MARCAINE SPINAL 5 mg/ml HEAVY
Substanta activa: BUPIVACAINUMClasa ATC: N01BB01Forma farmaceutica: SOL. INJ.
Prescriptie: PR
Tip ambalaj: Cutie cu 5 fiole din sticla incolora x 4ml sol. inj.
Producator: CENEXI - FRANTA
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
MARCAINE SPINAL 5 mg/ml soluţie injectabilă
MARCAINE SPINAL HEAVY 5 mg/ml soluție injectabilă
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Un ml soluţie injectabilă conţine clorhidrat de bupivacaină monohidrat 5 mg.
Excipient cu efect cunoscut: sodiu
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Soluţie injectabilă
Soluție limpede, incoloră
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Marcaine Spinal și Marcaine Spinal Heavy sunt indicate pentru anestezia intratecală (subarahnoidiană sau
spinală) în intervențiile chirurgicale și obstetricale.
Marcaine Spinal este indicat pentru intervenții chirurgicale la nivelul membrului inferior, inclusiv chirurgia
șoldului, cu durata de 1,5 – 4 ore.
Marcaină Spinal Heavy este indicată pentru chirurgie la nivelul abdomenului inferior (inclusiv cezariană),
chirurgie urologică sau la nivelul membrelor inferioare, inclusiv chirurgia șoldului, cu durata de 1,5 – 3 ore
(vezi și pct. 4.2).
Marcaine Spinal și Marcaine Spinal Heavy sunt indicate la adulți și copii de toate vârstele.
4.2 Doze şi mod de administrare
Marcaine Spinal şi Marcaine Spinal Heavy soluţie injectabilă se administrează de către personal medical, în
cea mai mică doză posibilă care asigură o anestezie adecvată, sub o atentă supraveghere medicală, la adulți și
copii de orice vârstă.
Adulţi şi copii cu vârste peste 12 ani
Experienţa clinicianului şi evaluarea stării clinice a pacientului sunt importante în calcularea dozei necesare.
Trebuie folosită cea mai mică doză necesară pentru o anestezie adecvată. Pot exista variaţii individuale
2
referitoare la debutul şi durata anesteziei, iar măsura difuziei anesteziei poate fi dificil de anticipat, dar va fi
afectată de volumul de medicament folosit, în special în cazul soluţiei izobare (simple).
Doze recomandate
Pentru anestezie intratecală în vederea intervenției chirurgicale:
2-4 ml (10-20 mg clorhidrat de bupivacaină).
Doza trebuie redusă la vârstnici și la pacientele în ultimele luni de sarcină (vezi pct. 4.4).
Nou-născuţi, copii şi adolescenţi cu greutate sub 40 kg
Marcaine Spinal şi Marcaine Spinal Heavy pot fi utilizate la copii.
Una dintre diferenţele între copiii mici şi adulţi este volumul relativ mare de LCR la nou născuţi şi copii
mici, necesitând o doză relativă mare/kg pentru a produce acelaşi nivel de bloc, comparativ cu adulţii.
Procedurile privind anestezia regională la copii trebuie efectuate de către medici cu experiență care sunt
obişnuiţi cu această populaţie şi cu tehnica necesară.
Dozele din tabelul de mai jos trebuie privite ca recomandări pentru utilizarea la copii. Pot apărea variaţii
individuale. Ghidurile standard trebuie consultate în privinţa factorilor ce afectează tehnicile de obţinere a
blocurilor specifice şi pentru necesităţile diferiţilor pacienţi. Trebuie utilizată cea mai mică doză posibilă care
asigură o anestezie adecvată.
Dozele recomandate la nou-născuţi, copii şi adolescenţi
Masa corporală (kg) Doză (mg/kg)
<5 0,40-0,50
5-15 0,30-0,40
15-40 0,25-0,30
Difuzia anesteziei obținută cu Marcaine Spinal Heavy depinde de mai mulți factori, inclusiv de volumul de
soluție administrat și de poziția pacientului în timpul și după administrarea injecției.
Atunci când se injectează în spațiul intervertebral L
3–L
4, cu pacientul în poziție șezândă, 3 ml de Marcaine
Spinal Heavy difuzează până la nivelul segmentelor T
7–T
10. Dacă pacientul se află în clinostatism, apoi
este ridicat, difuzia anesteziei se face până la nivelul segmentelor spinale T
4–T
7. Trebuie înțeles faptul că
intensitatea anesteziei obținută cu orice agent anestezic local nu poate fi anticipată pentru niciun pacient.
Se recomandă ca administrarea injectabilă să se facă la un nivel situat sub segmentul L3.
Efectele administrării a mai mult de 4 ml de Marcaine Spinal Heavy nu au fost încă studiate și, de aceea,
aceste cantități nu sunt recomandate.
4.3 Contraindicaţii
Marcaine Spinal și Marcaine Spinal Heavy este contraindicată la pacienții cu hipersensibilitate la anestezice
locale cu structură amidică sau la oricare dintre excipienți enumeraţi la pct. 6.1.
Anestezia intratecală, indiferent de anestezicul utilizat, are anumite contraindicații generale, inclusiv:
Afecțiuni active ale sistemului nervos central, cum ar fi meningită, poliomielită, hemoragie
intracraniană, degenerare combinată subacută a măduvei spinării asociată anemiei pernicioase, precum și
tumori cerebrale sau spinale.
Stenoză spinală și boli active ale coloanei vertebrale (de exemplu spondilită, tuberculoză, tumori) sau
traumatisme recente (de exemplu fracturi).
Septicemie.
Infecție cutanată purulentă la locul puncției lombare sau al zonei învecinate.
3
Șoc cardiogen sau hipovolemic.
Tulburări de coagulare sau tratamente anticoagulante curente.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Administrarea anestezicului trebuie făcută sub supraveghere; la apariţia primului semn de toxicitate,
administrarea trebuind întreruptă.
Este necesar să fie disponibile echipament medical, medicamente, precum şi personal instruit pentru a acorda
asistenţa medicală în situaţiile de urgenţă.
Abordul intravenos, de ex. pentru perfuzia intravenoasă, trebuie realizat înainte de debutul anesteziei
intratecale. Medicul specialist responsabil trebuie să își ia toate măsurile de precauție necesare pentru a evita
injectarea intravasculară și trebuie să fie instruit corespunzător și familiarizat cu diagnosticul și tratamentul
reacțiilor adverse, toxicității sistemice și altor complicații. Administrarea anestezicului local trebuie oprită
imediat dacă apar semne de toxicitate acută sau de bloc rahidian total (vezi pct. 4.8 și 4.9).
Administrarea unor doze mai mari decât cele recomandate sau injectarea intravenoasă accidentală rapidă pot
provoca reacţii toxice.
Marcaine Spinal şi Marcaine Spinal Heavy soluţie injectabilă se administrează cu precauţie la pacienţii cu
blocuri atrio-ventriculare de grad II sau III, deoarece anestezicele locale determină scăderea capacităţii de
conducere a miocardului.
De asemenea, este necesară precauţie specială şi la pacienţii vârstnici, la cei cu boli hepatice severe, cu
afectare severă a funcţiei renale, când se recomandă doze mai scăzute.
În cadrul anesteziei spinale, mai ales la femeile însărcinate, există riscul apariţiei unor blocuri
neuromusculare majore, cu paralizia muşchilor intercostali şi a diafragmului.
Pacienţi trataţi cu medicamente antiaritmice din clasa a III-a (de exemplu amiodarona) trebuie monitorizaţi
cu atenţie şi trebuie luată în considerare monitorizarea EKG, deoarece efectele cardiace ale bupivacainei şi
ale antiaritmicelor din clasa a III-a pot fi aditive.
Atingerea unor concentraţii sangvine mari de bupivacaină, ca majoritatea anestezicelor locale, poate provoca
efecte toxice acute cardiovasculare şi la nivelul sistemului nervos central. Acest lucru este valabil în special
după administrarea intravasculară accidentală. Apariţia aritmiilor ventriculare, a fibrilaţiei ventriculare, a
colapsului cardiovascular subit şi a decesului a fost raportată în asociere cu concentraţii sistemice mari de
bupivacaină. Totuşi, în cazul dozelor utilizate în mod normal pentru anestezia spinală sunt mai puţin
frecvente concentraţiile sistemice mari.
Un efect secundar mai puţin frecvent, dar periculos, al anesteziei spinale este blocarea spinală întinsă sau
totală, care duce la deprimare cardiovasculară şi la deprimare respiratorie. Deprimarea cardiovasculară este
determionată de blocarea simpatică extinsă, ce poate duce la hipotensiune arterială şi bradicardie sau chiar la
stop cardiac. Deprimarea respiratorie poate fi determinată de blocarea inervaţiei muşchilor respiratorii,
inclusiv a diafragmului.
Există un risc crescut de blocare spinală întinsă sau totală la pacienţii vârstnici şi la pacientele aflate în
ultimele stadii ale sarcinii. De aceea, la aceşti pacienţi trebuie redusă doza.
La pacienţi cu valori scăzute ale tensiunii arteriale sau pacienţii aflaţi în tratament antihipertensiv există
riscul scăderii bruşte a tensiunii arteriale, în urma anesteziei spinale, care poate duce la o scădere a tensiunii
arteriale şi la bradicardie. Riscul poate fi redus prin administrarea intravenoasă de soluţii coloidale sau de
soluţii de cristaloizi. Scăderea tensiunii arteriale trebuie tratată imediat, de exemplu cu efedrină 5-10 mg
intravenos, repetată în funcţie de necesităţi.
Este necesară administrarea cu precauţie a medicamentelor Marcaine Spinal soluţie injectabilă şi Marcaine
Spinal Heavy, soluţie injectabilă la pacienţi cu scleroză multiplă, hemiplegie, paraplegie şi tulburări
neuromusculare, din cauza riscului de agravare a acestor boli în urma anesteziei spinale.
Este necesară prudenţă la pacienţii cu insuficienţă hepatică, hipoxie, hiperpotasiemie sau acidoză, precum şi
cu antecedente de hipertermie malignă.
Bupivacaina trebuie utilizată cu precauţie împreună cu alte anestezice locale sau cu alte medicamente care au
o structură asemănătoare cu cea a anestezicelor locale, adică medicamentele antiaritmice din clasa IB,
deoarece efectele toxice sunt aditive.
Deoarece anestezicele locale cu structură amidică se excretă în laptele matern în cantităţi foarte mici, se
recomandă prudenţă la administrarea produsului în perioada de alăptare.
În cazul unui efect anestezic ineficient, o nouă administrare a medicamentului trebuie să se facă prin
injectarea la un alt nivel şi cu un volum mai mic. O cauză a absenţei efectului poate fi distribuţia intratecală
scăzută a medicamentului, situaţie ce poate fi ameliorată prin schimbarea poziţiei pacientului.
4
Anestezia intratecală poate duce la hipotensiune arterială și bradicardie. Riscul unor astfel de efecte pot fi
reduse, de exemplu prin injectarea unui vasopresor. Hipotensiunea arterială trebuie tratară prompt cu un
simpatomimetic intravenos, repetat dacă este necesar.
Acest medicament conţine sodiu, 1/10) Tulburări cardiace Hipotensiune arterială, bradicardie
Tulburări gastro-
intestinale: Greață
Frecvente (>1/1001/1000<1/100) Tulburări ale sistemului
nervos: Parestezii, pareză, disestezie
Tulburări ale sistemului
muscular, țesutului
conjunctiv și osos: Slăbiciune musculară, durere
lombară
Rare (<1/1000)
Tulburări cardiace: Stop cardiac
Tulburări ale sistemului Reacții alergice, șoc anafilactic
5
imunitar:
Tulburări ale sistemului
nervos: Bloc total rahidian neintenționat,
paraplegie, paralizie, neuropatie,
arahnoidită
Tulburări respiratorii: Deprimare respiratorie
Este dificil de diferențiat între reacțiile adverse cauzate de medicamentul per se și efectele fiziologice ale
blocadei nervoase (de exemplu hipotensiune arterială, bradicardie, retenție urinară temporară), rezultatele
directe (de exemplu hematom rahidian) sau indirecte (de exemplu meningită, abces epidural) ale puncției și
efectele asociate pierderii de lichid cefalorahidian (de exemplu cefalee post-puncție durală).
Toxicitate sistemică acută
Nu este de așteptat ca administrarea de Marcaine Spinal și Marcaine Spinal Heavy conform recomandărilor
să fie urmată de niveluri plasmatice atât de crescute încât să determine reacții toxice sistemice. Cu toate
acestea, dacă se administrează concomitent și alți agenți anestezici locali, efectele toxice sunt aditive și pot
determina reacții toxice sistemice.
Toxicitatea sistemică se asociază rareori cu rahianestezia, dar poate să apară după administrări accidentale
intravasculare. Reacțiile adverse sistemice sunt caracterizate de parestezii la nivelul limbii, senzație de
confuzie, amețeli și tremor, urmate de convulsii și afectare cardiovasculară.
Tratamentul toxicității sistemice acute
Nu este necesar niciun tratament în cazul simptomelor ușoare de toxicitate sistemică, dar dacă apar convulsii
este important să se asigure o ventilație adecvată cu oxigen și oprirea convulsiilor, dacă acestea durează mai
mult de 15-30 secunde. Se administrează oxigen pe mască și se realizează respirație asistată sau controlată,
dacă este necesar. Convulsiile pot fi oprite prin administrarea în injecție intravenoasă a 100-150 mg de
tiopental sau 5-10 mg diazepam. Altă opțiune de tratament este administrarea intravenoasă a 50-100 mg de
succinilcolină, dar numai dacă medicul specialist are abilitatea de a efectua o intubație endotraheală și de a
controla un pacient complet paralizat.
Blocul rahidian înalt sau total urmat de paralizie respiratorie trebuie tratat prin asigurarea și menținerea
permeabilității căilor aeriene și oxigenoterapie prin ventilație asistată sau controlată.
Pentru tratamentul hipotensiunii arteriale trebuie utilizate medicamente vasopresoare, de exemplu 10-15 mg
de efedrină administrată intravenos, în mod repetat până la atingerea valorii adecvate a tensiunii arteriale.
Administrarea intravenoasă cu ritm rapid de soluții, atât de electroliți cât și coloidale, poate să refacă nivelul
tensiunii arteriale.
Copii şi adolescenţi
Reacţiile adverse la copii şi adolescenţi sunt similare cu cele prezentate de adulţi, însă la copii semnele
precoce ale toxicităţii anesteziei locale pot fi dificil de detectat în cazurile în care blocul este atins în timpul
sedării sau anesteziei generale.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
La doza utilizată în anestezia spinală, care este mică ( 20 % din doza utilizată pentru anestezia epidurală),
este improbabil riscul de supradozaj, însă MARCAINE SPINAL soluţie injectabilă poate provoca efecte
toxice acute cardiovasculare şi la nivelul sistemului nervos central, dacă este administrat în doze mari şi mai
ales dacă se administrează intravascular accidental.
6
În cazul administrării concomitente cu alte anestezice locale, pot apărea efecte toxice sistemice, deoarece
efectele toxice sunt aditive.
Nu există un antidot specific pentru bupivacaină; tratamentul supradozajului este de susţinere a funcţiilor
vitale şi simptomatic.
În cazurile de blocare spinală totală, trebuie asigurată ventilarea adecvată (căi aeriene libere, oxigenoterapie,
intubaţie şi ventilaţie controlată dacă este necesar). Dacă se înregistrează o scădere a tensiunii arteriale
trebuie administrat un vasopresor (de preferat cu efect inotrop pozitiv), de ex. efedrină 5-10 mg intravenos.
Dacă apar semne de toxicitate sistemică acută, administrarea de anestezice locale trebuie întreruptă imediat.
Tratamentul trebuie să menţină o bună ventilaţie, oxigenare şi circulaţie. Întotdeauna trebuie să se
administreze oxigen, cu asistare ventilatorie, dacă este necesar.
În cazul în care convulsiile nu încetează spontan în 15-20 secunde, trebuie administrat intravenos tiopentonă
sodică 1-3 mg/kg pentru ameliorarea ventilaţiei sau diazepam 0,1 mg/kg intravenos (are o acţiune mai lentă).
Convulsiile prelungite constituie un pericol pentru respiraţia şi oxigenarea pacientului. Injectarea de
miorelaxante (de exemplu suxametoniu 1 mg/kg) creează condiţii mai favorabile pentru ventilaţia şi
oxigenarea pacientului, dar necesită experienţă cu intubaţia traheală şi ventilaţia controlată. În caz de scădere
a tensiunii arteriale/bradicardie, trebuie administrat un vasopresor (de exemplu efedrină 5-10 mg intravenos,
care poate fi repetată după 2-3 minute).
În caz de stop circulator, trebuie efectuată imediat resuscitarea cardio-pulmonară. Este importantă menţinerea
unei bune oxigenări, respiraţii şi circulaţii şi tratarea acidozei.
La copii, dozele administrate pentru tratamentul toxicităţii sistemice trebuie să fie proporţionale cu vârsta şi
cu greutatea corporală.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: anestezice locale, amide, codul ATC: N01BB01.
Clorhidratul de bupivacaină monohidrat este un anestezic local de tip amidă, asemănător lidocainei, dar cu
acţiune mai lungă.
Bupivacaina blochează reversibil conducerea impulsurilor nervoase, prin blocarea canalelor rapide ale ionilor
de sodiu de la nivelul membranelor nervilor. Creşte pragul de excitabilitate şi inhibă procesul de
depolarizare, până la împiedicarea dezvoltării potenţialului de acţiune cu blocarea impulsului nervos.
Propagarea anesteziei se realizează în funcţie de tipul fibrei nervoase, diametru, mielinizare, astfel primele
sunt fibrele simpatice, apoi cele termice şi dureroase, apoi cele tactile şi propioceptive, iar ultimele fiind
abolite fibrele somatice motorii.
Debutul abolirii senzoriale este foarte rapid, în mai puţin de un minut, blocarea fibrelor motorii şi nivelul
maxim al anesteziei spinale este atins în 15 minute. Durata blocării senzoriale este în medie de 2 ore, iar a
funcţiei motorii de 3 ore jumătate.
Marcain Spinal este conceput pentru anestezia spinală. Marcaine Spinal soluţie injectabilă are o densitate
relativă de 1,004 la 20°C (echivalent cu 1,000 la 37°C), iar distribuţia este influenţată de gravitaţie doar în
mică măsură.
Pentru administrare la nivel spinal, se utilizează o doză mică, care duce la o concentraţie relativ scăzută şi la
o durată scurtă a efectului. Marcaine Spinal soluţie injectabilă (nu conţine glucoză) produce o blocare mai
puţin predictibilă, dar cu o durată mai mare a efectului comparativ cu Marcaine Spinal Heavy soluţie
injectabilă (care conţine glucoză).
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Bupivacaina, datorită grupării amidice, este insolubilă în apă, fiind foarte lipofilă, cu un coeficient de
distribuţie ulei/apă de 27,5. Întrucât în terapeutică se folosesc cu precădere soluţii apoase injectabile,
substanţa se foloseşte sub formă de clorhidrat, care este hidrosolubil.
Bupivacaina prezintă o absorbţie din spaţiul subarahnoidian completă şi bifazică, cu timp de înjumătăţire
pentru cele două faze de aproximativ 50, respectiv aproximativ 400 minute, cu variaţii mari. Faza de
7
absorbţie lentă reprezintă factorul de care depinde rata de eliminare a bupivacainei, fapt ce explică de ce
timpul de înjumătăţire aparent este mai lung decât cel al administrării intravenoase.
Absorbţia din spaţiul subarahnoidian este relativ lentă, fapt ce, combinat cu doza scăzută necesară pentru
anestezia spinală, determină o concentraţie plasmatică relativ scăzută (de aproximativ 0,4 mg/ml la 100 mg
injectate).
După administrare intravenoasă, clearance-ul plasmatic total este de aproximativ 0,58 l/min, volumul de
distribuţie la starea de echilibru este de aproximativ 73 l, timpul de înjumătăţire plasmatică este de 2,7 ore,
iar rata de extracţie hepatică este de aproximativ 0,40. Bupivacaina este metabolizată aproape complet la
nivel hepatic, în principal prin hidroxilare aromatică cu formare de 4-hidroxibupivacaină şi N-dezalchilare cu
formare de pipecolixilidină, ambele procese fiind mediate de către citocromul P4503A4. Astfel, clearance-ul
este dependent de perfuzia hepatică şi de activitatea enzimelor de metabolizare.
Bupivacaina traversează uşor bariera hematoencefalică şi bariera feto-placentară. Se leagă în proporţie mare
de proteinele plasmatice.
Bupivacaina străbate placenta, prin difuziune pasivă. Rata şi gradul difuziei depind de legarea de proteine,
gradul de ionizare şi gradul de liposolubilitate, fiind invers proporţionale cu gradul de legare de proteinele
plasmatice, numai fracţia nelegată de proteinele plasmatice străbătând placenta. Totuşi, concentraţia
plasmatică totală este mai mică la făt, care prezintă un grad mai redus de legare de proteine.
Farmacocinetica la copii este similară celei la adulți.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Nu au fost efectuate studii pe termen lung la animale referitor la potenţialul mutagen, carcinogen şi asupra
funcţiei de reproducere al majorităţii anestezicelor locale, inclusiv bupivacaina. Au fost observate însă
scăderea supravieţuirii nou-născuţilor la şobolani şi efecte embriotoxice la iepuri atunci când clorhidratul de
bupivacaină a fost administrat la aceştia în doze de 130-230 de ori mai mari decât dozele maxime
recomandate la om în anestezia spinală.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Marcaine Spinal
Clorură de sodiu
Hidroxid de sodiu
Acid clorhidric
Apă pentru preparate injectabile
Marcaine Spinal Heavy
Glucoză monohidrat
Hidroxid de sodiu
Acid clorhidric
Apă pentru preparate injectabile
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 25C, în ambalajul original.
A nu se congela.
8
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 5 fiole din sticlă incoloră, cu punct de rupere a câte 4 ml soluţie injectabilă.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
AstraZeneca AB
S-151 85 Sodertalje, Suedia
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
6019/2013/01
6020/2013/01
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Decembrie 2013
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Iulie 2017
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
MARCAINE SPINAL 5 mg/ml soluţie injectabilă
MARCAINE SPINAL HEAVY 5 mg/ml soluție injectabilă
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Un ml soluţie injectabilă conţine clorhidrat de bupivacaină monohidrat 5 mg.
Excipient cu efect cunoscut: sodiu
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Soluţie injectabilă
Soluție limpede, incoloră
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Marcaine Spinal și Marcaine Spinal Heavy sunt indicate pentru anestezia intratecală (subarahnoidiană sau
spinală) în intervențiile chirurgicale și obstetricale.
Marcaine Spinal este indicat pentru intervenții chirurgicale la nivelul membrului inferior, inclusiv chirurgia
șoldului, cu durata de 1,5 – 4 ore.
Marcaină Spinal Heavy este indicată pentru chirurgie la nivelul abdomenului inferior (inclusiv cezariană),
chirurgie urologică sau la nivelul membrelor inferioare, inclusiv chirurgia șoldului, cu durata de 1,5 – 3 ore
(vezi și pct. 4.2).
Marcaine Spinal și Marcaine Spinal Heavy sunt indicate la adulți și copii de toate vârstele.
4.2 Doze şi mod de administrare
Marcaine Spinal şi Marcaine Spinal Heavy soluţie injectabilă se administrează de către personal medical, în
cea mai mică doză posibilă care asigură o anestezie adecvată, sub o atentă supraveghere medicală, la adulți și
copii de orice vârstă.
Adulţi şi copii cu vârste peste 12 ani
Experienţa clinicianului şi evaluarea stării clinice a pacientului sunt importante în calcularea dozei necesare.
Trebuie folosită cea mai mică doză necesară pentru o anestezie adecvată. Pot exista variaţii individuale
2
referitoare la debutul şi durata anesteziei, iar măsura difuziei anesteziei poate fi dificil de anticipat, dar va fi
afectată de volumul de medicament folosit, în special în cazul soluţiei izobare (simple).
Doze recomandate
Pentru anestezie intratecală în vederea intervenției chirurgicale:
2-4 ml (10-20 mg clorhidrat de bupivacaină).
Doza trebuie redusă la vârstnici și la pacientele în ultimele luni de sarcină (vezi pct. 4.4).
Nou-născuţi, copii şi adolescenţi cu greutate sub 40 kg
Marcaine Spinal şi Marcaine Spinal Heavy pot fi utilizate la copii.
Una dintre diferenţele între copiii mici şi adulţi este volumul relativ mare de LCR la nou născuţi şi copii
mici, necesitând o doză relativă mare/kg pentru a produce acelaşi nivel de bloc, comparativ cu adulţii.
Procedurile privind anestezia regională la copii trebuie efectuate de către medici cu experiență care sunt
obişnuiţi cu această populaţie şi cu tehnica necesară.
Dozele din tabelul de mai jos trebuie privite ca recomandări pentru utilizarea la copii. Pot apărea variaţii
individuale. Ghidurile standard trebuie consultate în privinţa factorilor ce afectează tehnicile de obţinere a
blocurilor specifice şi pentru necesităţile diferiţilor pacienţi. Trebuie utilizată cea mai mică doză posibilă care
asigură o anestezie adecvată.
Dozele recomandate la nou-născuţi, copii şi adolescenţi
Masa corporală (kg) Doză (mg/kg)
<5 0,40-0,50
5-15 0,30-0,40
15-40 0,25-0,30
Difuzia anesteziei obținută cu Marcaine Spinal Heavy depinde de mai mulți factori, inclusiv de volumul de
soluție administrat și de poziția pacientului în timpul și după administrarea injecției.
Atunci când se injectează în spațiul intervertebral L
3–L
4, cu pacientul în poziție șezândă, 3 ml de Marcaine
Spinal Heavy difuzează până la nivelul segmentelor T
7–T
10. Dacă pacientul se află în clinostatism, apoi
este ridicat, difuzia anesteziei se face până la nivelul segmentelor spinale T
4–T
7. Trebuie înțeles faptul că
intensitatea anesteziei obținută cu orice agent anestezic local nu poate fi anticipată pentru niciun pacient.
Se recomandă ca administrarea injectabilă să se facă la un nivel situat sub segmentul L3.
Efectele administrării a mai mult de 4 ml de Marcaine Spinal Heavy nu au fost încă studiate și, de aceea,
aceste cantități nu sunt recomandate.
4.3 Contraindicaţii
Marcaine Spinal și Marcaine Spinal Heavy este contraindicată la pacienții cu hipersensibilitate la anestezice
locale cu structură amidică sau la oricare dintre excipienți enumeraţi la pct. 6.1.
Anestezia intratecală, indiferent de anestezicul utilizat, are anumite contraindicații generale, inclusiv:
Afecțiuni active ale sistemului nervos central, cum ar fi meningită, poliomielită, hemoragie
intracraniană, degenerare combinată subacută a măduvei spinării asociată anemiei pernicioase, precum și
tumori cerebrale sau spinale.
Stenoză spinală și boli active ale coloanei vertebrale (de exemplu spondilită, tuberculoză, tumori) sau
traumatisme recente (de exemplu fracturi).
Septicemie.
Infecție cutanată purulentă la locul puncției lombare sau al zonei învecinate.
3
Șoc cardiogen sau hipovolemic.
Tulburări de coagulare sau tratamente anticoagulante curente.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Administrarea anestezicului trebuie făcută sub supraveghere; la apariţia primului semn de toxicitate,
administrarea trebuind întreruptă.
Este necesar să fie disponibile echipament medical, medicamente, precum şi personal instruit pentru a acorda
asistenţa medicală în situaţiile de urgenţă.
Abordul intravenos, de ex. pentru perfuzia intravenoasă, trebuie realizat înainte de debutul anesteziei
intratecale. Medicul specialist responsabil trebuie să își ia toate măsurile de precauție necesare pentru a evita
injectarea intravasculară și trebuie să fie instruit corespunzător și familiarizat cu diagnosticul și tratamentul
reacțiilor adverse, toxicității sistemice și altor complicații. Administrarea anestezicului local trebuie oprită
imediat dacă apar semne de toxicitate acută sau de bloc rahidian total (vezi pct. 4.8 și 4.9).
Administrarea unor doze mai mari decât cele recomandate sau injectarea intravenoasă accidentală rapidă pot
provoca reacţii toxice.
Marcaine Spinal şi Marcaine Spinal Heavy soluţie injectabilă se administrează cu precauţie la pacienţii cu
blocuri atrio-ventriculare de grad II sau III, deoarece anestezicele locale determină scăderea capacităţii de
conducere a miocardului.
De asemenea, este necesară precauţie specială şi la pacienţii vârstnici, la cei cu boli hepatice severe, cu
afectare severă a funcţiei renale, când se recomandă doze mai scăzute.
În cadrul anesteziei spinale, mai ales la femeile însărcinate, există riscul apariţiei unor blocuri
neuromusculare majore, cu paralizia muşchilor intercostali şi a diafragmului.
Pacienţi trataţi cu medicamente antiaritmice din clasa a III-a (de exemplu amiodarona) trebuie monitorizaţi
cu atenţie şi trebuie luată în considerare monitorizarea EKG, deoarece efectele cardiace ale bupivacainei şi
ale antiaritmicelor din clasa a III-a pot fi aditive.
Atingerea unor concentraţii sangvine mari de bupivacaină, ca majoritatea anestezicelor locale, poate provoca
efecte toxice acute cardiovasculare şi la nivelul sistemului nervos central. Acest lucru este valabil în special
după administrarea intravasculară accidentală. Apariţia aritmiilor ventriculare, a fibrilaţiei ventriculare, a
colapsului cardiovascular subit şi a decesului a fost raportată în asociere cu concentraţii sistemice mari de
bupivacaină. Totuşi, în cazul dozelor utilizate în mod normal pentru anestezia spinală sunt mai puţin
frecvente concentraţiile sistemice mari.
Un efect secundar mai puţin frecvent, dar periculos, al anesteziei spinale este blocarea spinală întinsă sau
totală, care duce la deprimare cardiovasculară şi la deprimare respiratorie. Deprimarea cardiovasculară este
determionată de blocarea simpatică extinsă, ce poate duce la hipotensiune arterială şi bradicardie sau chiar la
stop cardiac. Deprimarea respiratorie poate fi determinată de blocarea inervaţiei muşchilor respiratorii,
inclusiv a diafragmului.
Există un risc crescut de blocare spinală întinsă sau totală la pacienţii vârstnici şi la pacientele aflate în
ultimele stadii ale sarcinii. De aceea, la aceşti pacienţi trebuie redusă doza.
La pacienţi cu valori scăzute ale tensiunii arteriale sau pacienţii aflaţi în tratament antihipertensiv există
riscul scăderii bruşte a tensiunii arteriale, în urma anesteziei spinale, care poate duce la o scădere a tensiunii
arteriale şi la bradicardie. Riscul poate fi redus prin administrarea intravenoasă de soluţii coloidale sau de
soluţii de cristaloizi. Scăderea tensiunii arteriale trebuie tratată imediat, de exemplu cu efedrină 5-10 mg
intravenos, repetată în funcţie de necesităţi.
Este necesară administrarea cu precauţie a medicamentelor Marcaine Spinal soluţie injectabilă şi Marcaine
Spinal Heavy, soluţie injectabilă la pacienţi cu scleroză multiplă, hemiplegie, paraplegie şi tulburări
neuromusculare, din cauza riscului de agravare a acestor boli în urma anesteziei spinale.
Este necesară prudenţă la pacienţii cu insuficienţă hepatică, hipoxie, hiperpotasiemie sau acidoză, precum şi
cu antecedente de hipertermie malignă.
Bupivacaina trebuie utilizată cu precauţie împreună cu alte anestezice locale sau cu alte medicamente care au
o structură asemănătoare cu cea a anestezicelor locale, adică medicamentele antiaritmice din clasa IB,
deoarece efectele toxice sunt aditive.
Deoarece anestezicele locale cu structură amidică se excretă în laptele matern în cantităţi foarte mici, se
recomandă prudenţă la administrarea produsului în perioada de alăptare.
În cazul unui efect anestezic ineficient, o nouă administrare a medicamentului trebuie să se facă prin
injectarea la un alt nivel şi cu un volum mai mic. O cauză a absenţei efectului poate fi distribuţia intratecală
scăzută a medicamentului, situaţie ce poate fi ameliorată prin schimbarea poziţiei pacientului.
4
Anestezia intratecală poate duce la hipotensiune arterială și bradicardie. Riscul unor astfel de efecte pot fi
reduse, de exemplu prin injectarea unui vasopresor. Hipotensiunea arterială trebuie tratară prompt cu un
simpatomimetic intravenos, repetat dacă este necesar.
Acest medicament conţine sodiu, 1/10) Tulburări cardiace Hipotensiune arterială, bradicardie
Tulburări gastro-
intestinale: Greață
Frecvente (>1/1001/1000<1/100) Tulburări ale sistemului
nervos: Parestezii, pareză, disestezie
Tulburări ale sistemului
muscular, țesutului
conjunctiv și osos: Slăbiciune musculară, durere
lombară
Rare (<1/1000)
Tulburări cardiace: Stop cardiac
Tulburări ale sistemului Reacții alergice, șoc anafilactic
5
imunitar:
Tulburări ale sistemului
nervos: Bloc total rahidian neintenționat,
paraplegie, paralizie, neuropatie,
arahnoidită
Tulburări respiratorii: Deprimare respiratorie
Este dificil de diferențiat între reacțiile adverse cauzate de medicamentul per se și efectele fiziologice ale
blocadei nervoase (de exemplu hipotensiune arterială, bradicardie, retenție urinară temporară), rezultatele
directe (de exemplu hematom rahidian) sau indirecte (de exemplu meningită, abces epidural) ale puncției și
efectele asociate pierderii de lichid cefalorahidian (de exemplu cefalee post-puncție durală).
Toxicitate sistemică acută
Nu este de așteptat ca administrarea de Marcaine Spinal și Marcaine Spinal Heavy conform recomandărilor
să fie urmată de niveluri plasmatice atât de crescute încât să determine reacții toxice sistemice. Cu toate
acestea, dacă se administrează concomitent și alți agenți anestezici locali, efectele toxice sunt aditive și pot
determina reacții toxice sistemice.
Toxicitatea sistemică se asociază rareori cu rahianestezia, dar poate să apară după administrări accidentale
intravasculare. Reacțiile adverse sistemice sunt caracterizate de parestezii la nivelul limbii, senzație de
confuzie, amețeli și tremor, urmate de convulsii și afectare cardiovasculară.
Tratamentul toxicității sistemice acute
Nu este necesar niciun tratament în cazul simptomelor ușoare de toxicitate sistemică, dar dacă apar convulsii
este important să se asigure o ventilație adecvată cu oxigen și oprirea convulsiilor, dacă acestea durează mai
mult de 15-30 secunde. Se administrează oxigen pe mască și se realizează respirație asistată sau controlată,
dacă este necesar. Convulsiile pot fi oprite prin administrarea în injecție intravenoasă a 100-150 mg de
tiopental sau 5-10 mg diazepam. Altă opțiune de tratament este administrarea intravenoasă a 50-100 mg de
succinilcolină, dar numai dacă medicul specialist are abilitatea de a efectua o intubație endotraheală și de a
controla un pacient complet paralizat.
Blocul rahidian înalt sau total urmat de paralizie respiratorie trebuie tratat prin asigurarea și menținerea
permeabilității căilor aeriene și oxigenoterapie prin ventilație asistată sau controlată.
Pentru tratamentul hipotensiunii arteriale trebuie utilizate medicamente vasopresoare, de exemplu 10-15 mg
de efedrină administrată intravenos, în mod repetat până la atingerea valorii adecvate a tensiunii arteriale.
Administrarea intravenoasă cu ritm rapid de soluții, atât de electroliți cât și coloidale, poate să refacă nivelul
tensiunii arteriale.
Copii şi adolescenţi
Reacţiile adverse la copii şi adolescenţi sunt similare cu cele prezentate de adulţi, însă la copii semnele
precoce ale toxicităţii anesteziei locale pot fi dificil de detectat în cazurile în care blocul este atins în timpul
sedării sau anesteziei generale.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
La doza utilizată în anestezia spinală, care este mică ( 20 % din doza utilizată pentru anestezia epidurală),
este improbabil riscul de supradozaj, însă MARCAINE SPINAL soluţie injectabilă poate provoca efecte
toxice acute cardiovasculare şi la nivelul sistemului nervos central, dacă este administrat în doze mari şi mai
ales dacă se administrează intravascular accidental.
6
În cazul administrării concomitente cu alte anestezice locale, pot apărea efecte toxice sistemice, deoarece
efectele toxice sunt aditive.
Nu există un antidot specific pentru bupivacaină; tratamentul supradozajului este de susţinere a funcţiilor
vitale şi simptomatic.
În cazurile de blocare spinală totală, trebuie asigurată ventilarea adecvată (căi aeriene libere, oxigenoterapie,
intubaţie şi ventilaţie controlată dacă este necesar). Dacă se înregistrează o scădere a tensiunii arteriale
trebuie administrat un vasopresor (de preferat cu efect inotrop pozitiv), de ex. efedrină 5-10 mg intravenos.
Dacă apar semne de toxicitate sistemică acută, administrarea de anestezice locale trebuie întreruptă imediat.
Tratamentul trebuie să menţină o bună ventilaţie, oxigenare şi circulaţie. Întotdeauna trebuie să se
administreze oxigen, cu asistare ventilatorie, dacă este necesar.
În cazul în care convulsiile nu încetează spontan în 15-20 secunde, trebuie administrat intravenos tiopentonă
sodică 1-3 mg/kg pentru ameliorarea ventilaţiei sau diazepam 0,1 mg/kg intravenos (are o acţiune mai lentă).
Convulsiile prelungite constituie un pericol pentru respiraţia şi oxigenarea pacientului. Injectarea de
miorelaxante (de exemplu suxametoniu 1 mg/kg) creează condiţii mai favorabile pentru ventilaţia şi
oxigenarea pacientului, dar necesită experienţă cu intubaţia traheală şi ventilaţia controlată. În caz de scădere
a tensiunii arteriale/bradicardie, trebuie administrat un vasopresor (de exemplu efedrină 5-10 mg intravenos,
care poate fi repetată după 2-3 minute).
În caz de stop circulator, trebuie efectuată imediat resuscitarea cardio-pulmonară. Este importantă menţinerea
unei bune oxigenări, respiraţii şi circulaţii şi tratarea acidozei.
La copii, dozele administrate pentru tratamentul toxicităţii sistemice trebuie să fie proporţionale cu vârsta şi
cu greutatea corporală.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: anestezice locale, amide, codul ATC: N01BB01.
Clorhidratul de bupivacaină monohidrat este un anestezic local de tip amidă, asemănător lidocainei, dar cu
acţiune mai lungă.
Bupivacaina blochează reversibil conducerea impulsurilor nervoase, prin blocarea canalelor rapide ale ionilor
de sodiu de la nivelul membranelor nervilor. Creşte pragul de excitabilitate şi inhibă procesul de
depolarizare, până la împiedicarea dezvoltării potenţialului de acţiune cu blocarea impulsului nervos.
Propagarea anesteziei se realizează în funcţie de tipul fibrei nervoase, diametru, mielinizare, astfel primele
sunt fibrele simpatice, apoi cele termice şi dureroase, apoi cele tactile şi propioceptive, iar ultimele fiind
abolite fibrele somatice motorii.
Debutul abolirii senzoriale este foarte rapid, în mai puţin de un minut, blocarea fibrelor motorii şi nivelul
maxim al anesteziei spinale este atins în 15 minute. Durata blocării senzoriale este în medie de 2 ore, iar a
funcţiei motorii de 3 ore jumătate.
Marcain Spinal este conceput pentru anestezia spinală. Marcaine Spinal soluţie injectabilă are o densitate
relativă de 1,004 la 20°C (echivalent cu 1,000 la 37°C), iar distribuţia este influenţată de gravitaţie doar în
mică măsură.
Pentru administrare la nivel spinal, se utilizează o doză mică, care duce la o concentraţie relativ scăzută şi la
o durată scurtă a efectului. Marcaine Spinal soluţie injectabilă (nu conţine glucoză) produce o blocare mai
puţin predictibilă, dar cu o durată mai mare a efectului comparativ cu Marcaine Spinal Heavy soluţie
injectabilă (care conţine glucoză).
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Bupivacaina, datorită grupării amidice, este insolubilă în apă, fiind foarte lipofilă, cu un coeficient de
distribuţie ulei/apă de 27,5. Întrucât în terapeutică se folosesc cu precădere soluţii apoase injectabile,
substanţa se foloseşte sub formă de clorhidrat, care este hidrosolubil.
Bupivacaina prezintă o absorbţie din spaţiul subarahnoidian completă şi bifazică, cu timp de înjumătăţire
pentru cele două faze de aproximativ 50, respectiv aproximativ 400 minute, cu variaţii mari. Faza de
7
absorbţie lentă reprezintă factorul de care depinde rata de eliminare a bupivacainei, fapt ce explică de ce
timpul de înjumătăţire aparent este mai lung decât cel al administrării intravenoase.
Absorbţia din spaţiul subarahnoidian este relativ lentă, fapt ce, combinat cu doza scăzută necesară pentru
anestezia spinală, determină o concentraţie plasmatică relativ scăzută (de aproximativ 0,4 mg/ml la 100 mg
injectate).
După administrare intravenoasă, clearance-ul plasmatic total este de aproximativ 0,58 l/min, volumul de
distribuţie la starea de echilibru este de aproximativ 73 l, timpul de înjumătăţire plasmatică este de 2,7 ore,
iar rata de extracţie hepatică este de aproximativ 0,40. Bupivacaina este metabolizată aproape complet la
nivel hepatic, în principal prin hidroxilare aromatică cu formare de 4-hidroxibupivacaină şi N-dezalchilare cu
formare de pipecolixilidină, ambele procese fiind mediate de către citocromul P4503A4. Astfel, clearance-ul
este dependent de perfuzia hepatică şi de activitatea enzimelor de metabolizare.
Bupivacaina traversează uşor bariera hematoencefalică şi bariera feto-placentară. Se leagă în proporţie mare
de proteinele plasmatice.
Bupivacaina străbate placenta, prin difuziune pasivă. Rata şi gradul difuziei depind de legarea de proteine,
gradul de ionizare şi gradul de liposolubilitate, fiind invers proporţionale cu gradul de legare de proteinele
plasmatice, numai fracţia nelegată de proteinele plasmatice străbătând placenta. Totuşi, concentraţia
plasmatică totală este mai mică la făt, care prezintă un grad mai redus de legare de proteine.
Farmacocinetica la copii este similară celei la adulți.
5.3 Date preclinice de siguranţă
Nu au fost efectuate studii pe termen lung la animale referitor la potenţialul mutagen, carcinogen şi asupra
funcţiei de reproducere al majorităţii anestezicelor locale, inclusiv bupivacaina. Au fost observate însă
scăderea supravieţuirii nou-născuţilor la şobolani şi efecte embriotoxice la iepuri atunci când clorhidratul de
bupivacaină a fost administrat la aceştia în doze de 130-230 de ori mai mari decât dozele maxime
recomandate la om în anestezia spinală.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Marcaine Spinal
Clorură de sodiu
Hidroxid de sodiu
Acid clorhidric
Apă pentru preparate injectabile
Marcaine Spinal Heavy
Glucoză monohidrat
Hidroxid de sodiu
Acid clorhidric
Apă pentru preparate injectabile
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 25C, în ambalajul original.
A nu se congela.
8
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 5 fiole din sticlă incoloră, cu punct de rupere a câte 4 ml soluţie injectabilă.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor
Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
AstraZeneca AB
S-151 85 Sodertalje, Suedia
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
6019/2013/01
6020/2013/01
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Decembrie 2013
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Iulie 2017
