TROMBOSTOP 2 mg
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Trombostop 2 mg comprimate
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Un comprimat conţine acenocumarol 2 mg.
Excipienţi cu efect cunoscut: lactoză monohidrat 18,00mg, lactoză anhidră 56,30mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Comprimat.
Comprimate lenticulare, neacoperite, de culoare albă.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Tratamentul şi profilaxia bolilor tromboembolice.
4.2 Doze şi mod de administrare
Doze
Populaţia ţintă generală
Sensibilitatea la anticoagulante prezintă varianţii inter-individuale şi, de asemenea, se poate modifica pe
parcursul tratamentului. De aceea, este necesară efectuarea periodică a timpului protrombinei
(TP)/International Normalized Ratio (INR) şi adaptarea dozelor pacientului în funcţie de rezultate. În lipsa
acestei posibilităţi, Trombostop nu trebuie folosit.
Trombostop trebuie administrat în priză unică zilnică.
Pentru adaptarea dozei la diferite stări clinice, vezi, de asemenea, pct. 4.4 şi pct. 4.5.
Doza iniţială
Doza de Trombostop trebuie individualizată. Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului se
situează în intervalul normal, doza iniţială recomandată de Trombostop este între 2 mg pe zi şi 4 mg pe zi
fără administrarea unei doze de atac. De asemenea, tratamentul poate fi început cu doze de atac, de obicei 6
mg în prima zi, urmată de 4 mg în cea de-a doua zi.
Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului este anormală, tratamentul trebuie început cu
precauţie.
Pacienţii vârstnici (≥ 65 ani), pacienţii cu boală hepatică sau insuficienţă hepatică severă cu congestie
hepatică sau pacienţii malnutriţi pot necesita doze mai mici în timpul iniţierii tratamentului şi pe perioada de
întreţinere (vezi pct. 4.4).
2
Trebuie determinată zilnic valoarea TP/INR începând cu a doua sau a treia doză de Trombostop şi până când
status-ul coagulării este stabilizat în intervalul-ţintă. Ulterior, intervalul dintre teste poate fi extins, în funcţie
de gradul de stabilitate a rezultatelor TP/INR. Se recomandă ca probele de sânge pentru analizele de
laborator să fie recoltate de fiecare dată în acelaşi moment al zilei.
Tratamentul de întreţinere şi testele de coagulare:
Doza de întreţinere diferă de la pacient la pacient şi faptul că este adecvată trebuie verificat individual pe
baza valorilor TP/INR. Raportul TP/INR trebuie determinat periodic, de exemplu o dată pe lună.
De obicei, dozele de întreţinere variază între 1 şi 8 mg pe zi, în funcţie de pacient, boala de bază, indicaţia
clinică şi intensitatea dorită a anticoagulării.
În funcţie de indicaţia clinică, intensitatea optimă a anticoagulării sau intervalul ţintă este situat în general
între valori ale INR de 2,0 şi 3,5 (vezi tabelul 1). În anumite cazuri, pot fi necesare valori INR mai mari, de
până la 4,5.
Tabelul 1 INR recomandat* pentru tratament anticoagulant oral
Indicaţia INR
recomandat
Profilaxia şi tratamentul tromboembolismului venos (inclusiv
embolismului pulmonar)
2,0 – 3,0
Fibrilaţie atrială 2,0 – 3,0
Post infarct miocardic (cu risc crescut de apariţie a complicaţiilor
tromboembolice) 2,0 – 3,0
Valve cardiace bioprostetice 2,0 – 3,0
Profilaxie secundară la pacienţi cu sindromul antifosfolipidic 2,0 – 3,0
Pacienţi cu sindromul antifosfolipid şi tromboembolism venos în
tratament cu antagonişti ai vitaminei K 2,0 – 3,5
Valve cardiace mecanice 2,0 – 3,5
* TP, care reflectă reducerea factorilor de coagulare VII, X şi II dependenţi de vitamina K, este dependent de
răspunsul la tromboplastina utilizată pentru testarea TP. Receptivitatea tromboplastinei locale comparativ cu
preparatele internaţionale de referinţă ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii este reflectată de Indexul
Internaţional de Sensibilitate (IIS)
“Raportul internaţional normalizat” (INR) a fost introdus în scopul standardizării TP. INR este raportul
dintre TP plasmatic al pacientului anticoagulat şi TP plasmatic normal, utilizându-se aceeaşi tromboplastină
în acelaşi sistem de testare, ridicat la puterea unei valori definite de Indexul Internaţional de Sensibilitate.
Întreruperea tratamentului
În general, după ȋntreruperea tratamentului cu Trombostop, nu există pericol de hipercoagulabilitate reactivă
şi, prin urmare, nu este nevoie de reducerea treptată a dozelor.
Cu toate acestea, în cazuri extrem de rare şi la anumiţi pacienţi cu risc crescut (de exemplu după infarct
miocardic) întreruperea tratamentului anticoagulant trebuie să fie realizată gradual.
Doze uitate
Efectul anticoagulant al Trombostop persistă mai mult de 24 ore. Dacă pacientul uită să administreze doza
prescrisă de Trombostop la ora programată, doza trebuie administrată cât mai curând posibil în aceeaşi zi.
Pacientul nu trebuie să administreze doza uitată prin dublarea dozei zilnice pentru a compensa dozele uitate,
dar trebuie să ceară sfatul medicului.
Trecerea de la tratamentul cu heparină la anticoagulant oral
3
În situaţii clinice care necesită o anticoagulare rapidă se preferă tratamentul iniţial cu heparină deoarece
efectul anticoagulant al Trombostop este întârziat. Trecerea de la tratamentul cu heparină la Trombostop
poate începe concomitent cu tratamentul cu heparină sau poate fi întârziată, în funcţie de starea clinică.
Pentru a asigura anticoagulare continuă, este recomandată continuarea prescrierii tratamentului cu heparină
timp de minimum 4 zile după începerea tratamentului cu Trombostop şi continuarea tratamentului cu
heparină până când INR se situează în intervalul-ţintă timp de cel puţin două zile consecutive. În timpul fazei
de tranziţie este necesară monitorizarea atentă a anticoagulării.
Tratamentul în timpul intervenţiilor stomatologice şi chirurgicale
Pacienţii care utilizează Trombostop şi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale sau unor proceduri
invazive necesită o supraveghere atentă a coagulării. În anumite situaţii, de exemplu când zona de operare
este limitată şi accesibilă pentru a permite utilizarea eficientă a procedurilor locale pentru hemostază,
procedurile stomatologice sau procedurile chirurgicale minore pot fi efectuate în timpul anticoagulării
continue fără risc exagerat de hemoragie. Decizia pentru întreruperea Trombostop, chiar şi pentru o scurtă
perioadă de timp, trebuie să aibă atent în vedere riscurile şi beneficiile individuale. Introducerea
tratamentului anticoagulant cumulativ, de exemplu cu heparină trebuie să se bazeze pe evaluarea atentă a
riscurilor probabile de tromboembolism şi hemoragie.
Grupe speciale de pacienţi
Insuficienţă renală
Nu se recomandă utilizarea Trombostop la pacienţii cu insuficienţă renală severă din cauza riscului crescut
de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.3,
pct. 4.4 şi pct. 5.2).
Insuficienţă hepatică
Nu se recomandă utilizarea Trombostop la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă din cauza riscului crescut
de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată (vezi şi pct.
4.3, pct. 4.4 şi pct. 5.2).
Utilizarea la copii
Experienţa cu anticoagulantele orale, inclusiv acenocumarolul, la copii rămâne limitată. Se recomandă
prudenţă şi monitorizarea mai frecventă a timpului protrombinei şi INR (vezi pct. 4.4).
Utilizarea la vârstnici
Pacienţii vârstnici pot necesita doze iniţiale şi de întreţinere mai mici. Se recomandă prudenţă şi o
monitorizare mai frecventă a timpului de protrombină şi a INR-ului (vezi pct. 4.4 şi pct.5.2).
Mod de administrare
Doza zilnică trebuie luată întotdeauna în acelaşi moment al zilei. Comprimatul trebuie înghiţit întreg, cu un
pahar cu apă.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la acenocumarol, la alţi derivaţi cumarinici sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la
pct. 6.1.
Sarcina.
Lipsa de cooperare a pacientului sau pacienţi nesupravegheaţi (de exemplu pacienţi senili, nesupravegheaţi,
alcoolici, cu tulburări psihice).
De asemenea, Trombostop este contraindicat în stările în care riscul de hemoragie este mai mare decât
beneficiul clinic, de exemplu:
- Diateze hemoragice sau discrazii sanguine.
- Imediat înaintea sau ulterior intervenţiilor chirurgicale la nivelul sistemului nervos central, ochiului
sau intervenţii intens traumatizante care implică expunerea extinsă a ţesuturilor,
4
- Ulcere peptice sau hemoragii gastrointestinale, urogenitale, ale aparatului respirator, precum şi
hemoragii cerebrale, pericardită acută, revărsat pericardic, endocardite bacteriene.
- Hipertensiune arterială severă.
- Insuficienţă hepatică severă (vezi şi pct. 4.2).
- Insuficienţă renală severă (vezi şi pct. 4.2).
- Activitate fibrinolitică crescută (de exemplu după intervenţii chirurgicale la nivel pulmonar, la
nivelul uterului, la nivelul prostatei).
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Insuficienţă hepatică
La pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară şi moderată se impune o atenţie deosebită, deoarece sinteza
factorilor de coagulare poate fi alterată sau poate exista o disfuncţie plachetară asociată (vezi, de asemenea,
pct. 4.2 şi pct. 5.2).
Insuficienţă renală
Din cauza posibilităţii de acumulare a metaboliţilor în cazul funcţiei renale afectate, se recomandă precauţie
la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.2 şi pct. 5.2).
Insuficienţă cardiacă
În cazul insuficienţei cardiace severe este necesară stabilirea unei scheme de tratament foarte precaute,
deoarece activarea sau gama-carboxilarea factorilor de coagulare poate fi redusă în prezenţa congestiei
hepatice (vezi, de asemenea, pct. 4.2). Cu toate acestea, după compensarea disfuncţiei hepatice, poate fi
necesară creşterea dozei.
Tulburări hematologice
Trebuie exercitată precauţie la pacienţii cu deficienţă cunoscută sau suspectată (de exemplu sângerare
anormală după rănire) de proteină C sau S (vezi pct. 4.8).
Grupe speciale de pacienţi
La copii, adolescenţi şi vârstnici, (≥65 ani), se recomandă prudenţă şi o monitorizare mai frecventă a
timpului de protrombină şi a INR-ului (vezi de asemenea pct. 4.2 şi 5.2).
Alte situaţii
În afecţiunile sau bolile care determină legarea acenocumarolului în proporţie redusă de proteinele
plasmatice (de exemplu tireotoxicoza, tumori, boli renale, infecţii, inflamaţii), este necesară administrarea
Trombostop sub stricta supraveghere medicală.
Bolile ce afectează absorbţia gastrointestinală pot modifica efectul anticoagulant al Trombostop.
În timpul tratamentului anticoagulant, injecţiile intramusculare pot determina hematoame, motiv pentru care
trebuie evitată această cale de administrare. Pe de altă parte, injecţiile subcutanate sau intravenoase nu
conduc la apariţia acestor complicaţii.
Scurtarea timpului de protrombină impusă de intervenţii diagnostice sau terapeutice (de exemplu angiografie,
puncţie lombară, intervenţii chirurgicale minore, extracţii dentare) trebuie realizată cu mare prudenţă.
Trombostop conţine lactoză. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază
(Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Există multe interacţiuni posibile între derivaţii cumarinici şi alte medicamente. Cele cu relevanță clinică
sunt prezentate mai jos. Multe dintre acestea sunt numai rapoarte izolate sau au fost raportate mai degrabă cu
warfarină, decât cu acenocumarol; pentru completare, toate au fost incluse. Mecanismele implicate în aceste
interacţiuni sunt: tulburările de absorbţie, inhibarea sau activarea sistemului enzimatic de metabolizare (în
principal CYP2C9, vezi de asemenea pct. 5.2) şi scăderea cantităţii de vitamină K necesară gama-carboxilării
5
factorilor de coagulare. Este important de notat că anumite medicamente pot interacţiona prin mai mult decât
un mecanism. Deşi numai un număr limitat de interacţiuni au semnificaţie, orice tratament concomitent
prezintă riscul unei interacţiuni. De aceea, este necesară supravegherea atentă, regulată (de 2 ori pe
săptămână) a timpilor de coagulare în cazul prescrierii oricărui tratament în asociere cu Trombostop sau la
întreruperea unui medicament administrat concomitent.
Interacţiuni care nu recomandă utilizarea concomitentă
Efectele altor medicamente asupra acenocumarolului
Următoarele medicamente potenţează activitatea anticoagulantă a acenocumarolului şi/sau modifică
hemostaza, crescând astfel riscul de apariţie a hemoragiei. Medicamentele care modifică hemostaza pot
potența activitatea anticoagulantă a Trombostop și, prin urmare, crește riscul de hemoragie.
Prin urmare, Trombostop nu trebuie prescris cu astfel de medicamente, care includ:
- heparină (inclusiv heparină cu greutate moleculară mică) (cu excepţia situaţiilor care necesită anticoagulare
rapidă; vezi pct. 4.2),
- inhibitori ai agregării plachetare (de exemplu dipiridamol, clopidogrel, ticlopidină), acid salicilic şi derivaţii
săi (de exemplu acidul acetilsalicilic, acidul para-aminosalicilic, diflunisalul).
- fenilbutazonă şi alţi derivaţi pirazolonici (de exemplu sulfinpirazona) şi alte medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene incluzând inhibitorii ciclooxigenazei 2 (de exemplu celecoxib), doze mari de metilprednisolon
administrate intravenos,
Riscul de hemoragie gastrointestinală este crescut dacă Trombostop este prescris în asociere cu aceste
medicamente. În cazul utilizării concomitente inevitabile, testele de coagulare trebuie efectuate mai frecvent.
Interacţiuni de luat în considerare
Următoarele medicamente pot potenţa efectul anticoagulant al acenocumarolului:
- allopurinol,
- steroizi anabolizanţi,
- androgeni,
- medicamente antiaritmice (de exemplu amiodaronă, chinidină),
- antibiotice :
- antibiotice cu spectru larg (de exemplu amoxicilină, amoxicilină cu acid clavulanic),
macrolide (de exemplu eritromicină, claritromicină)
- cefalosporine de generaţia a doua şi a treia,
- metronidazol,
- chinolone (de exemplu ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin),
- tetracicline,
- neomicină,
- cloramfenicol,
- derivaţi imidazolici inclusiv cu administrare topică (de exemplu econazol, fluconazol, ketoconazol,
miconazol),
- sulfonamide încluzând cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim),
- fibraţi (de exemplu acid clofibric), derivaţii lor şi analogi structurali (de exemplu fenofibrat,
gemfibrozil),
- disulfiram,
- acid etacrinic,
- glucagon,
- antidiabetice orale (de exemplu glibenclamida),
- sulfoniluree (cum sunt tolbutamida şi clorpropamida),
- antagonişti H2 (de exemplu cimetidina),
- paracetamol,
- hormoni tiroidieni (inclusiv dextrotiroxina),
- sulfinpirazonă,
- statine (de exemplu fluvastatină, atorvastatină, simvastatină),
- inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei ISRS (de exemplu citalopram, fluoxetină, sertralină,
paroxetină),
- tamoxifen,
6
- 5-fluorouracil şi analogi,
- tramadol,
- inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu, omeprazol),
- activatori de plasminogen (de exemplu, urokinază, streptokinază şi alteplază),
- inhibitori ai trombinei (de exemplu, argatroben),
- agenţi prokinetici (de exemplu, cisapridă),
- antiacide (de exemplu, hidroxid de magneziu),
- viloxazin.
Inhibitorii de CYP2C9 poate potența efectul anticoagulant al acenocumarol.
Următoarele medicamente pot diminua efectul anticoagulant al acenocumarolului:
- aminoglutetimidă,
- medicamente antineoplazice (azatioprină, 6-mercaptopurină),
- barbiturice (de exemplu fenobarbital),
- carbamazepină,
- colestiramină (vezi pct. 4.9),
- griseofulvină,
- anticoncepţionale orale,
- rifampicină,
- inhibitorii proteazei HIV (de exemplu ritonavir, nelfinavir),
- diuretice tiazide,
- sunătoare (Hypericum perforatum),
- inductorii CYP2C9, CYP2C19 sau CYP3A4 pot scădea efectul anticoagulant al acenocumarolului.
Vitamina E și corticosteroizii (de exemplu, metilprednisolon, prednison) pot diminua efectul anticoagulant al
derivaților cumarinici.
Efect imprevizibil asupra anticoagulării, incluzând atât creșterea cât și scăderea activității anticoagulante au
fost raportate cu următoarele medicamente:
- inhibitorii proteazei HIV (de exemplu indinavir, nelfinavir, ritonavir,saquinavir),
Efectele acenocumarol asupra altor medicamente
În timpul tratamentului concomitent cu derivaţi hidantoinici (cum este fenitoina), concentraţia plasmatică a
hidantoinei poate creşte.
Trombostop poate potenţa efectul hipoglicemic al derivaţilor de sulfoniluree (de exemplu glibenclamida,
glimepiride).
Deoarece nici severitatea, nici semnele precoce de interacţiune nu pot fi prevăzute, pacienţii trataţi cu
Trombostop şi în special cei cu disfuncţii hepatice nu trebuie să consume alcool etilic.
Sucul de afine trebuie evitat la pacienții cărora li se administrează Trombostop din cauza creşterii unui risc
teoretic de anticoagulare. Trebuie luată în considerare o supraveghere medicală crescută și monitorizarea
INR pentru orice pacient tratat cu Trombostop și care consumă regulat suc de afine. Nu se cunoaște dacă alte
produse care conţin afine, cum sunt capsule sau concentrate, ar putea, de asemenea, interacționa cu
Trombostop. Prin urmare, o prudență similară trebui respectată cu aceste produse.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Utilizarea Trombostop ca şi a altor derivaţi cumarinici se poate asocia cu malformaţii congenitale ale
embrionului. Astfel, Trombostop este contraindicat în timpul sarcinii (vezi şi pct. 4.3). Femeile cu potenţial
fertil trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficiente în timpul tratamentului cu Trombostop.
Alăptarea
Deşi Trombostop se elimină în lapte, cantităţile din lapte sunt mici şi, de obicei, reacţiile adverse la nou
născut nu sunt de aşteptat. Totuşi, ca o precauţie, nou născutului trebuie să i se administreze profilactic 1 mg
vitamină K
1 pe săptămână.
7
Decizia de alăptare trebuie evaluată cu atenţie şi poate include teste de coagulare şi evaluarea status-ului
vitaminei K la nou născuţi înainte de sfătuirea femeilor să alăpteze. Femeile care alăptează şi sunt tratate cu
Trombostop trebuie monitorizate cu atenţie pentru a se asigura că valorile recomandate ale TP/INR nu sunt
depăşite.
Fertilitatea
Nu există date disponibile privind utilizarea Trombostop şi efectul său asupra fertilităţii la om.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Trombostop nu are nici o influenţă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Reacţiile adverse (Tabelul 2) sunt enumerate în conformitate cu recomandările clasificării MedDRA (14.0)
pe sisteme, aparate şi organe. Reacţiile adverse sunt ordonate în funcţie de frecvenţă, cele mai frecvente
primele. În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt enumerate în ordinea descrescătoare a
gravităţii. În plus categoria corespondentă de frecvenţă pentru fiecare reacţie adversă se bazează pe
următoarea convenţie: foarte frecvente (> 1/10); frecvente (> 1/100, 1/1000,
1/10000, <1/1000); foarte rare (<1/10000), incluzând raportări izolate.
Hemoragie
Hemoragiile cu diverse localizări reprezintă cele mai frecvente reacţii adverse asociate cu Trombostop,
apariţia lor fiind în funcţie de doză, vârsta pacientului, natura bolii de bază (dar nu şi de durata
tratamentului). Au fost raportate decese. Localizări posibile de hemoragie includ tractul gastrointestinal,
localizare cerebrală, tractul urogenital, uter, localizare hepatică, vezica biliară şi localizare oculară. Dacă
hemoragia apare la un pacient cu un timp de tromboplastină în interval terapeutic, trebuie clarificat
diagnosticul afecţiunii.
Tabelul 2 Rezumat sub formă de tabel al reacţiilor adverse la medicament
Tulburări ale sistemului imunitar
Rare: Hipersensibilitate (de exemplu urticarie, erupţii cutanate, dermatită şi
febră)
Tulburări vasculare
Frecvente: Hemoragie
Foarte rare: Vasculită
Tulburări gastrointestinale
Rare Scăderea apetitului alimentar, greaţă, vărsături
Tulburări hepatobiliare
Foarte rare: Leziuni hepatice
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Rare: Alopecie
Foarte rare: Necroză cutanată* (hemoragică)
*De obicei, asociată cu deficienţă congenitală a proteinei C sau cofactorul ei, proteina S.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
8
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Manifestarile clinice ale supradozajului sunt puțin probabile la doze unice mari, dar mult mai probabile ca
urmare a utilizării prelungite de doze zilnice mai mari decât cele necesare terapeutic. Se recomandă sesizarea
spitalului pentru orice doză de Trombostop luată peste doza terapeutică.
Semne şi simptome
Debutul şi severitatea simptomelor depind de sensibilitatea individuală la anticoagulante orale, severitatea
supradozajului şi durata administrării.
Hemoragia este caracteristica principală a unei supradoze și poate să apară în 1-5 zile de la ingestie. Pot
apare epistaxis, hematemeză, hemoptizie, hemoragie gastrointestinală, sângerări vaginale, hematurie (cu
colică renală), hemoragii cutanate, sângerări gingivale, hematoame și sângerări în articulații sau menoragie.
Alte simptome includ tahicardie, hipotensiune, tulburări circulatorii periferice datorate pierderii de sânge,
greață, vărsături, diaree și dureri abdominale.
Testele de laborator relevă valori foarte mici ale valorii Quick (sau valori crescute ale TP/INR), prelungirea
marcată a timpului de recalcifiere sau a timpului de tromboplastină şi perturbarea gama-carboxilării
factorilor II, VII, IX, X.
Tratament
Necesitatea sau oportunitatea tratamentului prin lavaj gastric suplimentar administrării de cărbune activat şi
administrarea de colestiramină este controversată. Beneficiile acestor tratamente trebuie evaluate împreună
cu riscul de hemoragie pentru fiecare pacient.
Măsuri de urgenţă şi de susţinere
În situaţii de urgenţă provocate de hemoragie severă, factorii de coagulare pot fi aduşi la normal prin
administrarea de sânge integral proaspăt sau plasmă proaspătă îngheţată, concentrat complex de protrombină
sau factor recombinat VIIa împreună cu vitamina K
1.
Antidot
Vitamina K1 (fitomenadiona) poate antagoniza efectul inhibitor al Trombostop asupra gama-carboxilării
hepatice a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K în 3-5 ore.
În cazul apariţiei hemoragiei nesemnificative din punct de vedere clinic (INR 10), fără hemoragie semnificativă, întrerupeţi tratamentul cu
Trombostop şi administraţi oral 1-5 mg de vitamina K1.
Dozele de vitamina K1 în mai mari de 5 mg pot provoca rezistență la terapia cu anticoagulante pentru mai
multe zile. Dacă este necesar un anticoagulant, heparina poate fi utilizată temporar, cu toate că terapia
anticoagulantă orală trebuie reluată în același timp și tratamentul cu heparina trebuie retras după ce intervalul
terapeutic a fost atins. În cazul hemoragiei care pune viața în pericol, administrarea de transfuzii intravenoase
de plasmă proaspătă congelată sau sânge integral, concentrat de complex sau factor VIIa recombinant
suplimentat cu vitamina K1 poate desființa efectele Trombostop.
Tratamentul cu Trombostop trebuie reluat când INR se situează în intervalul ţintă în cazul hemoragiei
moderate până la severe.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
9
Grupa farmacoterapeutică: anticoagulante, antitrombotice, antagonişti ai vitaminei K.
Cod ATC: B01A A07.
Acenocumarolul, substanţa activă din Trombostop, este un derivat cumarinic şi acţionează ca şi antagonist al
vitaminei K. Antagoniştii vitaminei K realizează efectul lor anticoagulant prin inhibarea reductazei epoxid-
vitamina K, cu scăderea ulterioară a gama-carboxilării unor molecule de acid glutamic situate în porţiunea
terminală a factorilor de coagulare II (protrombină), VII, IX, X şi a proteinei C sau a cofactorului ei, proteina
S. Gama-carboxilarea are o influenţă semnificativă asupra interacţiunii factorilor de coagulare cu ionii de
calciu. Fără această reacţie nu se poate iniţia coagularea sanguină.
În funcţie de mărimea dozei iniţiale, acenocumarolul determină alungirea TP/INR cu aproximativ 36-72 ore.
La întreruperea medicaţiei, TP/INR revine, de obicei, la normal în câteva zile.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Absorbţie
Acenocumarolul, un amestec reacemic de enantiomeri R(+) şi S(-), se absoarbe rapid, biodisponibilitatea
după administrarea orală fiind de cel puţin 60%. Concentraţia plasmatică maximă, de 0,3±0,05 μg/ml, este
atinsă în 1-3 ore după administrarea unei doze unice de 10 mg. Concentraţia plasmatică maximă şi aria de
sub curba concentraţiei în funcţie de timp (ASC) sunt proporţionale cu doza în intervalul de 8-16 mg.
Deoarece concentraţia plasmatică variază individual foarte mult, nu se poate stabili o corelaţie între
concentraţia plasmatică a acenocumarolului şi nivelul aparent al protrombinei.
Distribuţie
Cea mai mare parte din acenocumarolul administrat este distribuit în plasmă, 98,7% fiind legat de proteinele
plasmatice (în special, albumina). Volumul aparent de distribuţie este de 0,16-0,18 l/kg pentru enantiomerul
R(+) şi de 0,22-0,34 l/kg pentru enantiomerul S(-).
Acenocumarolul se excretă în laptele matern în cantităţi foarte mici practic nedetectabile prin metode
analitice curente. De asemenea, el traversează bariera feto-placentară (vezi şi pct. 4.6).
Metabolizare
Acenocumarolul se metabolizează în cea mai mare parte. 6- şi 7- hidroxilarea ambilor enantiomeri ai
acenocumarolului sunt principalii metaboliţi şi citocromul P450 2C9 este principalul catalizator în formarea
acestor patru metaboliţi. Alte enzime implicate în metabolismul (R)-acenocumarol sunt CYP1A2 şi
CYP2C19. Reducerea grupării ceto duce la formarea a doi metaboliţi carbinolici. Prin reducerea grupării
nitro se formează un metabolit amino. Toţi aceşti produşi de metabolizare a acenocumarolului par a fi
inactivi la om dar sunt toţi activi într-un model animal. Variabilitatea genetică asociată CYP2C9 realizează
14% din variabilitatea interindividuală a răspunsului farmacodinamic al acenocumarolului.
Eliminare
Acenocumarolul este eliminat din plasmă cu un timp de înjumătăţire plasmatică de 8-11 ore. Clearance-ul
aparent plasmatic după administrarea orală este 3,65 l/oră. Clearance-ul total plasmatic al enantiomerului R
(+) al acenocumarolului, care are o activitate anticoagulantă mai mare, este mai mic decât cel al
enantiomerului S(-).
Mai puţin de 0,2 % din doză se excretă nemodificată prin urină. Excreţia de metaboliţi şi acenocumarol
reprezintă 60% din doza eliminată urinar şi 29% din doza eliminată prin fecale.
Grupe speciale de pacienţi
Caracteristici la pacienţii vârstnici
Concentraţiile plasmatice de acenocumarol au fost mai mari la pacienţii peste 70 ani faţă de pacienţii tineri,
deşi dozele administrate au fost aceleaşi.
Insuficienţă renală
Nu sunt disponibile informaţii farmacocinetice privind administrarea acenocoumarol la pacienţii cu
insuficienţă renală. În funcţie de eliminarea acenocumarolului pe cale renală, nu poate fi exclusă posibilitatea
10
acumulării metaboliţilor la pacienţi cu funcţie renală afectată. Prin urmare, utilizarea acenocumarolului este
contraindicată la pacienţi cu insuficienţă renală severă şi trebuie avută grijă la pacienţi cu insuficienţă renală
uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.2, 4.3 şi 4.4).
Insuficienţă hepatică
Nu sunt disponibile informaţii farmacocinetice privind administrarea acenocumarol la pacienţii cu
insuficienţă hepatică. În funcţie de metabolizarea acenocumarolului şi posibilelor activităţi enzimatice
reduse, CYP2C9, CYP1A2 şi CYP3A4, eliminarea poate fi redusă. Prin urmare, utilizarea acenocumarolului
este contraindicată la pacienţi cu insuficienţă hepatică severă şi trebuie avută grijă la pacienţi cu insuficienţă
hepatică uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.2, 4.3 şi 4.4).
Etnia
Sistemele enzimatice CYP2C9 sunt exprimate polimorfic, iar frecvenţa acestora diferă de la o etnie la alta.
La caucazieni, frecvenţa CYP2C9*2 şi CYP2C9*3 este de 12%, respectiv 8%. Pacienţii cu una sau mai
multe dintre aceste alele CYP2C9 prezintă o eliminare mai redusă a S-acenocumarolului. La pacienţii de
origine africană, CYP2C9*2 şi CYP2C9*3 apar cu frecvenţe mai mici de 1-4%, respectiv 0,5-2,3%,
comparativ cu caucazienii. Populaţia japoneză prezintă frecvenţe mai mici ale alelelor de 0,1%, respectiv 1-
6%, pentru CYP2C9*2 şi CYP2C9*3.
Doza de întreţinere de acenocumarol diferă în funcţie de genotip.
Informaţii detaliate privind doza medie şi mediană de întreţinere bazată pe genotipul CYP2C9 sunt
prezentate în tabelul de mai jos:
Tabelul 11-1Genotip CYP2C9 şi doza de întreţinere a acenocumarolului
Genotip N Doza medie
(mg/săptămână) DS Doza mediană
(mg/săptămână) Interval
CYP2C9*1 169 17,1 8,7 15,8 2,3- 61
CYP2C9*2 90 14,4 6,3 13,5 3,5- 37,5
CYP2C9*3 48 11,0 5,1 10,5 2,3- 22
5.3 Date preclinice de siguranţă
Toxicitate
După o singură doză (acută) administrată oral şi/sau intravenos, acenocumarolul a prezentat un mic grad de
toxicitate la şoarece, şobolan şi iepure. La câine a apărut toxicitate orală acută ridicată.
În studiile cu doze repetate, ficatul pare a fi principalul organ ţintă în ceea ce priveşte toxicitatea derivaţilor
cumarinici, inclusiv acenocumarolul. Administrarea acestor substanţe în doze excesive farmacologic poate
determina hemoragii.
Toxicitatea asupra funcţiei de reproducere, teratogenitate
Nu s-au efectuat experimente privind toxicitatea asupra funcţiei de reproducere la animale cu acenocumarol.
Cu toate acestea, interferenţele placentare şi transplacentare cu factorii de coagulare dependenţi de vitamina
K pot determina anormalităţi embrionice şi fetale şi hemoragii la nou născuţi atât la animale cât şi la oameni
(vezi şi pct. 4.6).
Mutagenitate
Din investigaţiile in vitro asupra bacteriilor şi sistemelor celulare de mamifere, incluzând determinarea
reparării ADN-ului asupra hepatocitelor de şobolan, se poate concluziona că acenocumarolul şi/sau
metaboliţii săi nu manifestă niciun efect mutagenic. Un studiu in vitro asupra limfocitelor umane a
demonstrat o activitate mutagenă moderată la o concentraţie de acenocumarol de 500 până la 1000 de ori mai
mari decât concentraţiile determinate în plasma umană după tratament cu acenocumarol.
11
Carcinogenitate
Nu s-au efectuat studii la animale de expunere pe toată perioada vieţii la acenocumarol.
Cumarina a indus o creştere a incidenţei tumorilor pulmonare şi hepatice benigne la şoareci şi a tumorilor
renale benigne la şobolan. Tumorile hepatice la şobolani şi tumorile pulmonare la şoareci sunt considerate a
fi asociate cu căi metabolice specifice speciei la aceste specii. Hepatotoxicitatea cumarinei şi a derivaţilor săi
la şobolan este implicit asociată cu inducţia enzimatică şi calea de metabolizare a cumarinei şi/sau a
metaboliţilor săi specifice la această specie de rozătoare. Tumorile renale observate la şoareci masculi sunt
considerate un efect specific speciei.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Stearat de magneziu,
Lactoză monohidrat (),
Lactoză anhidră (β),
Celuloză microcristalină tip PH 102,
Dioxid de siliciu coloidal.
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 25
oC, în ambalajul original.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 3 blistere din PVC/Al a câte 10 comprimate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor <şi alte instrucţiuni de manipulare>
Fără cerinţe speciale la eliminare.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
S.C. Terapia S.A.
Str. Fabricii nr. 124, Cluj - Napoca, România
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
5791/2005/01
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Octombrie 2005.
12
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Octombrie 2015
Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro .
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Trombostop 2 mg comprimate
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Un comprimat conţine acenocumarol 2 mg.
Excipienţi cu efect cunoscut: lactoză monohidrat 18,00mg, lactoză anhidră 56,30mg.
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Comprimat.
Comprimate lenticulare, neacoperite, de culoare albă.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
Tratamentul şi profilaxia bolilor tromboembolice.
4.2 Doze şi mod de administrare
Doze
Populaţia ţintă generală
Sensibilitatea la anticoagulante prezintă varianţii inter-individuale şi, de asemenea, se poate modifica pe
parcursul tratamentului. De aceea, este necesară efectuarea periodică a timpului protrombinei
(TP)/International Normalized Ratio (INR) şi adaptarea dozelor pacientului în funcţie de rezultate. În lipsa
acestei posibilităţi, Trombostop nu trebuie folosit.
Trombostop trebuie administrat în priză unică zilnică.
Pentru adaptarea dozei la diferite stări clinice, vezi, de asemenea, pct. 4.4 şi pct. 4.5.
Doza iniţială
Doza de Trombostop trebuie individualizată. Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului se
situează în intervalul normal, doza iniţială recomandată de Trombostop este între 2 mg pe zi şi 4 mg pe zi
fără administrarea unei doze de atac. De asemenea, tratamentul poate fi început cu doze de atac, de obicei 6
mg în prima zi, urmată de 4 mg în cea de-a doua zi.
Dacă valoarea TP/INR înainte de începerea tratamentului este anormală, tratamentul trebuie început cu
precauţie.
Pacienţii vârstnici (≥ 65 ani), pacienţii cu boală hepatică sau insuficienţă hepatică severă cu congestie
hepatică sau pacienţii malnutriţi pot necesita doze mai mici în timpul iniţierii tratamentului şi pe perioada de
întreţinere (vezi pct. 4.4).
2
Trebuie determinată zilnic valoarea TP/INR începând cu a doua sau a treia doză de Trombostop şi până când
status-ul coagulării este stabilizat în intervalul-ţintă. Ulterior, intervalul dintre teste poate fi extins, în funcţie
de gradul de stabilitate a rezultatelor TP/INR. Se recomandă ca probele de sânge pentru analizele de
laborator să fie recoltate de fiecare dată în acelaşi moment al zilei.
Tratamentul de întreţinere şi testele de coagulare:
Doza de întreţinere diferă de la pacient la pacient şi faptul că este adecvată trebuie verificat individual pe
baza valorilor TP/INR. Raportul TP/INR trebuie determinat periodic, de exemplu o dată pe lună.
De obicei, dozele de întreţinere variază între 1 şi 8 mg pe zi, în funcţie de pacient, boala de bază, indicaţia
clinică şi intensitatea dorită a anticoagulării.
În funcţie de indicaţia clinică, intensitatea optimă a anticoagulării sau intervalul ţintă este situat în general
între valori ale INR de 2,0 şi 3,5 (vezi tabelul 1). În anumite cazuri, pot fi necesare valori INR mai mari, de
până la 4,5.
Tabelul 1 INR recomandat* pentru tratament anticoagulant oral
Indicaţia INR
recomandat
Profilaxia şi tratamentul tromboembolismului venos (inclusiv
embolismului pulmonar)
2,0 – 3,0
Fibrilaţie atrială 2,0 – 3,0
Post infarct miocardic (cu risc crescut de apariţie a complicaţiilor
tromboembolice) 2,0 – 3,0
Valve cardiace bioprostetice 2,0 – 3,0
Profilaxie secundară la pacienţi cu sindromul antifosfolipidic 2,0 – 3,0
Pacienţi cu sindromul antifosfolipid şi tromboembolism venos în
tratament cu antagonişti ai vitaminei K 2,0 – 3,5
Valve cardiace mecanice 2,0 – 3,5
* TP, care reflectă reducerea factorilor de coagulare VII, X şi II dependenţi de vitamina K, este dependent de
răspunsul la tromboplastina utilizată pentru testarea TP. Receptivitatea tromboplastinei locale comparativ cu
preparatele internaţionale de referinţă ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii este reflectată de Indexul
Internaţional de Sensibilitate (IIS)
“Raportul internaţional normalizat” (INR) a fost introdus în scopul standardizării TP. INR este raportul
dintre TP plasmatic al pacientului anticoagulat şi TP plasmatic normal, utilizându-se aceeaşi tromboplastină
în acelaşi sistem de testare, ridicat la puterea unei valori definite de Indexul Internaţional de Sensibilitate.
Întreruperea tratamentului
În general, după ȋntreruperea tratamentului cu Trombostop, nu există pericol de hipercoagulabilitate reactivă
şi, prin urmare, nu este nevoie de reducerea treptată a dozelor.
Cu toate acestea, în cazuri extrem de rare şi la anumiţi pacienţi cu risc crescut (de exemplu după infarct
miocardic) întreruperea tratamentului anticoagulant trebuie să fie realizată gradual.
Doze uitate
Efectul anticoagulant al Trombostop persistă mai mult de 24 ore. Dacă pacientul uită să administreze doza
prescrisă de Trombostop la ora programată, doza trebuie administrată cât mai curând posibil în aceeaşi zi.
Pacientul nu trebuie să administreze doza uitată prin dublarea dozei zilnice pentru a compensa dozele uitate,
dar trebuie să ceară sfatul medicului.
Trecerea de la tratamentul cu heparină la anticoagulant oral
3
În situaţii clinice care necesită o anticoagulare rapidă se preferă tratamentul iniţial cu heparină deoarece
efectul anticoagulant al Trombostop este întârziat. Trecerea de la tratamentul cu heparină la Trombostop
poate începe concomitent cu tratamentul cu heparină sau poate fi întârziată, în funcţie de starea clinică.
Pentru a asigura anticoagulare continuă, este recomandată continuarea prescrierii tratamentului cu heparină
timp de minimum 4 zile după începerea tratamentului cu Trombostop şi continuarea tratamentului cu
heparină până când INR se situează în intervalul-ţintă timp de cel puţin două zile consecutive. În timpul fazei
de tranziţie este necesară monitorizarea atentă a anticoagulării.
Tratamentul în timpul intervenţiilor stomatologice şi chirurgicale
Pacienţii care utilizează Trombostop şi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale sau unor proceduri
invazive necesită o supraveghere atentă a coagulării. În anumite situaţii, de exemplu când zona de operare
este limitată şi accesibilă pentru a permite utilizarea eficientă a procedurilor locale pentru hemostază,
procedurile stomatologice sau procedurile chirurgicale minore pot fi efectuate în timpul anticoagulării
continue fără risc exagerat de hemoragie. Decizia pentru întreruperea Trombostop, chiar şi pentru o scurtă
perioadă de timp, trebuie să aibă atent în vedere riscurile şi beneficiile individuale. Introducerea
tratamentului anticoagulant cumulativ, de exemplu cu heparină trebuie să se bazeze pe evaluarea atentă a
riscurilor probabile de tromboembolism şi hemoragie.
Grupe speciale de pacienţi
Insuficienţă renală
Nu se recomandă utilizarea Trombostop la pacienţii cu insuficienţă renală severă din cauza riscului crescut
de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.3,
pct. 4.4 şi pct. 5.2).
Insuficienţă hepatică
Nu se recomandă utilizarea Trombostop la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă din cauza riscului crescut
de hemoragie. Trebuie avută grijă la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată (vezi şi pct.
4.3, pct. 4.4 şi pct. 5.2).
Utilizarea la copii
Experienţa cu anticoagulantele orale, inclusiv acenocumarolul, la copii rămâne limitată. Se recomandă
prudenţă şi monitorizarea mai frecventă a timpului protrombinei şi INR (vezi pct. 4.4).
Utilizarea la vârstnici
Pacienţii vârstnici pot necesita doze iniţiale şi de întreţinere mai mici. Se recomandă prudenţă şi o
monitorizare mai frecventă a timpului de protrombină şi a INR-ului (vezi pct. 4.4 şi pct.5.2).
Mod de administrare
Doza zilnică trebuie luată întotdeauna în acelaşi moment al zilei. Comprimatul trebuie înghiţit întreg, cu un
pahar cu apă.
4.3 Contraindicaţii
Hipersensibilitate la acenocumarol, la alţi derivaţi cumarinici sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la
pct. 6.1.
Sarcina.
Lipsa de cooperare a pacientului sau pacienţi nesupravegheaţi (de exemplu pacienţi senili, nesupravegheaţi,
alcoolici, cu tulburări psihice).
De asemenea, Trombostop este contraindicat în stările în care riscul de hemoragie este mai mare decât
beneficiul clinic, de exemplu:
- Diateze hemoragice sau discrazii sanguine.
- Imediat înaintea sau ulterior intervenţiilor chirurgicale la nivelul sistemului nervos central, ochiului
sau intervenţii intens traumatizante care implică expunerea extinsă a ţesuturilor,
4
- Ulcere peptice sau hemoragii gastrointestinale, urogenitale, ale aparatului respirator, precum şi
hemoragii cerebrale, pericardită acută, revărsat pericardic, endocardite bacteriene.
- Hipertensiune arterială severă.
- Insuficienţă hepatică severă (vezi şi pct. 4.2).
- Insuficienţă renală severă (vezi şi pct. 4.2).
- Activitate fibrinolitică crescută (de exemplu după intervenţii chirurgicale la nivel pulmonar, la
nivelul uterului, la nivelul prostatei).
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Insuficienţă hepatică
La pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară şi moderată se impune o atenţie deosebită, deoarece sinteza
factorilor de coagulare poate fi alterată sau poate exista o disfuncţie plachetară asociată (vezi, de asemenea,
pct. 4.2 şi pct. 5.2).
Insuficienţă renală
Din cauza posibilităţii de acumulare a metaboliţilor în cazul funcţiei renale afectate, se recomandă precauţie
la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.2 şi pct. 5.2).
Insuficienţă cardiacă
În cazul insuficienţei cardiace severe este necesară stabilirea unei scheme de tratament foarte precaute,
deoarece activarea sau gama-carboxilarea factorilor de coagulare poate fi redusă în prezenţa congestiei
hepatice (vezi, de asemenea, pct. 4.2). Cu toate acestea, după compensarea disfuncţiei hepatice, poate fi
necesară creşterea dozei.
Tulburări hematologice
Trebuie exercitată precauţie la pacienţii cu deficienţă cunoscută sau suspectată (de exemplu sângerare
anormală după rănire) de proteină C sau S (vezi pct. 4.8).
Grupe speciale de pacienţi
La copii, adolescenţi şi vârstnici, (≥65 ani), se recomandă prudenţă şi o monitorizare mai frecventă a
timpului de protrombină şi a INR-ului (vezi de asemenea pct. 4.2 şi 5.2).
Alte situaţii
În afecţiunile sau bolile care determină legarea acenocumarolului în proporţie redusă de proteinele
plasmatice (de exemplu tireotoxicoza, tumori, boli renale, infecţii, inflamaţii), este necesară administrarea
Trombostop sub stricta supraveghere medicală.
Bolile ce afectează absorbţia gastrointestinală pot modifica efectul anticoagulant al Trombostop.
În timpul tratamentului anticoagulant, injecţiile intramusculare pot determina hematoame, motiv pentru care
trebuie evitată această cale de administrare. Pe de altă parte, injecţiile subcutanate sau intravenoase nu
conduc la apariţia acestor complicaţii.
Scurtarea timpului de protrombină impusă de intervenţii diagnostice sau terapeutice (de exemplu angiografie,
puncţie lombară, intervenţii chirurgicale minore, extracţii dentare) trebuie realizată cu mare prudenţă.
Trombostop conţine lactoză. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază
(Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Există multe interacţiuni posibile între derivaţii cumarinici şi alte medicamente. Cele cu relevanță clinică
sunt prezentate mai jos. Multe dintre acestea sunt numai rapoarte izolate sau au fost raportate mai degrabă cu
warfarină, decât cu acenocumarol; pentru completare, toate au fost incluse. Mecanismele implicate în aceste
interacţiuni sunt: tulburările de absorbţie, inhibarea sau activarea sistemului enzimatic de metabolizare (în
principal CYP2C9, vezi de asemenea pct. 5.2) şi scăderea cantităţii de vitamină K necesară gama-carboxilării
5
factorilor de coagulare. Este important de notat că anumite medicamente pot interacţiona prin mai mult decât
un mecanism. Deşi numai un număr limitat de interacţiuni au semnificaţie, orice tratament concomitent
prezintă riscul unei interacţiuni. De aceea, este necesară supravegherea atentă, regulată (de 2 ori pe
săptămână) a timpilor de coagulare în cazul prescrierii oricărui tratament în asociere cu Trombostop sau la
întreruperea unui medicament administrat concomitent.
Interacţiuni care nu recomandă utilizarea concomitentă
Efectele altor medicamente asupra acenocumarolului
Următoarele medicamente potenţează activitatea anticoagulantă a acenocumarolului şi/sau modifică
hemostaza, crescând astfel riscul de apariţie a hemoragiei. Medicamentele care modifică hemostaza pot
potența activitatea anticoagulantă a Trombostop și, prin urmare, crește riscul de hemoragie.
Prin urmare, Trombostop nu trebuie prescris cu astfel de medicamente, care includ:
- heparină (inclusiv heparină cu greutate moleculară mică) (cu excepţia situaţiilor care necesită anticoagulare
rapidă; vezi pct. 4.2),
- inhibitori ai agregării plachetare (de exemplu dipiridamol, clopidogrel, ticlopidină), acid salicilic şi derivaţii
săi (de exemplu acidul acetilsalicilic, acidul para-aminosalicilic, diflunisalul).
- fenilbutazonă şi alţi derivaţi pirazolonici (de exemplu sulfinpirazona) şi alte medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene incluzând inhibitorii ciclooxigenazei 2 (de exemplu celecoxib), doze mari de metilprednisolon
administrate intravenos,
Riscul de hemoragie gastrointestinală este crescut dacă Trombostop este prescris în asociere cu aceste
medicamente. În cazul utilizării concomitente inevitabile, testele de coagulare trebuie efectuate mai frecvent.
Interacţiuni de luat în considerare
Următoarele medicamente pot potenţa efectul anticoagulant al acenocumarolului:
- allopurinol,
- steroizi anabolizanţi,
- androgeni,
- medicamente antiaritmice (de exemplu amiodaronă, chinidină),
- antibiotice :
- antibiotice cu spectru larg (de exemplu amoxicilină, amoxicilină cu acid clavulanic),
macrolide (de exemplu eritromicină, claritromicină)
- cefalosporine de generaţia a doua şi a treia,
- metronidazol,
- chinolone (de exemplu ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin),
- tetracicline,
- neomicină,
- cloramfenicol,
- derivaţi imidazolici inclusiv cu administrare topică (de exemplu econazol, fluconazol, ketoconazol,
miconazol),
- sulfonamide încluzând cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim),
- fibraţi (de exemplu acid clofibric), derivaţii lor şi analogi structurali (de exemplu fenofibrat,
gemfibrozil),
- disulfiram,
- acid etacrinic,
- glucagon,
- antidiabetice orale (de exemplu glibenclamida),
- sulfoniluree (cum sunt tolbutamida şi clorpropamida),
- antagonişti H2 (de exemplu cimetidina),
- paracetamol,
- hormoni tiroidieni (inclusiv dextrotiroxina),
- sulfinpirazonă,
- statine (de exemplu fluvastatină, atorvastatină, simvastatină),
- inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei ISRS (de exemplu citalopram, fluoxetină, sertralină,
paroxetină),
- tamoxifen,
6
- 5-fluorouracil şi analogi,
- tramadol,
- inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu, omeprazol),
- activatori de plasminogen (de exemplu, urokinază, streptokinază şi alteplază),
- inhibitori ai trombinei (de exemplu, argatroben),
- agenţi prokinetici (de exemplu, cisapridă),
- antiacide (de exemplu, hidroxid de magneziu),
- viloxazin.
Inhibitorii de CYP2C9 poate potența efectul anticoagulant al acenocumarol.
Următoarele medicamente pot diminua efectul anticoagulant al acenocumarolului:
- aminoglutetimidă,
- medicamente antineoplazice (azatioprină, 6-mercaptopurină),
- barbiturice (de exemplu fenobarbital),
- carbamazepină,
- colestiramină (vezi pct. 4.9),
- griseofulvină,
- anticoncepţionale orale,
- rifampicină,
- inhibitorii proteazei HIV (de exemplu ritonavir, nelfinavir),
- diuretice tiazide,
- sunătoare (Hypericum perforatum),
- inductorii CYP2C9, CYP2C19 sau CYP3A4 pot scădea efectul anticoagulant al acenocumarolului.
Vitamina E și corticosteroizii (de exemplu, metilprednisolon, prednison) pot diminua efectul anticoagulant al
derivaților cumarinici.
Efect imprevizibil asupra anticoagulării, incluzând atât creșterea cât și scăderea activității anticoagulante au
fost raportate cu următoarele medicamente:
- inhibitorii proteazei HIV (de exemplu indinavir, nelfinavir, ritonavir,saquinavir),
Efectele acenocumarol asupra altor medicamente
În timpul tratamentului concomitent cu derivaţi hidantoinici (cum este fenitoina), concentraţia plasmatică a
hidantoinei poate creşte.
Trombostop poate potenţa efectul hipoglicemic al derivaţilor de sulfoniluree (de exemplu glibenclamida,
glimepiride).
Deoarece nici severitatea, nici semnele precoce de interacţiune nu pot fi prevăzute, pacienţii trataţi cu
Trombostop şi în special cei cu disfuncţii hepatice nu trebuie să consume alcool etilic.
Sucul de afine trebuie evitat la pacienții cărora li se administrează Trombostop din cauza creşterii unui risc
teoretic de anticoagulare. Trebuie luată în considerare o supraveghere medicală crescută și monitorizarea
INR pentru orice pacient tratat cu Trombostop și care consumă regulat suc de afine. Nu se cunoaște dacă alte
produse care conţin afine, cum sunt capsule sau concentrate, ar putea, de asemenea, interacționa cu
Trombostop. Prin urmare, o prudență similară trebui respectată cu aceste produse.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Sarcina
Utilizarea Trombostop ca şi a altor derivaţi cumarinici se poate asocia cu malformaţii congenitale ale
embrionului. Astfel, Trombostop este contraindicat în timpul sarcinii (vezi şi pct. 4.3). Femeile cu potenţial
fertil trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficiente în timpul tratamentului cu Trombostop.
Alăptarea
Deşi Trombostop se elimină în lapte, cantităţile din lapte sunt mici şi, de obicei, reacţiile adverse la nou
născut nu sunt de aşteptat. Totuşi, ca o precauţie, nou născutului trebuie să i se administreze profilactic 1 mg
vitamină K
1 pe săptămână.
7
Decizia de alăptare trebuie evaluată cu atenţie şi poate include teste de coagulare şi evaluarea status-ului
vitaminei K la nou născuţi înainte de sfătuirea femeilor să alăpteze. Femeile care alăptează şi sunt tratate cu
Trombostop trebuie monitorizate cu atenţie pentru a se asigura că valorile recomandate ale TP/INR nu sunt
depăşite.
Fertilitatea
Nu există date disponibile privind utilizarea Trombostop şi efectul său asupra fertilităţii la om.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Trombostop nu are nici o influenţă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reacţii adverse
Reacţiile adverse (Tabelul 2) sunt enumerate în conformitate cu recomandările clasificării MedDRA (14.0)
pe sisteme, aparate şi organe. Reacţiile adverse sunt ordonate în funcţie de frecvenţă, cele mai frecvente
primele. În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt enumerate în ordinea descrescătoare a
gravităţii. În plus categoria corespondentă de frecvenţă pentru fiecare reacţie adversă se bazează pe
următoarea convenţie: foarte frecvente (> 1/10); frecvente (> 1/100, 1/1000,
1/10000, <1/1000); foarte rare (<1/10000), incluzând raportări izolate.
Hemoragie
Hemoragiile cu diverse localizări reprezintă cele mai frecvente reacţii adverse asociate cu Trombostop,
apariţia lor fiind în funcţie de doză, vârsta pacientului, natura bolii de bază (dar nu şi de durata
tratamentului). Au fost raportate decese. Localizări posibile de hemoragie includ tractul gastrointestinal,
localizare cerebrală, tractul urogenital, uter, localizare hepatică, vezica biliară şi localizare oculară. Dacă
hemoragia apare la un pacient cu un timp de tromboplastină în interval terapeutic, trebuie clarificat
diagnosticul afecţiunii.
Tabelul 2 Rezumat sub formă de tabel al reacţiilor adverse la medicament
Tulburări ale sistemului imunitar
Rare: Hipersensibilitate (de exemplu urticarie, erupţii cutanate, dermatită şi
febră)
Tulburări vasculare
Frecvente: Hemoragie
Foarte rare: Vasculită
Tulburări gastrointestinale
Rare Scăderea apetitului alimentar, greaţă, vărsături
Tulburări hepatobiliare
Foarte rare: Leziuni hepatice
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Rare: Alopecie
Foarte rare: Necroză cutanată* (hemoragică)
*De obicei, asociată cu deficienţă congenitală a proteinei C sau cofactorul ei, proteina S.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru
permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul
sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
8
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a
Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
Manifestarile clinice ale supradozajului sunt puțin probabile la doze unice mari, dar mult mai probabile ca
urmare a utilizării prelungite de doze zilnice mai mari decât cele necesare terapeutic. Se recomandă sesizarea
spitalului pentru orice doză de Trombostop luată peste doza terapeutică.
Semne şi simptome
Debutul şi severitatea simptomelor depind de sensibilitatea individuală la anticoagulante orale, severitatea
supradozajului şi durata administrării.
Hemoragia este caracteristica principală a unei supradoze și poate să apară în 1-5 zile de la ingestie. Pot
apare epistaxis, hematemeză, hemoptizie, hemoragie gastrointestinală, sângerări vaginale, hematurie (cu
colică renală), hemoragii cutanate, sângerări gingivale, hematoame și sângerări în articulații sau menoragie.
Alte simptome includ tahicardie, hipotensiune, tulburări circulatorii periferice datorate pierderii de sânge,
greață, vărsături, diaree și dureri abdominale.
Testele de laborator relevă valori foarte mici ale valorii Quick (sau valori crescute ale TP/INR), prelungirea
marcată a timpului de recalcifiere sau a timpului de tromboplastină şi perturbarea gama-carboxilării
factorilor II, VII, IX, X.
Tratament
Necesitatea sau oportunitatea tratamentului prin lavaj gastric suplimentar administrării de cărbune activat şi
administrarea de colestiramină este controversată. Beneficiile acestor tratamente trebuie evaluate împreună
cu riscul de hemoragie pentru fiecare pacient.
Măsuri de urgenţă şi de susţinere
În situaţii de urgenţă provocate de hemoragie severă, factorii de coagulare pot fi aduşi la normal prin
administrarea de sânge integral proaspăt sau plasmă proaspătă îngheţată, concentrat complex de protrombină
sau factor recombinat VIIa împreună cu vitamina K
1.
Antidot
Vitamina K1 (fitomenadiona) poate antagoniza efectul inhibitor al Trombostop asupra gama-carboxilării
hepatice a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K în 3-5 ore.
În cazul apariţiei hemoragiei nesemnificative din punct de vedere clinic (INR 10), fără hemoragie semnificativă, întrerupeţi tratamentul cu
Trombostop şi administraţi oral 1-5 mg de vitamina K1.
Dozele de vitamina K1 în mai mari de 5 mg pot provoca rezistență la terapia cu anticoagulante pentru mai
multe zile. Dacă este necesar un anticoagulant, heparina poate fi utilizată temporar, cu toate că terapia
anticoagulantă orală trebuie reluată în același timp și tratamentul cu heparina trebuie retras după ce intervalul
terapeutic a fost atins. În cazul hemoragiei care pune viața în pericol, administrarea de transfuzii intravenoase
de plasmă proaspătă congelată sau sânge integral, concentrat de complex sau factor VIIa recombinant
suplimentat cu vitamina K1 poate desființa efectele Trombostop.
Tratamentul cu Trombostop trebuie reluat când INR se situează în intervalul ţintă în cazul hemoragiei
moderate până la severe.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
9
Grupa farmacoterapeutică: anticoagulante, antitrombotice, antagonişti ai vitaminei K.
Cod ATC: B01A A07.
Acenocumarolul, substanţa activă din Trombostop, este un derivat cumarinic şi acţionează ca şi antagonist al
vitaminei K. Antagoniştii vitaminei K realizează efectul lor anticoagulant prin inhibarea reductazei epoxid-
vitamina K, cu scăderea ulterioară a gama-carboxilării unor molecule de acid glutamic situate în porţiunea
terminală a factorilor de coagulare II (protrombină), VII, IX, X şi a proteinei C sau a cofactorului ei, proteina
S. Gama-carboxilarea are o influenţă semnificativă asupra interacţiunii factorilor de coagulare cu ionii de
calciu. Fără această reacţie nu se poate iniţia coagularea sanguină.
În funcţie de mărimea dozei iniţiale, acenocumarolul determină alungirea TP/INR cu aproximativ 36-72 ore.
La întreruperea medicaţiei, TP/INR revine, de obicei, la normal în câteva zile.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Absorbţie
Acenocumarolul, un amestec reacemic de enantiomeri R(+) şi S(-), se absoarbe rapid, biodisponibilitatea
după administrarea orală fiind de cel puţin 60%. Concentraţia plasmatică maximă, de 0,3±0,05 μg/ml, este
atinsă în 1-3 ore după administrarea unei doze unice de 10 mg. Concentraţia plasmatică maximă şi aria de
sub curba concentraţiei în funcţie de timp (ASC) sunt proporţionale cu doza în intervalul de 8-16 mg.
Deoarece concentraţia plasmatică variază individual foarte mult, nu se poate stabili o corelaţie între
concentraţia plasmatică a acenocumarolului şi nivelul aparent al protrombinei.
Distribuţie
Cea mai mare parte din acenocumarolul administrat este distribuit în plasmă, 98,7% fiind legat de proteinele
plasmatice (în special, albumina). Volumul aparent de distribuţie este de 0,16-0,18 l/kg pentru enantiomerul
R(+) şi de 0,22-0,34 l/kg pentru enantiomerul S(-).
Acenocumarolul se excretă în laptele matern în cantităţi foarte mici practic nedetectabile prin metode
analitice curente. De asemenea, el traversează bariera feto-placentară (vezi şi pct. 4.6).
Metabolizare
Acenocumarolul se metabolizează în cea mai mare parte. 6- şi 7- hidroxilarea ambilor enantiomeri ai
acenocumarolului sunt principalii metaboliţi şi citocromul P450 2C9 este principalul catalizator în formarea
acestor patru metaboliţi. Alte enzime implicate în metabolismul (R)-acenocumarol sunt CYP1A2 şi
CYP2C19. Reducerea grupării ceto duce la formarea a doi metaboliţi carbinolici. Prin reducerea grupării
nitro se formează un metabolit amino. Toţi aceşti produşi de metabolizare a acenocumarolului par a fi
inactivi la om dar sunt toţi activi într-un model animal. Variabilitatea genetică asociată CYP2C9 realizează
14% din variabilitatea interindividuală a răspunsului farmacodinamic al acenocumarolului.
Eliminare
Acenocumarolul este eliminat din plasmă cu un timp de înjumătăţire plasmatică de 8-11 ore. Clearance-ul
aparent plasmatic după administrarea orală este 3,65 l/oră. Clearance-ul total plasmatic al enantiomerului R
(+) al acenocumarolului, care are o activitate anticoagulantă mai mare, este mai mic decât cel al
enantiomerului S(-).
Mai puţin de 0,2 % din doză se excretă nemodificată prin urină. Excreţia de metaboliţi şi acenocumarol
reprezintă 60% din doza eliminată urinar şi 29% din doza eliminată prin fecale.
Grupe speciale de pacienţi
Caracteristici la pacienţii vârstnici
Concentraţiile plasmatice de acenocumarol au fost mai mari la pacienţii peste 70 ani faţă de pacienţii tineri,
deşi dozele administrate au fost aceleaşi.
Insuficienţă renală
Nu sunt disponibile informaţii farmacocinetice privind administrarea acenocoumarol la pacienţii cu
insuficienţă renală. În funcţie de eliminarea acenocumarolului pe cale renală, nu poate fi exclusă posibilitatea
10
acumulării metaboliţilor la pacienţi cu funcţie renală afectată. Prin urmare, utilizarea acenocumarolului este
contraindicată la pacienţi cu insuficienţă renală severă şi trebuie avută grijă la pacienţi cu insuficienţă renală
uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.2, 4.3 şi 4.4).
Insuficienţă hepatică
Nu sunt disponibile informaţii farmacocinetice privind administrarea acenocumarol la pacienţii cu
insuficienţă hepatică. În funcţie de metabolizarea acenocumarolului şi posibilelor activităţi enzimatice
reduse, CYP2C9, CYP1A2 şi CYP3A4, eliminarea poate fi redusă. Prin urmare, utilizarea acenocumarolului
este contraindicată la pacienţi cu insuficienţă hepatică severă şi trebuie avută grijă la pacienţi cu insuficienţă
hepatică uşoară până la moderată (vezi şi pct. 4.2, 4.3 şi 4.4).
Etnia
Sistemele enzimatice CYP2C9 sunt exprimate polimorfic, iar frecvenţa acestora diferă de la o etnie la alta.
La caucazieni, frecvenţa CYP2C9*2 şi CYP2C9*3 este de 12%, respectiv 8%. Pacienţii cu una sau mai
multe dintre aceste alele CYP2C9 prezintă o eliminare mai redusă a S-acenocumarolului. La pacienţii de
origine africană, CYP2C9*2 şi CYP2C9*3 apar cu frecvenţe mai mici de 1-4%, respectiv 0,5-2,3%,
comparativ cu caucazienii. Populaţia japoneză prezintă frecvenţe mai mici ale alelelor de 0,1%, respectiv 1-
6%, pentru CYP2C9*2 şi CYP2C9*3.
Doza de întreţinere de acenocumarol diferă în funcţie de genotip.
Informaţii detaliate privind doza medie şi mediană de întreţinere bazată pe genotipul CYP2C9 sunt
prezentate în tabelul de mai jos:
Tabelul 11-1Genotip CYP2C9 şi doza de întreţinere a acenocumarolului
Genotip N Doza medie
(mg/săptămână) DS Doza mediană
(mg/săptămână) Interval
CYP2C9*1 169 17,1 8,7 15,8 2,3- 61
CYP2C9*2 90 14,4 6,3 13,5 3,5- 37,5
CYP2C9*3 48 11,0 5,1 10,5 2,3- 22
5.3 Date preclinice de siguranţă
Toxicitate
După o singură doză (acută) administrată oral şi/sau intravenos, acenocumarolul a prezentat un mic grad de
toxicitate la şoarece, şobolan şi iepure. La câine a apărut toxicitate orală acută ridicată.
În studiile cu doze repetate, ficatul pare a fi principalul organ ţintă în ceea ce priveşte toxicitatea derivaţilor
cumarinici, inclusiv acenocumarolul. Administrarea acestor substanţe în doze excesive farmacologic poate
determina hemoragii.
Toxicitatea asupra funcţiei de reproducere, teratogenitate
Nu s-au efectuat experimente privind toxicitatea asupra funcţiei de reproducere la animale cu acenocumarol.
Cu toate acestea, interferenţele placentare şi transplacentare cu factorii de coagulare dependenţi de vitamina
K pot determina anormalităţi embrionice şi fetale şi hemoragii la nou născuţi atât la animale cât şi la oameni
(vezi şi pct. 4.6).
Mutagenitate
Din investigaţiile in vitro asupra bacteriilor şi sistemelor celulare de mamifere, incluzând determinarea
reparării ADN-ului asupra hepatocitelor de şobolan, se poate concluziona că acenocumarolul şi/sau
metaboliţii săi nu manifestă niciun efect mutagenic. Un studiu in vitro asupra limfocitelor umane a
demonstrat o activitate mutagenă moderată la o concentraţie de acenocumarol de 500 până la 1000 de ori mai
mari decât concentraţiile determinate în plasma umană după tratament cu acenocumarol.
11
Carcinogenitate
Nu s-au efectuat studii la animale de expunere pe toată perioada vieţii la acenocumarol.
Cumarina a indus o creştere a incidenţei tumorilor pulmonare şi hepatice benigne la şoareci şi a tumorilor
renale benigne la şobolan. Tumorile hepatice la şobolani şi tumorile pulmonare la şoareci sunt considerate a
fi asociate cu căi metabolice specifice speciei la aceste specii. Hepatotoxicitatea cumarinei şi a derivaţilor săi
la şobolan este implicit asociată cu inducţia enzimatică şi calea de metabolizare a cumarinei şi/sau a
metaboliţilor săi specifice la această specie de rozătoare. Tumorile renale observate la şoareci masculi sunt
considerate un efect specific speciei.
6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE
6.1 Lista excipienţilor
Stearat de magneziu,
Lactoză monohidrat (),
Lactoză anhidră (β),
Celuloză microcristalină tip PH 102,
Dioxid de siliciu coloidal.
6.2 Incompatibilităţi
Nu este cazul.
6.3 Perioada de valabilitate
3 ani
6.4 Precauţii speciale pentru păstrare
A se păstra la temperaturi sub 25
oC, în ambalajul original.
6.5 Natura şi conţinutul ambalajului
Cutie cu 3 blistere din PVC/Al a câte 10 comprimate.
6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor <şi alte instrucţiuni de manipulare>
Fără cerinţe speciale la eliminare.
7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
S.C. Terapia S.A.
Str. Fabricii nr. 124, Cluj - Napoca, România
8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ
5791/2005/01
9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI
Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Octombrie 2005.
12
10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI
Octombrie 2015
Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro .
