproat şi medicamente care se leagă în proporţie mare de
proteinele plasmatice (acid acetilsalicilic) poate creşte concentraţia plasmatică de acid valproic liber.
În cazul utilizării concomitente a anticoagulantelor dependente de vitamina K, este necesară
monitorizarea atentă a timpului de protrombină.
În cazul administrării concomitente de cimetidină sau eritromicină, concentraţiile plasmatice ale
acidului valproic pot fi crescute (ca rezultat al diminuării metabolizării hepatice).
În cazul administrării concomitente cu carbapenemi (cum sunt panipenem, meropenem, imipenem
etc.), a fost raportată scăderea concentraţiei plasmatice a acidului valproic, conducând la scăderea cu
60-100%, după două zile, a concentraţiei plasmatice a acidului valproic, asociată uneori cu convulsii.
Din cauza debutului rapid şi a gradului scăderii, trebuie evitată administrarea concomitentă de
carbapenemi la pacienţii stabili sub tratamentul cu acid valproic (vezi pct. 4.4). Dacă nu poate fi evitat
tratamentul cu aceste antibiotice, trebuie monitorizată atent concentraţia plasmatică a acidului
valproic.
Rifampicina poate să determine scăderea concentraţiei plasmatice a acidului valproic, ceea ce duce la
absenţa efectului terapeutic. Ca urmare, în cazul administrării concomitente cu rifampicină, poate fi
necesară ajustarea dozelor de valproat.
Inhibitorii de protează, cum sunt lopinavir, ritonavir, pot scădea concentraţia plasmatică a acidului
valproic atunci când se administrează concomitent.
Colestiramina poate duce la o scădere a concentraţiei plasmatice a valproatului atunci când se
administrează concomitent.
Alte interacţiuni
Administrarea concomitentă de valproat şi topiramat sau acetazolamidă, a fost asociată cu
encefalopatie şi/sau hiperamoniemie. Pacienţii trataţi cu aceste două medicamente trebuie monitorizaţi
atent pentru apariţia semnelor şi simptomelor de encefalopatie hiperamonemică.
Administrarea concomitentă de valproat şi quetiapină poate creşte riscul de neutropenie/leucopenie.
8
De regulă, valproatul nu are efect inductor enzimatic, în consecinţă nu reduce eficacitatea
medicamentelor estro-progestative la femeile care utilizează contracepţie hormonală.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Depakine Chrono nu trebuie utilizat la copii de sex feminin, adolescente, femei aflate la vârsta fertilă
şi gravide, cu excepţia cazului în care alte tratamente nu sunt eficace sau nu sunt tolerate. Femeile
aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficace în timpul tratamentului. La
femeile care intenţionează să rămână gravide, trebuie depuse toate eforturile pentru ca, înaintea
concepţiei, să le fie schimbată terapia cu un tratament alternativ adecvat, dacă este posibil.
Riscul pentru sarcină legat de expunerea la valproat
La animale: a fost demonstrat efectul teratogen la şoarece, şobolan şi iepure.
Administrarea valproatului atât în monoterapie, cât şi în politerapie, este asociată cu rezultate
anormale cu privire la evoluţia sarcinii. Datele disponibile sugerează că politerapia antiepileptică care
include valproat este asociată cu un risc mai mare de malformaţii congenitale, comparativ cu
monoterapia cu valproat.
Malformaţii congenitale
Datele obţinute dintr-o meta-analiză (inclusiv din registre şi studii de cohortă) au evidenţiat faptul că
10,73% dintre copiii femeilor cu epilepsie, expuse la valproat administrat în monoterapie în timpul
sarcinii, au avut malformaţii congenitale (IÎ 95%: 8,16 - 13,29). Acesta este un risc de malformaţii
majore mai mare decât cel observat la populaţia generală, la care riscul este de aproximativ 2-3%.
Riscul este dependent de doză, dar nu poate fi stabilită o doză prag, sub care nu există niciun risc.
Datele disponibile arată o incidenţă crescută a malformaţiilor minore şi majore. Cele mai frecvente
tipuri de malformaţii includ defecte de tub neural, dismorfism facial, cheilopalatoschizis,
craniostenoză, malformaţii cardiace, renale şi urogenitale, malformaţii ale membrelor (inclusiv aplazie
bilaterală a radiusului) şi multiple anomalii care implică diferite sisteme ale organismului.
Tulburări de dezvoltare
Datele au arătat că expunerea in utero la valproat poate avea reacţii adverse asupra dezvoltării mintale
şi fizice a copiilor expuşi. Riscul pare să fie dependent de doză, dar din datele disponibile nu poate fi
stabilită o doză prag, sub care nu există niciun risc. Perioada gestaţională exactă în care există riscul de
apariţie a acestor reacţii este incertă şi nu se poate exclude posibilitatea unui risc pe întreaga durată a
sarcinii.
Studiile efectuate la copii preşcolari care au fost expuşi in utero la valproat au arătat că până la
30-40% dintre aceştia au prezentat întârzieri ale dezvoltării timpurii, cum sunt întârzieri în vorbire şi
mers, capacitate intelectuală redusă, abilităţi lingvistice deficitare (vorbire şi înţelegere) şi probleme cu
memoria.
Coeficientul de inteligenţă (IQ) determinat la copiii şcolari (
6 ani), cu antecedente de expunere in
utero la valproat, a fost în medie cu 7-10 puncte mai mic decât cel al copiilor expuşi la alte
medicamente antiepileptice. Cu toate că rolul factorilor asociaţi nu poate fi exclus, există dovezi că
riscul de afectare a capacităţii intelectuale la copiii expuşi la valproat poate să nu fie dependent de IQ-
ul matern.
Există date limitate cu privire la rezultatele pe termen lung.
Datele disponibile arată că la copiii expuşi in utero la valproat există un risc mai mare de apariţie a
tulburărilor din sfera autismului (risc aproximativ de trei ori mai mare) şi a autismului infantil (risc
aproximativ de cinci ori mai mare), comparativ cu populaţia generală din studiu.
Date limitate sugerează că la copiii expuşi in utero la valproat există o probabilitate mai mare de a
dezvolta simptome de tulburare hiperkinetică cu deficit de atenţie (ADHD).
9
Copii de sex feminin, adolescente şi femei aflate la vârsta fertilă (vezi mai sus şi pct. 4.4)
Dacă o femeie intenţionează să rămână gravidă
În timpul sarcinii, convulsiile tonico-clonice materne şi status epilepticus cu hipoxie pot
determina un risc deosebit de deces pentru mamă şi făt.
La femeile care intenţionează să rămână gravide sau care sunt gravide, trebuie reevaluată terapia
cu valproat.
La femeile care intenţionează să rămână gravide, trebuie depuse toate eforturile pentru ca,
înaintea concepţiei, să le fie schimbată terapia cu un tratament alternativ adecvat, dacă este
posibil.
Terapia cu valproat nu trebuie întreruptă fără o reevaluare a beneficiilor şi riscurilor tratamentului cu
valproat pentru pacientă, de către un medic cu experienţă în tratamentul epilepsiei sau al tulburării
bipolare. Dacă, pe baza unei evaluări atente a riscurilor şi beneficiilor, tratamentul cu valproat este
continuat în timpul sarcinii, se recomandă să:
- Se utilizeze doza minimă eficace şi să se divizeze doza zilnică de valproat în mai multe doze
mici, care să fie administrate pe parcursul zilei. Poate fi de preferat utilizarea unei forme
farmaceutice cu eliberare prelungită, în locul altor forme farmaceutice, pentru a evita atingerea
unor valori mari ale concentraţiei plasmatice maxime.
- Administrarea suplimentară de acid folic înainte de sarcină poate scădea riscul de defecte de tub
neural, comun tuturor sarcinilor. Cu toate acestea, dovezile disponibile nu sugerează faptul că
acesta previne apariţia defectelor sau malformaţiilor congenitale, provocate de expunerea la
valproat.
- Se instituie o monitorizare prenatală specializată, pentru a detecta posibila apariţie a defectelor
de tub neural sau a altor malformaţii.
Riscul pentru nou-născut
- Au fost raportate foarte rar cazuri de sindrom hemoragic la nou-născuţii ale căror mame au
utilizat valproat în timpul sarcinii. Acest sindrom hemoragic este corelat cu trombocitopenie,
hipofibrinogenemie şi/sau cu scădere a valorilor altor factori ai coagulării. De asemenea, a fost
raportată afibrinogenemie, care poate fi letală. Cu toate acestea, acest sindrom trebuie diferenţiat
de scăderea factorilor coagulării dependenţi de vitamina K, ind
usă de fenobarbital şi inductorii
enzimatici. Prin urmare, la nou-născuţi trebuie investigate numărul trombocitelor,
fibrinogenemia, coagulograma şi factorii coagulării.
- Au fost raportate cazuri de hipoglicemie la nou-născuţii ale căror mame au utilizat valproat în
timpul trimestrului al treilea de sarcină.
- Au fost raportate cazuri de hipotiroidie la nou-născuţii ale căror mame au utilizat valproat în
timpul sarcinii.
- Poate apărea sindrom de sevraj (cu manifestări cum sunt, în special, agitaţie, iritabilitate,
hiperexcitabilitate, nervozitate, hiperkinezie, tulburări ale tonusului, tremor, convulsii şi
tulburări de hrănire) la nou-născuţii ale căror mame au utilizat valproat în timpul ultimului
trimestru de sarcină.
Alăptarea
La om, valproatul se excretă în lapte, în care atinge o concentraţie cuprinsă între 1% şi 10% din
concentraţia plasmatică maternă. Au fost evidenţiate tulburări hematologice la nou-născuţii/sugarii
alăptaţi de femei tratate (vezi pct. 4.8).
Trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie de a întrerupe temporar/opri tratamentul cu
Depakine Chrono având în vedere beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul tratamentului pentru
femeie.
10
Fertilitatea
La femeile care utilizează valproat s-a raportat apariţia amenoreei, ovarelor polichistice şi creşterea
concentraţiilor plasmatice de testosteron (vezi pct. 4.8). De asemenea, administrarea valproatului poate
afecta fertilitatea la bărbaţi (vezi pct. 4.8). Rapoartele de caz indică faptul că afectarea fertilităţii este
reversibilă după întreruperea tratamentului.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Pacientul trebuie avertizat cu privire la riscul de apariţie a somnolenţei, în special în cazul
politerapiei anticonvulsivante sau asocierii cu benzodiazepine (vezi pct. 4.5).
4.8 Reacţii adverse
Frecvenţele reacţiilor adverse sunt definite utilizând următoarea convenţie MedDRA: foarte frecvente
(≥1/10); frecvente (≥1/100 şi <1/10); mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100); rare (≥1/10000 şi
<1/1000); foarte rare (<1/10000); cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele
disponibile). În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea
descrescătoare a gravităţii.
Afecţiuni congenitale, familiale şi genetice (vezi pct. 4.6)
Malformaţii congenitale şi tulburări de dezvoltare (vezi pct. 4.4 şi 4.6).
Tulburări hematologice şi limfatice
Frecvente:
Anemie, trombocitopenie (vezi pct. 4.4).
Mai puţin frecvente:
Pancitopenie, leucopenie.
Rare:
Insuficienţă medulară osoasă, incluzând aplazie eritrocitară pură, agranulocitoză, anemie
microcitară, macrocitoză.
Investigaţii diagnostice
Rare:
Scăderea valorilor factorilor coagulării (cel puţin a unuia), rezultate anormale la testele de
coagulare (cum sunt prelungirea timpului de protrombină, prelungirea timpului de activare
parţială a tromboplastinei (aPTT), prelungirea timpului de trombină, creşterea valorii INR
(International Normalized Ratio)) (vezi pct. 4.4 şi 4.6), deficit de biotină/deficit de
biotinidază.
Tulburări ale sistemului nervos
Foarte frecvente:
Tremor.
Frecvente:
Tulburări extrapiramidale, stupor*, somnolenţă, convulsii*, afectarea memoriei, cefalee,
nistagmus, ameţeală.
Mai puţin frecvente:
Comă*, encefalopatie*, letargie* (vezi mai jos), parkinsonism reversibil, ataxie, parestezii.
Rare:
Demenţă reversibilă, asociată cu atrofie cerebrală reversibilă, tulburări cognitive.
*Stupor şi letargie, care determină, uneori, comă tranzitorie (encefalopatie); acestea au fost izolate sau
au fost asociate cu o creştere a incidenţei convulsiilor în timpul tratamentului şi au scăzut la
întreruperea tratamentului sau reducerea dozelor. Aceste cazuri au apărut, în special, în timpul
tratamentului asociat (în special cu fenobarbital sau topiramat) sau după o creştere bruscă a dozelor de
valproat.
11
Sedare.
Tulburări acustice şi vestibulare
Frecvente:
Surditate.
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Mai puţin frecvente:
Efuziune pleurală.
Tulburări gastro-intestinale
Foarte frecvente:
Greaţă.
Frecvente:
Vărsături, tulburări gingivale (în principal, hiperplazie gingivală), stomatită, durere
abdominală superioară, diaree apar frecvent la unii pacienţi la începutul tratamentului, dar de
obicei dispar după câteva zile, fără întreruperea tratamentului.
Mai puţin frecvente:
Pancreatită, uneori letală (vezi pct. 4.4).
Tulburări renale şi ale căilor urinare
Mai puţin frecvente:
Insuficienţă renală.
Rare:
Enurezis, nefrită tubulointerstiţială, sindrom Fanconi reversibil, dar modul de acţiune nu este
clar încă.
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Frecvente:
Hipersensibilitate, alopecie tranzitorie şi/sau dependentă de doză, tulburări ale unghiilor și ale
patului unghial.
Mai puţin frecvente:
Angioedem, erupţii cutanate tranzitorii, modificări ale părului (cum sunt textură anormală,
schimbări de culoare, creştere anormală).
Rare:
Necroliză epidermică toxică, sindrom Stevens-Johnson, eritem polimorf, sindrom de erupţie
cutanată medicamentoasă cu eozinofilie şi simptome sistemice (DRESS).
Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv
Mai puţin frecvente:
Scăderea densităţii osoase, osteopenie, osteoporoză şi fracturi la pacienţii cu tratament
prelungit cu Depakine Chrono. Mecanismul prin care Depakine Chrono afectează
metabolismul osos nu a fost identificat.
Rare:
Lupus eritematos sistemic (vezi pct. 4.4), rabdomioliză (vezi pct. 4.4).
Tulburări endocrine
Mai puţin frecvente:
Sindrom de secreţie inadecvată a ADH (SIADH), hiperandrogenism (care include semne
clinice cum sunt: hirsutism, virilism, acnee, alopecie de tip masculin şi/sau semne paraclinice
cum sunt: valori crescute ale hormonilor androgeni).
Rare:
Hipotiroidie (vezi pct. 4.6).
Tulburări metabolice şi de nutriţie
Frecvente:
12
Hiponatremie, creştere în greutate*.
*Creşterea în greutate trebuie supravegheată cu atenţie, deoarece este un factor pentru apariţia
sindromului de ovar polichistic (vezi pct. 4.4).
Rare:
Hiperamoniemie* (vezi pct. 4.4), obezitate.
*Pot să apară cazuri de hiperamoniemie izolată şi moderată, fără modificarea testelor funcţionale
hepatice şi care nu necesită întreruperea tratamentului. De asemenea, a fost raportată hiperamoniemie
asociată cu simptome neurologice. În astfel de cazuri, trebuie luate în considerare investigaţii
suplimentare (vezi pct. 4.4).
Tumori benigne, maligne şi nespecificate (incluzând chisturi şi polipi)
Rare:
Sindrom mielodisplazic.
Tulburări vasculare
Frecvente:
Hemoragii (vezi pct. 4.4 şi 4.6).
Mai puţin frecvente:
Vasculită.
Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare
Mai puţin frecvente:
Hipotermie, edem periferic non-sever.
Tulburări hepatobiliare
Frecvente:
Leziuni hepatice (vezi pct. 4.4).
Tulburări ale aparatului genital şi sânului
Frecvente:
Dismenoree.
Mai puţin frecvente:
Amenoree.
Rare:
Infertilitate masculină, ovare polichistice.
Tulburări psihice
Frecvente:
Stare confuzională, halucinaţii, agresivitate*, agitaţie*, afectarea atenţiei*.
Rare:
Comportament anormal*, hiperactivitate psihomotorie*, tulburări ale capacităţii de învăţare*.
*Aceste reacţii adverse au fost observate, în special, la copii
şi adolescenţi.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din
domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului
naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
13
Simptomatologie
Semnele clinice ale supradozajului acut masiv includ, de obicei, comă cu hipotonie musculară,
hiporeflexie, mioză, disfuncţii respiratorii, acidoză metabolică, hipotensiune arterială şi colaps/şoc
circulator.
Au survenit decese în urma supradozajului masiv dar, de obicei, evoluţia este favorabilă.
Cu toate acestea, simptomele pot fi variabile şi au fost raportate convulsii în prezenţa unor concentraţii
plasmatice foarte mari. Au fost raportate cazuri de hipertensiune intracraniană, corelate cu edem
cerebral.
În caz de supradozaj, prezenţa conţinutului de sodiu în formulările cu valproat poate conduce la
hipernatremie.
Abordare terapeutică
Tratamentul supradozajului efectuat în spital trebuie să fie simptomatic şi de susţinere a funcţiilor
vitale: lavajul gastric, poate fi util în primele 10-12 ore după ingestie, monitorizarea cardiacă şi
respiratorie.
Naloxona a fost utilizată cu succes în câteva cazuri izolate. În caz de supradozaj masiv au fost utilizate
cu succes hemodializa şi hemoperfuzia.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: antiepileptice, derivaţi de acizi graşi, acid valproic şi săruri, codul ATC:
N03AG01.
Valproatul îşi exercită acţiunea, în principal, asupra sistemului nervos central.
Studiile farmacologice la animale au demonstrat că Depakine Chrono are proprietăţi anticonvulsivante
în diferite modele experimentale de epilepsie (convulsii generalizate şi parţiale).
De asemenea, Depakine Chrono are activitate antiepileptică demonstrată în variate tipuri de epilepsie,
la om.
Mecanismul principal de acţiune pare să fie legat de o potenţare a transmisiei GABA-ergice.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Valproatul de sodiu este absorbit rapid, concentraţia plasmatică maximă (C
max) este atinsă după
1-4 ore, iar starea de echilibru este atinsă după 4-14 ore.
După administrarea orală, se absoarbe 85-100% din doză.
La majoritatea pacienţilor, timpul de înjumătăţire plasmatică este de 8-20 ore, dar poate fi considerabil
mai lung, în cazuri individuale. Insuficienţa renală prelungeşte timpul de înjumătăţire plasmatică.
Timpul de înjumătăţire plasmatică poate fi prelungit până la 60 ore la copii cu vârsta sub 2 luni, dar la
copii mai mari este similar cu cel de la adulţi.
Corelările între doza administrată şi efect, respectiv concentraţia plasmatică şi efect, nu sunt clar
evaluate.
În majoritatea cazurilor, concentraţia plasmatică la starea de echilibru este atinsă după 3-5 zile de
tratament.
Concentraţia în compartimentul lichidian este de aproximativ 10% din concentraţia plasmatică.
Valproatul de sodiu se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de aproximativ 90%. Procentul mare
de legare de proteinele plasmatice poate reprezenta un risc de interacţiuni semnificative clinic cu alte
antiepileptice, în special fenitoină (vezi pct. 4.5).
Efectul clinic satisfăcător este obţinut la concentraţii plasmatice de 300-700 µmol/l, dar trebuie luată
în considerare situaţia clinică în ansamblu a pacientului (vezi pct. 4.2). Valproatul de sodiu este intens
metabolizat şi se excretă prin urină sub formă de metaboliţi conjugaţi.
În comparaţie cu comprimatul gastro-rezistent, Depakine Chrono are C
max mai mică şi fluctuaţii mai
reduse ale concentraţiei plasmatice pe parcursul zilei.
14
5.3 Date preclinice de siguranţă
Nu sunt disponibile date.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Nucleu
Hipromeloză 4000 (3000 mPa s)
Etilceluloză
Zaharină sodică
Dioxid de siliciu coloidal anhidru
Dioxid de siliciu coloidal hidratat
Film
Hipromeloză (6 mPa s)
Macrogol 6000
Talc
Dioxid de titan (E171)
Poliacrilat dispersie 30%
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani.
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
Nu necesită condiţii speciale de păstrare.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 1 flacon din polipropilenă a 30 comprimate cu eliberare prelungită.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările
locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
sanofi-aventis France
82, avenue Raspail
94250 Gentilly
Franţa
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
1671/2009/01
15
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Mai 2009
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Februarie 2016
Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro/.
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Depakine Chrono 500 mg comprimate cu eliberare prelungită
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare comprimat cu eliberare prelungită conţine valproat de sodiu 333 mg şi acid valproic 145 mg,
echivalent cu valproat de sodiu 500 mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Comprimat cu eliberare prelungită
Comprimate oblongi, divizibile, de culoare albă.
Comprimatul poate fi divizat în doze egale.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Tratamentul epilepsiei, în monoterapie sau în asociere cu alt tratament antiepileptic:
- convulsii generalizate clonice, tonice, tonico-clonice, absenţe, convulsii mioclonice, atonice şi
sindrom Lennox-Gastaut;
- convulsii parţiale cu sau fără generalizare secundară.
Tratamentul episoadelor maniacale din tulburarea afectivă bipolară, atunci când tratamentul cu litiu
este contraindicat sau nu este tolerat. Continuarea tratamentului după episodul maniacal poate fi luată
în considerare la pacienţii care au răspuns la tratamentul cu valproat în episodul maniacal acut.
4.2 Doze şi mod de administrare
Doza zilnică trebuie stabilită în funcţie de vârstă, greutate şi tolerabilitate, pentru fiecare pacient în
parte.
Comprimatele de Depakine Chrono sunt divizibile, dar nu trebuie mestecate sau zdrobite.
Având în vedere procesul de eliberare prelungită și natura excipienților din formula medicamentului,
matricea inertă nu este absorbită în tractul digestiv; ea este eliminată în fecale după ce substanțele
active au fost eliberate.
2
Eficacitatea terapeutică este obţinută, de obicei, la concentraţii plasmatice între 40-100 mg/l (300-700
mol/l). Concentraţia plasmatică optimă variază interindividual şi, probabil, intraindividual, la diferite
momente.
La pacienţii care nu utilizează alte medicamente antiepileptice, pentru a se atinge doza optimă, este de
preferat ca doza să fie crescută treptat, la intervale de 2-3 zile.
Atunci când se trece de la alte medicamente la Depakine Chrono sau când acesta este introdus ca
tratament suplimentar, înlocuirea/introducerea trebuie să se facă progresiv, astfel încât doza optimă să
fie atinsă în momentul în care doza medicamentului utilizat anterior se micşorează şi se întrerupe.
Atunci când se trece de la Depakine comprimate la Depakine Chrono, trebuie păstrată aceeaşi doză
zilnică.
Atunci când este necesară, asocierea unui alt medicament antiepileptic trebuie să se facă treptat.
Doze
Doza iniţială este de obicei de 10-15 mg valproat de sodiu/kg şi zi, care pentru majoritatea pacienţilor
(60-100 kg) corespunde la 1-3 comprimate cu eliberare prelungită Depakine Chrono 500 mg. Doza
trebuie crescută progresiv până la nivelul optim şi trebuie divizată în 1-2 prize zilnice.
Adulţi: doza recomandată este de obicei de 20-30 mg valproat de sodiu/kg şi zi, care, dacă pacientul
are greutatea între 60 şi 100 kg, corespunde la 2-6 comprimate cu eliberare prelungită Depakine
Chrono 500 mg. În cazul în care cu această doză nu se obţine controlul convulsiilor, doza poate fi
crescută în continuare. Pacientul trebuie monitorizat atent, dacă este tratat cu doze zilnice mai mari de
50 mg valproat de sodiu/kg.
Copii şi adolescenţi:
Adolescenţi şi copii cu vârsta de minim 6 ani: doza uzuală recomandată este de aproximativ 30 mg
valproat de sodiu/kg şi zi.
Dintre formele farmaceutice cu administrare orală, pentru administrare la copii cu vârsta sub 11 ani
este mai adecvată forma de sirop.
Episoade maniacale din tulburarea afectivă bipolară:
La adulţi:
Doza zilnică trebuie stabilită şi controlată de către medicul curant pentru fiecare pacient în parte.
Doza zilnică iniţială recomandată este de 750 mg. În plus, în studiile clinice, administrarea unei doze
iniţiale de 20 mg valproat/kg a demonstrat, de asemenea, un profil de siguranţă acceptabil. Formele
farmaceutice cu eliberare prelungită pot fi administrate o dată sau de două ori pe zi. Doza trebuie
crescută cât mai repede posibil, pentru a se atinge doza minimă eficace care determină efectul clinic
dorit. Pentru a stabili doza minimă eficace pentru fiecare pacient în mod individual, doza zilnică
trebuie ajustată în funcţie de răspunsul clinic.
Doza medie zilnică este cuprinsă, în general, între 1000 mg şi 2000 mg valproat. Pacienţii la care se
administrează doze zilnice mai mari de 45 mg/kg şi zi trebuie monitorizaţi cu atenţie.
Continuarea tratamentului episoadelor maniacale din tulburarea afectivă bipolară trebuie adaptată
individual, utilizând doza minimă eficace.
Copii şi adolescenţi:
Siguranţa şi eficacitatea Depakine Chrono pentru tratamentul episoadelor maniacale din tulburarea
afectivă bipolară nu au fost evaluate la pacienţii cu vârsta sub 18 ani.
Copii de sex feminin, adolescente, femei aflate la vârsta fertilă şi gravide
Administrarea Depakine Chrono trebuie iniţiată şi supravegheată de către un medic cu experienţă în
tratamentul epilepsiei sau al tulburării bipolare. Tratamentul trebuie iniţiat numai dacă alte terapii nu
sunt eficace sau nu sunt tolerate (vezi pct. 4.4 şi 4.6), iar beneficiul şi riscul trebuie reevaluate cu
atenţie în cadrul revizuirilor regulate ale tratamentului. Este de preferat ca Depakine Chrono să fie
prescris în monoterapie şi în doza minimă eficace, iar, dacă este posibil, într-o formă farmaceutică cu
3
eliberare prelungită, pentru a se evita atingerea unor valori mari ale concentraţiei plasmatice maxime.
Doza zilnică trebuie administrată divizat, în cel puţin două prize.
4.3 Contraindicaţii
- Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.
- Hepatită acută sau cronică
- Pacienţi cu antecedente personale sau heredocolaterale de hepatită severă, în special de hepatită
de etiologie medicamentoasă
- Porfirie hepatică
- Pacienţi diagnosticaţi cu tulburări mitocondriale cauzate de mutaţii la nivelul genei nucleare
care codifică enzima mitocondrială polimerază γ (POLG), de exemplu pacienţi cu sindrom
Alpers-Huttenlocher, precum şi la copiii cu vârsta sub doi ani suspectaţi a avea o tulburare
asociată POLG (vezi pct. 4.4)
- Pacienţi diagnosticaţi cu tulburări ale ciclului ureei (vezi pct. 4.4).
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Atenţionări
Tulburări hepatice severe
Condiţii de apariţie:
Au fost raportate leziuni hepatice severe, care în unele cazuri au avut o evoluţie letală.
Experienţa a demonstrat că pacienţii cu cel mai mare risc, mai ales în cazurile în care se administrează
terapie anticonvulsivantă cu mai multe medicamente, sunt sugarii şi copiii cu vârsta sub 3 ani, cu boli
convulsive severe, în special cei cu leziuni cerebrale, retard mintal şi/sau boli metabolice congenitale
sau boli degenerative.
După vârsta de 3 ani, riscul este semnificativ redus şi scade progresiv cu vârsta.
În cele mai multe cazuri, astfel de leziuni hepatice au apărut în decursul primelor 6 luni de tratament.
Semne sugestive:
Simptomele clinice sunt esenţiale pentru diagnosticul precoce. În mod deosebit, trebuie luate în
considerare următoarele stări care preced icterul, în special la pacienţii cu risc (vezi mai sus paragraful
„Condiţii de apariţie”):
- simptome nespecifice, de obicei cu debut brusc, cum sunt astenia, anorexia, letargia, somnolenţa,
care sunt uneori asociate cu vărsături repetate şi dureri abdominale.
- la pacienţii cu epilepsie, reapariţia convulsiilor.
Pacienţii (sau în cazul copiilor, familia lor) trebuie instruiţi să se adreseze imediat unui medic, dacă
apare orice simptom dintre cele descrise mai sus. Trebuie efectuate imediat investigaţii, incluzând
examinare clinică şi evaluare paraclinică a funcţiei hepatice.
Depistare:
Testele funcţiei hepatice trebuie efectuate înaintea începerii tratamentului şi apoi, periodic în timpul
primelor 6 luni de tratament. Printre investigaţiile uzuale, testele care reflectă sinteza proteică, în
special timpul de protrombină, sunt cele mai relevante. Confirmarea unui timp mic de protrombină, în
special asociat cu alte valori anormale ale testelor de laborator (scăderea semnificativă a
fibrinogenului şi a factorilor de coagulare, valori crescute ale bilirubinei şi transaminazelor), necesită
întreruperea tratamentului cu Depakine Chrono. Ca măsură de precauţie şi în cazul în care se
administrează concomitent salicilaţi, tratamentul cu aceştia trebuie întrerupt, deoarece salicilaţii
urmează aceeaşi cale de metabolizare.
Pancreatită
Pancreatita severă, care poate fi letală, a fost raportată foarte rar. Copiii mici au un risc deosebit, dar
acest risc scade cu înaintarea în vârstă. Convulsiile severe, afectarea neurologică sau tratamentul
anticonvulsivant pot fi factori de risc. Asocierea insuficienţei hepatice cu pancreatită creşte riscul
pentru evoluţie letală. Pacienţii care prezintă dureri abdominale acute trebuie evaluaţi medical cu
promptitudine. În caz de pancreatită, tratamentul cu valproat de sodiu trebuie întrerupt.
4
Copii de sex feminin/Adolescente/Femei aflate la vârsta fertilă/Sarcină:
Depakine Chrono nu trebuie utilizat la copii de sex feminin, adolescente, femei aflate la vârsta fertilă
şi la gravide, cu excepţia cazului în care tratamentele alternative nu sunt eficace sau nu sunt tolerate,
din cauza potenţialului teratogen ridicat şi a riscului de apariţie a tulburărilor de dezvoltare la nou-
născuţii expuşi in utero la valproat. Beneficiul şi riscul trebuie reevaluate cu atenţie în cadrul
revizuirilor regulate ale tratamentului, la pubertate şi urgent atunci când o femeie aflată la vârsta
fertilă, tratată cu Depakine Chrono, intenţionează să rămână gravidă sau rămâne gravidă.
Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficace pe durata tratamentului
şi să fie informate cu privire la riscurile asociate utilizării Depakine Chrono în timpul sarcinii (vezi
pct. 4.6).
Medicul curant trebuie să se asigure că pacientei îi sunt furnizate informaţii detaliate cu privire la
riscuri, împreună cu materialele relevante, cum este broşura cu informaţii pentru pacientă, pentru a o
ajuta să înţeleagă riscurile.
În mod special, medicul curant trebuie să se asigure că pacienta înţelege:
• Natura şi amploarea riscurilor expunerii în timpul sarcinii, în special riscul de teratogenitate şi
riscul de apariţie a tulburărilor de dezvoltare.
• Necesitatea utilizării unor măsuri contraceptive eficace.
• Necesitatea revizuirii regulate a tratamentului.
• Necesitatea de a se adresa rapid medicului în cazul în care intenţionează să rămână gravidă sau
există posibilitatea de a fi gravidă.
La femeile care intenţionează să rămână gravide, trebuie depuse toate eforturile pentru ca, înaintea
concepţiei, să le fie schimbată terapia cu un tratament alternativ adecvat, dacă este posibil (vezi pct.
4.6).
Administrarea de valproat trebuie continuată numai după ce au fost reevaluate beneficiile şi riscurile
tratamentului cu valproat pentru pacientă, de către un medic cu experienţă în tratamentul epilepsiei
sau al tulburării bipolare.
Ideaţie şi comportament suicidar
Ideaţia suicidară şi comportamentul suicidar au fost raportate la pacienţii trataţi cu medicamente
antiepileptice în câteva indicaţii. O metaanaliză a studiilor randomizate, placebo-controlate cu
medicamente antiepileptice a arătat, de asemenea, un risc uşor crescut de ideaţie şi comportament
suicidar. Mecanismul acestui efect nu este cunoscut şi datele disponibile nu exclud posibilitatea
existenţei unui risc crescut la valproatul de sodiu/acidul valproic. Ca urmare, pacienţii trebuie
monitorizaţi pentru semnele de ideaţie suicidară şi comportament suicidar şi trebuie luat în considerare
tratamentul adecvat. Pacienţii (şi cei care îi îngrijesc) trebuie avertizaţi să solicite sfatul medicului
dacă apar semne de ideaţie suicidară şi comportament suicidar.
Carbapenemi
Nu este recomandată utilizarea concomitentă a valproatului de sodiu şi a carbapenemilor (vezi
pct. 4.5).
Pacienţii suspectaţi sau diagnosticaţi cu boală mitocondrială
Valproatul poate declanşa sau agrava semnele clinice ale bolilor mitocondriale preexistente cauzate de
mutaţii la nivelul ADN-ului mitocondrial, cum sunt mutaţiile la nivelul genei nucleare care codifică
POLG. Au fost raportate, în special, insuficienţă hepatică acută indusă de valproat şi decese de cauze
hepatice cu o frecvenţă mai mare la pacienţii cu sindroame neurometabolice ereditare cauzate de
mutaţii ale genei pentru enzima mitocondrială polimerază γ (POLG), de exemplu pacienţi cu
sindromul Alpers-Huttenlocher.
5
Tulburările asociate POLG trebuie suspectate la pacienţii cu antecedente familiale sau cu simptome
caracteristice unei tulburări asociate POLG, incluzând, dar fără a se limita la encefalopatie de etiologie
necunoscută, epilepsie refractară la tratament (focală, mioclonică), status epilepticus la prezentare,
întârzieri de dezvoltare, regresie psihomotorie, neuropatie senzitivo-motorie axonală, miopatie, ataxie
cerebeloasă, oftalmoplegie sau migrenă complicată cu aură occipitală. Testarea mutaţiei genei POLG
trebuie realizată în conformitate cu practica clinică actuală pentru evaluarea din cadrul diagnosticării
unor astfel de tulburări (vezi pct. 4.3).
Precauţii
Testele funcţiei hepatice trebuie efectuate înaintea începerii tratamentului (vezi pct. 4.3) şi apoi,
periodic în timpul primelor 6 luni de terapie, în special la pacienţii cu risc (vezi pct. 4.4, paragraful
Atenţionări). Similar majorităţii medicamentelor antiepileptice, se poate observa o creştere uşoară a
valorilor serice ale enzimelor hepatice, în special la începutul tratamentului, dar aceste creşteri sunt
tranzitorii şi izolate. La aceşti pacienţi sunt recomandate investigaţii de laborator suplimentare
(incluzând timpul de protrombină). Atunci când este cazul, poate fi luată în considerare ajustarea
dozelor şi testele de laborator trebuie repetate ori de câte ori este nevoie.
Se recomandă efectuarea testelor sanguine (hemoleucograma, incluzând numărătoarea trombocitelor,
timpul de sângerare şi testele de coagulare) înainte de iniţierea tratamentului sau înainte de intervenţii
chirurgicale şi în cazul apariţiei de echimoze sau sângerări spontane (vezi pct. 4.8).
Deşi în timpul tratamentului cu Depakine Chrono au fost observate tulburări ale sistemului imunitar
numai în mod excepţional, beneficiul potenţial al Depakine Chrono trebuie evaluat comparativ cu
riscul potenţial la pacienţii cu lupus eritematos sistemic.
Dacă se suspectează un deficit enzimatic în ciclul ureei, înainte de iniţierea tratamentului trebuie
efectuate investigaţii ale metabolismului, deoarece în timpul tratamentului cu valproat există risc de
hiperamoniemie (vezi pct. 4.3).
Pacienţii trebuie atenţionaţi asupra riscului de creştere în greutate la începutul tratamentului şi trebuie
adoptate strategii adecvate pentru a reduce la minimum acest risc (vezi pct. 4.8).
Pacienţii cu deficit preexistent de carnitin-palmitoil-transferază tip II trebuie atenţionaţi că prezintă un
risc mai mare de rabdomioliză dacă sunt trataţi cu valproat.
Consumul de alcool etilic nu este recomandat în timpul tratamentului cu valproat.
Copii
La copiii cu vârsta sub 6 ani se recomandă alte forme farmaceutice, adecvate vârstei.
Insuficienţă renală
La pacienţii cu insuficienţă renală, poate fi necesară scăderea dozelor. Deoarece monitorizarea
concentraţiei plasmatice poate induce în eroare, dozele trebuie ajustate pe baza monitorizării clinice.
Influenţarea rezultatelor testelor de laborator şi diagnostice
Deoarece valproatul se excretă mai ales pe cale renală sub form
ă de corpi cetonici, testul de
determinare a excreţiei de corpi cetonici poate avea rezultate fals pozitive la pacienţii cu diabet
zaharat.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Efectele valproatului asupra altor medicamente
Neuroleptice, inhibitori MAO, antidepresive şi benzodiazepine
6
Depakine Chrono poate potenţa efectul altor psihotrope cum sunt neurolepticele, inhibitorii MAO,
antidepresivele şi benzodiazepinele; de aceea, se recomandă monitorizarea clinică şi atunci când este
necesar, trebuie ajustate dozele.
Litiu
Depakine Chrono nu are niciun efect asupra concentraţiei plasmatice a litiului.
Fenobarbital
Depakine Chrono creşte concentraţia plasmatică a fenobarbitalului (datorită inhibării catabolizării
hepatice a fenobarbitalului) şi poate apărea sedare, în special la copii. De aceea, este recomandată
monitorizarea clinică în primele 15 zile de tratament asociat, cu reducerea imediată a dozelor de
fenobarbital dacă apare sedarea şi cu determinarea concentraţiei plasmatice a fenobarbitalului, dacă
este cazul.
Primidonă
Depakine Chrono determină creşterea concentraţiei plasmatice a primidonei, cu exacerbarea reacţiilor
adverse determinate de aceasta (cum este sedarea); aceste semne dispar în tratamentul de lungă durată.
Monitorizarea clinică este recomandată în special la începutul unei terapii asociate, iar dozele trebuie
ajustate, dacă este cazul.
Fenitoină
Depakine Chrono scade concentraţia plasmatică totală a fenitoinei. Mai mult, Depakine Chrono creşte
concentraţia plasmatică a formei libere a fenitoinei ceea ce face posibilă apariţia simptomelor de
supradozaj (acidul valproic deplasează fenitoina de pe situs-urile de legare de proteinele plasmatice şi
reduce catabolizarea hepatică a acesteia). Ca urmare, se recomandă monitorizarea clinică; dacă se
determină concentraţia plasmatică a fenitoinei, trebuie evaluată forma liberă.
Carbamazepină
S-a raportat toxicitate clinică atunci când valproatul s-a administrat concomitent cu carbamazepină,
deoarece valproatul poate potenţa efectul toxic al carbamazepinei. Se recomandă monitorizare clinică,
în special la începutul tratamentului asociat şi ajustarea dozelor, dacă este cazul.
Lamotrigină
Depakine Chrono scade metabolizarea lamotriginei şi creşte timpul mediu de înjumătăţire plasmatică a
lamotriginei de aproximativ două ori. Această interacţiune poate conduce la creşterea toxicităţii
lamotriginei, în mod particular la erupţii cutanate grave. Prin urmare, este recomandată monitorizare
clinică şi trebuie ajustate dozele (scăderea dozelor de lamotrigină), atunci când este cazul.
Zidovudină
Valproatul poate creşte concentraţia plasmatică a zidovudinei, ceea ce determină creşterea toxicităţii
acesteia.
Felbamat
Acidul valproic poate scădea clearance-ul mediu al felbamatului cu până la 16%.
Olanzapină
Acidul valproic poate scădea concentraţia plasmatică a olanzapinei.
Rufinamidă
Acidul valproic poate conduce la o creştere a concentrației pla
smatice a rufinamidei. Această creştere
este dependentă de concentraţia acidului valproic. De aceea, se recomandă prudenţă, în special la
copii, deoarece acest efect este mai mare la această grupă de pacienţi.
Propofol
Acidul valproic poate conduce la o concentrație crescută a propofolului în sânge. În cazul administrării
concomitente cu valproat, trebuie luată în considerare o scădere a dozei de propofol.
7
Depakine Chrono poate potenţa efectul medicamentelor care influenţează coagularea, de exemplu
warfarina şi salicilaţii.
Depakine Chrono poate potenţa efectul sedativ al alcoolului etilic.
Efecte ale altor medicamente asupra valproatului
Antiepilepticele cu efect inductor enzimatic (incluzând fenitoina, fenobarbitalul şi carbamazepina)
scad concentraţia plasmatică a acidului valproic. Ca urmare, în cazul tratamentului asociat dozele
trebuie ajustate în funcţie de răspunsul clinic şi de concentraţia plasmatică.
Pe de altă parte, asocierea dintre felbamat şi valproat scade clearance-ul acidului valproic cu 22% până
la 50% şi, consecutiv, creşte concentraţia plasmatică a acidului valproic. Trebuie monitorizat
tratamentul cu valproat.
În cazul tratamentului concomitent cu fenitoină sau fenobarbital, concentraţiile plasmatice ale
metaboliţilor acidului valproic pot creşte. De aceea, pacienţii trataţi cu aceste două medicamente
trebuie monitorizaţi atent pentru apariţia semnelor şi simptomelor de hiperamoniemie.
Meflochina creşte metabolizarea acidului valproic şi are efect convulsivant. Ca urmare, pot să apară
convulsii în cazul tratamentului asociat.
În cazul administrării concomitente de valproat şi medicamente care se leagă în proporţie mare de
proteinele plasmatice (acid acetilsalicilic) poate creşte concentraţia plasmatică de acid valproic liber.
În cazul utilizării concomitente a anticoagulantelor dependente de vitamina K, este necesară
monitorizarea atentă a timpului de protrombină.
În cazul administrării concomitente de cimetidină sau eritromicină, concentraţiile plasmatice ale
acidului valproic pot fi crescute (ca rezultat al diminuării metabolizării hepatice).
În cazul administrării concomitente cu carbapenemi (cum sunt panipenem, meropenem, imipenem
etc.), a fost raportată scăderea concentraţiei plasmatice a acidului valproic, conducând la scăderea cu
60-100%, după două zile, a concentraţiei plasmatice a acidului valproic, asociată uneori cu convulsii.
Din cauza debutului rapid şi a gradului scăderii, trebuie evitată administrarea concomitentă de
carbapenemi la pacienţii stabili sub tratamentul cu acid valproic (vezi pct. 4.4). Dacă nu poate fi evitat
tratamentul cu aceste antibiotice, trebuie monitorizată atent concentraţia plasmatică a acidului
valproic.
Rifampicina poate să determine scăderea concentraţiei plasmatice a acidului valproic, ceea ce duce la
absenţa efectului terapeutic. Ca urmare, în cazul administrării concomitente cu rifampicină, poate fi
necesară ajustarea dozelor de valproat.
Inhibitorii de protează, cum sunt lopinavir, ritonavir, pot scădea concentraţia plasmatică a acidului
valproic atunci când se administrează concomitent.
Colestiramina poate duce la o scădere a concentraţiei plasmatice a valproatului atunci când se
administrează concomitent.
Alte interacţiuni
Administrarea concomitentă de valproat şi topiramat sau acetazolamidă, a fost asociată cu
encefalopatie şi/sau hiperamoniemie. Pacienţii trataţi cu aceste două medicamente trebuie monitorizaţi
atent pentru apariţia semnelor şi simptomelor de encefalopatie hiperamonemică.
Administrarea concomitentă de valproat şi quetiapină poate creşte riscul de neutropenie/leucopenie.
8
De regulă, valproatul nu are efect inductor enzimatic, în consecinţă nu reduce eficacitatea
medicamentelor estro-progestative la femeile care utilizează contracepţie hormonală.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Depakine Chrono nu trebuie utilizat la copii de sex feminin, adolescente, femei aflate la vârsta fertilă
şi gravide, cu excepţia cazului în care alte tratamente nu sunt eficace sau nu sunt tolerate. Femeile
aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficace în timpul tratamentului. La
femeile care intenţionează să rămână gravide, trebuie depuse toate eforturile pentru ca, înaintea
concepţiei, să le fie schimbată terapia cu un tratament alternativ adecvat, dacă este posibil.
Riscul pentru sarcină legat de expunerea la valproat
La animale: a fost demonstrat efectul teratogen la şoarece, şobolan şi iepure.
Administrarea valproatului atât în monoterapie, cât şi în politerapie, este asociată cu rezultate
anormale cu privire la evoluţia sarcinii. Datele disponibile sugerează că politerapia antiepileptică care
include valproat este asociată cu un risc mai mare de malformaţii congenitale, comparativ cu
monoterapia cu valproat.
Malformaţii congenitale
Datele obţinute dintr-o meta-analiză (inclusiv din registre şi studii de cohortă) au evidenţiat faptul că
10,73% dintre copiii femeilor cu epilepsie, expuse la valproat administrat în monoterapie în timpul
sarcinii, au avut malformaţii congenitale (IÎ 95%: 8,16 - 13,29). Acesta este un risc de malformaţii
majore mai mare decât cel observat la populaţia generală, la care riscul este de aproximativ 2-3%.
Riscul este dependent de doză, dar nu poate fi stabilită o doză prag, sub care nu există niciun risc.
Datele disponibile arată o incidenţă crescută a malformaţiilor minore şi majore. Cele mai frecvente
tipuri de malformaţii includ defecte de tub neural, dismorfism facial, cheilopalatoschizis,
craniostenoză, malformaţii cardiace, renale şi urogenitale, malformaţii ale membrelor (inclusiv aplazie
bilaterală a radiusului) şi multiple anomalii care implică diferite sisteme ale organismului.
Tulburări de dezvoltare
Datele au arătat că expunerea in utero la valproat poate avea reacţii adverse asupra dezvoltării mintale
şi fizice a copiilor expuşi. Riscul pare să fie dependent de doză, dar din datele disponibile nu poate fi
stabilită o doză prag, sub care nu există niciun risc. Perioada gestaţională exactă în care există riscul de
apariţie a acestor reacţii este incertă şi nu se poate exclude posibilitatea unui risc pe întreaga durată a
sarcinii.
Studiile efectuate la copii preşcolari care au fost expuşi in utero la valproat au arătat că până la
30-40% dintre aceştia au prezentat întârzieri ale dezvoltării timpurii, cum sunt întârzieri în vorbire şi
mers, capacitate intelectuală redusă, abilităţi lingvistice deficitare (vorbire şi înţelegere) şi probleme cu
memoria.
Coeficientul de inteligenţă (IQ) determinat la copiii şcolari (
6 ani), cu antecedente de expunere in
utero la valproat, a fost în medie cu 7-10 puncte mai mic decât cel al copiilor expuşi la alte
medicamente antiepileptice. Cu toate că rolul factorilor asociaţi nu poate fi exclus, există dovezi că
riscul de afectare a capacităţii intelectuale la copiii expuşi la valproat poate să nu fie dependent de IQ-
ul matern.
Există date limitate cu privire la rezultatele pe termen lung.
Datele disponibile arată că la copiii expuşi in utero la valproat există un risc mai mare de apariţie a
tulburărilor din sfera autismului (risc aproximativ de trei ori mai mare) şi a autismului infantil (risc
aproximativ de cinci ori mai mare), comparativ cu populaţia generală din studiu.
Date limitate sugerează că la copiii expuşi in utero la valproat există o probabilitate mai mare de a
dezvolta simptome de tulburare hiperkinetică cu deficit de atenţie (ADHD).
9
Copii de sex feminin, adolescente şi femei aflate la vârsta fertilă (vezi mai sus şi pct. 4.4)
Dacă o femeie intenţionează să rămână gravidă
În timpul sarcinii, convulsiile tonico-clonice materne şi status epilepticus cu hipoxie pot
determina un risc deosebit de deces pentru mamă şi făt.
La femeile care intenţionează să rămână gravide sau care sunt gravide, trebuie reevaluată terapia
cu valproat.
La femeile care intenţionează să rămână gravide, trebuie depuse toate eforturile pentru ca,
înaintea concepţiei, să le fie schimbată terapia cu un tratament alternativ adecvat, dacă este
posibil.
Terapia cu valproat nu trebuie întreruptă fără o reevaluare a beneficiilor şi riscurilor tratamentului cu
valproat pentru pacientă, de către un medic cu experienţă în tratamentul epilepsiei sau al tulburării
bipolare. Dacă, pe baza unei evaluări atente a riscurilor şi beneficiilor, tratamentul cu valproat este
continuat în timpul sarcinii, se recomandă să:
- Se utilizeze doza minimă eficace şi să se divizeze doza zilnică de valproat în mai multe doze
mici, care să fie administrate pe parcursul zilei. Poate fi de preferat utilizarea unei forme
farmaceutice cu eliberare prelungită, în locul altor forme farmaceutice, pentru a evita atingerea
unor valori mari ale concentraţiei plasmatice maxime.
- Administrarea suplimentară de acid folic înainte de sarcină poate scădea riscul de defecte de tub
neural, comun tuturor sarcinilor. Cu toate acestea, dovezile disponibile nu sugerează faptul că
acesta previne apariţia defectelor sau malformaţiilor congenitale, provocate de expunerea la
valproat.
- Se instituie o monitorizare prenatală specializată, pentru a detecta posibila apariţie a defectelor
de tub neural sau a altor malformaţii.
Riscul pentru nou-născut
- Au fost raportate foarte rar cazuri de sindrom hemoragic la nou-născuţii ale căror mame au
utilizat valproat în timpul sarcinii. Acest sindrom hemoragic este corelat cu trombocitopenie,
hipofibrinogenemie şi/sau cu scădere a valorilor altor factori ai coagulării. De asemenea, a fost
raportată afibrinogenemie, care poate fi letală. Cu toate acestea, acest sindrom trebuie diferenţiat
de scăderea factorilor coagulării dependenţi de vitamina K, ind
usă de fenobarbital şi inductorii
enzimatici. Prin urmare, la nou-născuţi trebuie investigate numărul trombocitelor,
fibrinogenemia, coagulograma şi factorii coagulării.
- Au fost raportate cazuri de hipoglicemie la nou-născuţii ale căror mame au utilizat valproat în
timpul trimestrului al treilea de sarcină.
- Au fost raportate cazuri de hipotiroidie la nou-născuţii ale căror mame au utilizat valproat în
timpul sarcinii.
- Poate apărea sindrom de sevraj (cu manifestări cum sunt, în special, agitaţie, iritabilitate,
hiperexcitabilitate, nervozitate, hiperkinezie, tulburări ale tonusului, tremor, convulsii şi
tulburări de hrănire) la nou-născuţii ale căror mame au utilizat valproat în timpul ultimului
trimestru de sarcină.
Alăptarea
La om, valproatul se excretă în lapte, în care atinge o concentraţie cuprinsă între 1% şi 10% din
concentraţia plasmatică maternă. Au fost evidenţiate tulburări hematologice la nou-născuţii/sugarii
alăptaţi de femei tratate (vezi pct. 4.8).
Trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie de a întrerupe temporar/opri tratamentul cu
Depakine Chrono având în vedere beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul tratamentului pentru
femeie.
10
Fertilitatea
La femeile care utilizează valproat s-a raportat apariţia amenoreei, ovarelor polichistice şi creşterea
concentraţiilor plasmatice de testosteron (vezi pct. 4.8). De asemenea, administrarea valproatului poate
afecta fertilitatea la bărbaţi (vezi pct. 4.8). Rapoartele de caz indică faptul că afectarea fertilităţii este
reversibilă după întreruperea tratamentului.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Pacientul trebuie avertizat cu privire la riscul de apariţie a somnolenţei, în special în cazul
politerapiei anticonvulsivante sau asocierii cu benzodiazepine (vezi pct. 4.5).
4.8 Reacţii adverse
Frecvenţele reacţiilor adverse sunt definite utilizând următoarea convenţie MedDRA: foarte frecvente
(≥1/10); frecvente (≥1/100 şi <1/10); mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100); rare (≥1/10000 şi
<1/1000); foarte rare (<1/10000); cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele
disponibile). În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea
descrescătoare a gravităţii.
Afecţiuni congenitale, familiale şi genetice (vezi pct. 4.6)
Malformaţii congenitale şi tulburări de dezvoltare (vezi pct. 4.4 şi 4.6).
Tulburări hematologice şi limfatice
Frecvente:
Anemie, trombocitopenie (vezi pct. 4.4).
Mai puţin frecvente:
Pancitopenie, leucopenie.
Rare:
Insuficienţă medulară osoasă, incluzând aplazie eritrocitară pură, agranulocitoză, anemie
microcitară, macrocitoză.
Investigaţii diagnostice
Rare:
Scăderea valorilor factorilor coagulării (cel puţin a unuia), rezultate anormale la testele de
coagulare (cum sunt prelungirea timpului de protrombină, prelungirea timpului de activare
parţială a tromboplastinei (aPTT), prelungirea timpului de trombină, creşterea valorii INR
(International Normalized Ratio)) (vezi pct. 4.4 şi 4.6), deficit de biotină/deficit de
biotinidază.
Tulburări ale sistemului nervos
Foarte frecvente:
Tremor.
Frecvente:
Tulburări extrapiramidale, stupor*, somnolenţă, convulsii*, afectarea memoriei, cefalee,
nistagmus, ameţeală.
Mai puţin frecvente:
Comă*, encefalopatie*, letargie* (vezi mai jos), parkinsonism reversibil, ataxie, parestezii.
Rare:
Demenţă reversibilă, asociată cu atrofie cerebrală reversibilă, tulburări cognitive.
*Stupor şi letargie, care determină, uneori, comă tranzitorie (encefalopatie); acestea au fost izolate sau
au fost asociate cu o creştere a incidenţei convulsiilor în timpul tratamentului şi au scăzut la
întreruperea tratamentului sau reducerea dozelor. Aceste cazuri au apărut, în special, în timpul
tratamentului asociat (în special cu fenobarbital sau topiramat) sau după o creştere bruscă a dozelor de
valproat.
11
Sedare.
Tulburări acustice şi vestibulare
Frecvente:
Surditate.
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Mai puţin frecvente:
Efuziune pleurală.
Tulburări gastro-intestinale
Foarte frecvente:
Greaţă.
Frecvente:
Vărsături, tulburări gingivale (în principal, hiperplazie gingivală), stomatită, durere
abdominală superioară, diaree apar frecvent la unii pacienţi la începutul tratamentului, dar de
obicei dispar după câteva zile, fără întreruperea tratamentului.
Mai puţin frecvente:
Pancreatită, uneori letală (vezi pct. 4.4).
Tulburări renale şi ale căilor urinare
Mai puţin frecvente:
Insuficienţă renală.
Rare:
Enurezis, nefrită tubulointerstiţială, sindrom Fanconi reversibil, dar modul de acţiune nu este
clar încă.
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Frecvente:
Hipersensibilitate, alopecie tranzitorie şi/sau dependentă de doză, tulburări ale unghiilor și ale
patului unghial.
Mai puţin frecvente:
Angioedem, erupţii cutanate tranzitorii, modificări ale părului (cum sunt textură anormală,
schimbări de culoare, creştere anormală).
Rare:
Necroliză epidermică toxică, sindrom Stevens-Johnson, eritem polimorf, sindrom de erupţie
cutanată medicamentoasă cu eozinofilie şi simptome sistemice (DRESS).
Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv
Mai puţin frecvente:
Scăderea densităţii osoase, osteopenie, osteoporoză şi fracturi la pacienţii cu tratament
prelungit cu Depakine Chrono. Mecanismul prin care Depakine Chrono afectează
metabolismul osos nu a fost identificat.
Rare:
Lupus eritematos sistemic (vezi pct. 4.4), rabdomioliză (vezi pct. 4.4).
Tulburări endocrine
Mai puţin frecvente:
Sindrom de secreţie inadecvată a ADH (SIADH), hiperandrogenism (care include semne
clinice cum sunt: hirsutism, virilism, acnee, alopecie de tip masculin şi/sau semne paraclinice
cum sunt: valori crescute ale hormonilor androgeni).
Rare:
Hipotiroidie (vezi pct. 4.6).
Tulburări metabolice şi de nutriţie
Frecvente:
12
Hiponatremie, creştere în greutate*.
*Creşterea în greutate trebuie supravegheată cu atenţie, deoarece este un factor pentru apariţia
sindromului de ovar polichistic (vezi pct. 4.4).
Rare:
Hiperamoniemie* (vezi pct. 4.4), obezitate.
*Pot să apară cazuri de hiperamoniemie izolată şi moderată, fără modificarea testelor funcţionale
hepatice şi care nu necesită întreruperea tratamentului. De asemenea, a fost raportată hiperamoniemie
asociată cu simptome neurologice. În astfel de cazuri, trebuie luate în considerare investigaţii
suplimentare (vezi pct. 4.4).
Tumori benigne, maligne şi nespecificate (incluzând chisturi şi polipi)
Rare:
Sindrom mielodisplazic.
Tulburări vasculare
Frecvente:
Hemoragii (vezi pct. 4.4 şi 4.6).
Mai puţin frecvente:
Vasculită.
Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare
Mai puţin frecvente:
Hipotermie, edem periferic non-sever.
Tulburări hepatobiliare
Frecvente:
Leziuni hepatice (vezi pct. 4.4).
Tulburări ale aparatului genital şi sânului
Frecvente:
Dismenoree.
Mai puţin frecvente:
Amenoree.
Rare:
Infertilitate masculină, ovare polichistice.
Tulburări psihice
Frecvente:
Stare confuzională, halucinaţii, agresivitate*, agitaţie*, afectarea atenţiei*.
Rare:
Comportament anormal*, hiperactivitate psihomotorie*, tulburări ale capacităţii de învăţare*.
*Aceste reacţii adverse au fost observate, în special, la copii
şi adolescenţi.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din
domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului
naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
13
Simptomatologie
Semnele clinice ale supradozajului acut masiv includ, de obicei, comă cu hipotonie musculară,
hiporeflexie, mioză, disfuncţii respiratorii, acidoză metabolică, hipotensiune arterială şi colaps/şoc
circulator.
Au survenit decese în urma supradozajului masiv dar, de obicei, evoluţia este favorabilă.
Cu toate acestea, simptomele pot fi variabile şi au fost raportate convulsii în prezenţa unor concentraţii
plasmatice foarte mari. Au fost raportate cazuri de hipertensiune intracraniană, corelate cu edem
cerebral.
În caz de supradozaj, prezenţa conţinutului de sodiu în formulările cu valproat poate conduce la
hipernatremie.
Abordare terapeutică
Tratamentul supradozajului efectuat în spital trebuie să fie simptomatic şi de susţinere a funcţiilor
vitale: lavajul gastric, poate fi util în primele 10-12 ore după ingestie, monitorizarea cardiacă şi
respiratorie.
Naloxona a fost utilizată cu succes în câteva cazuri izolate. În caz de supradozaj masiv au fost utilizate
cu succes hemodializa şi hemoperfuzia.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: antiepileptice, derivaţi de acizi graşi, acid valproic şi săruri, codul ATC:
N03AG01.
Valproatul îşi exercită acţiunea, în principal, asupra sistemului nervos central.
Studiile farmacologice la animale au demonstrat că Depakine Chrono are proprietăţi anticonvulsivante
în diferite modele experimentale de epilepsie (convulsii generalizate şi parţiale).
De asemenea, Depakine Chrono are activitate antiepileptică demonstrată în variate tipuri de epilepsie,
la om.
Mecanismul principal de acţiune pare să fie legat de o potenţare a transmisiei GABA-ergice.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Valproatul de sodiu este absorbit rapid, concentraţia plasmatică maximă (C
max) este atinsă după
1-4 ore, iar starea de echilibru este atinsă după 4-14 ore.
După administrarea orală, se absoarbe 85-100% din doză.
La majoritatea pacienţilor, timpul de înjumătăţire plasmatică este de 8-20 ore, dar poate fi considerabil
mai lung, în cazuri individuale. Insuficienţa renală prelungeşte timpul de înjumătăţire plasmatică.
Timpul de înjumătăţire plasmatică poate fi prelungit până la 60 ore la copii cu vârsta sub 2 luni, dar la
copii mai mari este similar cu cel de la adulţi.
Corelările între doza administrată şi efect, respectiv concentraţia plasmatică şi efect, nu sunt clar
evaluate.
În majoritatea cazurilor, concentraţia plasmatică la starea de echilibru este atinsă după 3-5 zile de
tratament.
Concentraţia în compartimentul lichidian este de aproximativ 10% din concentraţia plasmatică.
Valproatul de sodiu se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de aproximativ 90%. Procentul mare
de legare de proteinele plasmatice poate reprezenta un risc de interacţiuni semnificative clinic cu alte
antiepileptice, în special fenitoină (vezi pct. 4.5).
Efectul clinic satisfăcător este obţinut la concentraţii plasmatice de 300-700 µmol/l, dar trebuie luată
în considerare situaţia clinică în ansamblu a pacientului (vezi pct. 4.2). Valproatul de sodiu este intens
metabolizat şi se excretă prin urină sub formă de metaboliţi conjugaţi.
În comparaţie cu comprimatul gastro-rezistent, Depakine Chrono are C
max mai mică şi fluctuaţii mai
reduse ale concentraţiei plasmatice pe parcursul zilei.
14
5.3 Date preclinice de siguranţă
Nu sunt disponibile date.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Nucleu
Hipromeloză 4000 (3000 mPa s)
Etilceluloză
Zaharină sodică
Dioxid de siliciu coloidal anhidru
Dioxid de siliciu coloidal hidratat
Film
Hipromeloză (6 mPa s)
Macrogol 6000
Talc
Dioxid de titan (E171)
Poliacrilat dispersie 30%
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani.
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
Nu necesită condiţii speciale de păstrare.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 1 flacon din polipropilenă a 30 comprimate cu eliberare prelungită.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările
locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
sanofi-aventis France
82, avenue Raspail
94250 Gentilly
Franţa
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
1671/2009/01
15
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Mai 2009
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Februarie 2016
Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro/.
